第3節(jié) 小兒腹瀉的護(hù)理

第九章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第三節(jié)小兒腹瀉病例導(dǎo)入1、患兒男，1歲，因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉入院。查體：大便為黃色蛋花樣湯便，每日10次，量多，無腥味，前囪、眼窩稍凹陷。診斷為小兒腹瀉，屬于哪度脫水？如果血鈉值為145mmol/L，屬哪種性質(zhì)脫水？2、患兒女，6個(gè)月，因腹瀉2天入院。入院查體：精神萎靡、前囪極度凹陷，皮膚彈性極差、無尿。該患兒診斷是什么？首先的補(bǔ)液治療應(yīng)用哪種液體？如何輸入？教學(xué)目標(biāo)及要求教學(xué)目標(biāo)：1）熟悉病因及病機(jī)。2）掌握臨床表現(xiàn)及護(hù)理。3）熟悉輔助檢查及治療原則和措施。教學(xué)重點(diǎn)：1）腹瀉的病因。2）腹瀉的臨床表現(xiàn)、尤其是重型腹瀉。3）液體療法。教學(xué)難點(diǎn)：1）不同病因所致腹瀉的不同機(jī)理。2）脫水程度、性質(zhì)、酸堿失衡的臨床判斷。3）液體療法的“三定”。概述定義是由多種因素引起的以腹瀉為主要病態(tài)的綜合征。發(fā)病率高1、發(fā)病年齡多在2歲以下，1歲以內(nèi)者約占半數(shù)。近30年來本病發(fā)病率和病死率已明顯降低，但仍是小兒的常見病和死亡原因。許多發(fā)展中國(guó)家腹瀉是小兒死亡.第一原因。2、我國(guó)<5歲發(fā)病率為201.03%，死亡率為0.51%，占兒科病房住院病人的12-14%3、農(nóng)村>城市4、小兒“四大”重點(diǎn)防治疾病之一?！九R床表現(xiàn)】臨床分型按病程分：急性腹瀉（病程＜2周，50%-60%由病毒和細(xì)菌所引起）遷延性腹瀉（病程2周～2個(gè)月）慢性腹瀉（病程＞2個(gè)月）按病情嚴(yán)重程度分：輕型：（只有消化道癥狀）重型：（除有嚴(yán)重的消化道癥狀外，有不同程度的水電解質(zhì)紊亂、酸中毒和全身中毒癥狀）蛋花樣便臀紅

按病因分感染性非感染性霍亂癥狀性腹瀉腸炎（丙類傳染?。┝〖策^敏性腹瀉食餌性（飲食性）腹瀉其它腹瀉（一）易感因素

1、消化系統(tǒng)特點(diǎn)：發(fā)育不成熟，酶量、活性低

生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重

2、機(jī)體防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、腸道菌群未建立

3、人工喂養(yǎng)：體液因子被破壞極易污染（二）感染因素

病毒(輪狀病毒）

細(xì)菌（大腸桿菌）

真菌、寄生蟲【病因】【感染性病因】腸道內(nèi)感染：病毒：輪狀病毒，其它病毒。致腹瀉大腸桿菌

5大組細(xì)菌：彎曲菌：空腸彎曲菌耶爾森菌：小腸結(jié)腸炎耶爾森菌其他菌和真菌(少見）寄生蟲:梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲(少見）腸道外感染：發(fā)熱、毒素、中耳炎、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染等腸道內(nèi)感染是重型腹瀉的病因，腸道外感染是輕型腹瀉的病因?！痉歉腥静∫颉渴仇D性腹瀉人工喂養(yǎng)、時(shí)間不當(dāng)、過量、食物變更癥狀性腹瀉腸道外感染過敏性腹瀉對(duì)牛奶、大豆過敏其他原發(fā)/繼發(fā)雙糖酶缺乏氣候變化：受涼/過熱非感染因素是輕型腹瀉的病因，包括：（三）非感染因素【發(fā)病機(jī)制】非感染性：飲食性腹瀉腸毒素性腸炎侵襲性腸炎病毒：輪狀病毒性腸炎非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制飲食不當(dāng)消化物積滯于小腸上部腸道下部細(xì)菌上移食物分解短鏈有機(jī)酸腸內(nèi)滲透壓腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂毒性產(chǎn)物刺激腸壁消化吸收障礙全身中毒【發(fā)病機(jī)制】腸毒素性腸炎的發(fā)病機(jī)制小腸液總量、分泌性腹瀉腸道上部繁殖飲食性腹瀉分解食物小腸上皮細(xì)胞膜受體小腸上皮細(xì)胞膜受體不耐熱腸毒素耐熱腸毒素激活鳥苷酸環(huán)化酶

GTPcGMP

腸上皮細(xì)胞對(duì)Na+H2O再吸收,Cl-分泌

激活腺苷酸環(huán)化酶

ATPcAMP抑制腸絨毛對(duì)Na+Cl-H2O吸收,促腺Cl-分泌產(chǎn)毒性大腸桿菌致病性

其他型大腸桿菌粘附性產(chǎn)毒志賀氏菌屬

沙門氏菌屬炎癥反應(yīng)

