兒科病歷的書寫規(guī)范培訓(xùn)

兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

病歷書寫基本規(guī)范兒科病歷書寫詳解

病歷書寫基本規(guī)范前言病歷的定義病歷書寫的概念病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、全面、規(guī)范病歷書寫使用正確的墨水原則上使用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標準規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語病案書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)使用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。關(guān)于病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不能打?。堎|(zhì)）絕對不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字進修醫(yī)務(wù)人員由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷住院病歷內(nèi)容住院病歷包括內(nèi)容：住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄：是由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄病程記錄病程記錄是繼住院記錄之后，對患者病情變化和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，記錄內(nèi)容要真實、記錄時間要及時。包括患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療措施及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其家屬告知義務(wù)行為的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄和一般病程記錄。首次病程記錄首次病程記錄是患者入院8小時內(nèi)，由主管醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括：主要自然項目、入院初步診斷、病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃。首次病程記錄入院初步診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。待查病歷應(yīng)寫出臨床首先考慮的疾病診斷（至少兩個診斷）。首次病程記錄本病例特點：概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)，以及對主要疾病有影響的伴隨疾病、合并癥的特點及表現(xiàn)。首次病程記錄診斷依據(jù)：能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、典型癥狀、主要體征、輔助檢查。（應(yīng)語言簡練，重點突出，特點鮮明，能夠?qū)С鲋饕\斷。不可照抄現(xiàn)病史）首次病程記錄鑒別診斷：應(yīng)寫出需鑒別的疾病，要有鑒別意義，不能只列舉需鑒別疾病的特點，應(yīng)結(jié)合本病例的發(fā)病特點給與排除和確診。鑒別診斷應(yīng)針對第一診斷進行。日常病程記錄對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，如由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫須有經(jīng)治醫(yī)師簽字病危患者：每天至少1次病程記錄；病重患者：至少2天一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者：至少3天一次病程記錄日常病程記錄內(nèi)容包括：患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄間隔時間視病情而定應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄會診記錄患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄疑難病例討論疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘搶救應(yīng)與病人情況相符，患者生命體征平穩(wěn)24小時以上才能算搶救成功，因此24小時之內(nèi)只能算一次搶救出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等出院記錄常見缺陷住院情況完全拷貝現(xiàn)病史及查體住院治療過程書寫過于簡單對出院后指導(dǎo)、復(fù)診時間、注意事項不明確出院帶藥描述不清死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘死亡討論死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等各種知情同意書、授權(quán)書知情同意書：是由患者/家屬在對所要進行的有創(chuàng)操作或手術(shù)的相關(guān)情況及所產(chǎn)生的不良反應(yīng)有所了解后，填寫的具有法律效益的文書。（以上內(nèi)容有經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬詳細交待后雙方簽字生效）患者本人無行為能力或限制行為能力，或因疾病需對患者進行保護性醫(yī)療時，可由患者授權(quán)委托代理人，并親自簽署授權(quán)委托書（患者呈昏迷狀態(tài)時由直系親屬或法定監(jiān)護人簽署）各種知情同意書、授權(quán)書中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2010年7月1日起實施）第三章第五十五條：

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

知情同意書簽署問題凡屬有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書（包括手術(shù)、麻醉、輸血、各種有創(chuàng)操作）特殊檢查、特殊用藥應(yīng)簽署知情同意書。病危（重）通知書實施情況應(yīng)與知情書相符。輔助檢查輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

兒科病歷書寫詳解兒科入院病歷格式

入院病歷姓名：出生地：性別：入院日期：年齡：記錄日期：民族：病史陳述者：家長姓名：聯(lián)系方式：主訴：（簡、與診斷對應(yīng)、精確）現(xiàn)病史：（時間順序、主次、層次、邏輯性、與主訴一致）既往史：（不需要寫系統(tǒng)回顧）個人史：（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）家族史：兒科入院病歷格式體格檢查（按照順序?qū)懀㏕PRBPWT

一般狀況：

皮膚、粘膜：

淋巴結(jié)：

頭部及其器官：

頸部：

胸部：肺臟：視診：觸診：叩診：聽診：心臟：兒科入院病歷格式

腹部：視診：觸診：叩診：聽診：

脊柱及四肢：會陰肛門及外生殖器：

神經(jīng)反射：輔助檢查病歷摘要（簡明扼要的綜述）初步診斷：/簽名兒科入院病歷格式1.患者就診最主要原因，可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，包括癥狀（體征）及持續(xù)時間。2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，高度概括，一般不超過20個字。3.主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間，一般不超過3個。4.誘因、演變、伴隨癥狀、治療等寫入現(xiàn)病史。主訴書寫的注意事項5.一般用癥狀性名詞，原則上不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。6.時間描述準確，不能用數(shù)天等模糊概念，起病急、短應(yīng)以分鐘、小時計算。7.主訴要能導(dǎo)出第一診斷。主訴書寫的注意事項不需要寫婚育史及月經(jīng)史

體格檢查

（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。

體格檢查

（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹隆），顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度，有無分泌物或假膜）。

體格檢查

（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置（包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準，右界以胸骨右緣為準，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽診。（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。（7）四肢：有無畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時需做運動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。全面，不能遺漏；必要時檢查肛門、外生殖器；不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體征的描述。如“胸骨后進食時疼痛明顯”準確，不能模棱兩可。如”心濁音界擴大不明顯”,“肝脾觸診不滿意”等與主訴現(xiàn)病史及與鑒別診斷相關(guān)的項目要重點描述。體格檢查書寫的注意事項實驗室檢查結(jié)果

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（檢查為門、急診檢查），應(yīng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄?。摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷。書寫初步診斷時應(yīng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。如診斷疾病為“××待查”，應(yīng)在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗?。診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中文對照。醫(yī)師簽名要工整、清晰。入院初步診斷診斷書寫注意事項病名要規(guī)范，書寫要標準第一診斷至關(guān)重要不能遺漏其他診斷疾病診斷順序是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的在后

一.沒有“入院病歷”四個字，基本項目不全或不符合要求。

如記錄時間入院時間等二.主訴繁瑣、不準確。

劇烈頭痛、嘔吐1天。兒科病歷書寫的常見錯誤三.現(xiàn)病史與主訴時間不一致

主訴：頭痛、嘔吐1天。