侵襲性大腸桿菌侵入腸粘膜組織

空腸彎曲菌上皮細(xì)胞

耶爾森菌

金黃色葡萄球菌

臨床癥狀

發(fā)熱 菌痢樣大便

嘔吐、腹瀉里急后重

腹痛膿血便

水樣便侵襲性腸炎的發(fā)病機(jī)制炎癥水腫炎細(xì)胞浸潤(rùn)潰瘍出血輪狀病毒性腸炎的發(fā)病機(jī)制

輪狀病毒水樣便微絨毛腫張變短細(xì)胞脫落十二指腸、空腸病毒復(fù)制小腸絨毛柱狀上皮空泡、變性、壞死水、電解質(zhì)回吸收↓雙糖酶分泌↓糖類積滯于腸腔分解成短鏈有機(jī)酸腸液滲透壓水、電解質(zhì)的喪失【發(fā)病機(jī)制】急性腹瀉臨床表現(xiàn)（1）輕型

多為飲食、腸道外感染所致

1)主要是胃腸道癥狀食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；大便次數(shù)增多，每日可達(dá)10余次,但量不多，稀、黃色或黃綠色，有酸味。

2）無全身中毒癥狀。無發(fā)熱、全身酸痛等

3)無明顯的明顯的水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

【急性腹瀉表現(xiàn)】（2）重型

多由腸道內(nèi)感染所致

1）胃腸道癥狀重食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體。腹瀉頻繁，每日10次至數(shù)十次，每次量多，呈蛋花湯樣或水樣，可有少量粘液。

【急性腹瀉表現(xiàn)】（2）重型

多由腸道內(nèi)感染所致2）全身中毒癥狀重常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)朦隴，甚至昏迷。

3）有不同程度的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣和低鎂血癥重型腹瀉水電解質(zhì)、酸中毒①脫水:定義

是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少.脫水要判斷：脫水程度：患病后累積的體液丟失量（患病前與來診時(shí)體重的差值）脫水性質(zhì)：失水與失鈉的比例不同程度脫水的區(qū)別表不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)

②代謝性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓原因：

a、腹瀉、丟失堿性的腸液。b、進(jìn)食少、吸收不良、攝入↓酮體↑(酸性的）c、血容量↓組織灌注↓乳酸↑（酸性的）d、腎血流量↓尿量↓(排酸少）酸性產(chǎn)物↑

表現(xiàn)：

分度：根據(jù)CO2-CP來分輕度18～13mmol/L中度13～9mmol/L重度＜9mmol/L癥狀:

輕度：不明顯，僅R↑、血?dú)夥治稣?/p>

中度：R↑、P↑、厭食、乏力、惡心、嘔吐、神萎、煩躁、

嗜睡、昏睡、昏迷；呼吸深大，有爛蘋果味；

口唇呈櫻桃紅重度：(pH＜7.20)P↓、發(fā)紺、周圍血管阻力↓心肌收縮力↓心輸出量↓Bp↓心力衰竭②代謝性酸中毒不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)③低鉀血癥血清鉀＜3.5mmo1/L（正常3.5~5.5mmol/L）1、病因：1）吐瀉丟失大量消化液2）進(jìn)食少、攝入不足3）有尿便要排鉀。因腎是保鈉排鉀。③低鉀血癥2、低鉀血癥不是在病人到院治療的開始就有表現(xiàn)，為什么？1）脫水后，血液濃縮，血清鉀不低。2）酸中毒后，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)。3）腹瀉后血量減少，腎血流量減少，尿鉀排出減少。③低鉀血癥3、低鉀血癥在什么時(shí)候最明顯？為什么？

是在補(bǔ)液排尿后低鉀臨床癥狀表現(xiàn)最明顯。因?yàn)椋?）補(bǔ)液后，血容量得到補(bǔ)充，血液稀釋。

2）用混合液補(bǔ)液，常補(bǔ)有堿，酸中毒得到糾正，Na+-k+

泵功能恢復(fù)，細(xì)胞外鉀重會(huì)回到細(xì)胞內(nèi)。

3）血容量增多，腎血流量增多，尿鉀排出增多。______所以：1、病人會(huì)在輸液中訴乏力、腹脹。2、要見尿補(bǔ)鉀。神經(jīng)肌肉興奮性

：神萎.乏力.弛緩性癱瘓腸麻痹（腹脹）.呼吸肌麻痹腱反射等生理反射減弱或消失。心肌興奮性：心率增快、心律失常(房早,室早,室顫房阻---EKG(心電圖）變化)4、低鉀血癥表現(xiàn)（血鉀<3.0mmol/L時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀)：③低鉀血癥神經(jīng)肌肉興奮性，但心肌的興奮性。輕型腹瀉與重型腹瀉的比較④低鈣和低鎂血癥進(jìn)食少、丟失多一般不重多見：久瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病兒多見。出現(xiàn)于：脫水、酸中毒糾正后臨床表現(xiàn)：抽搐極少數(shù)有缺鎂脫水程度：輕度、中度、重度代謝性酸中毒：呼吸、唇色改變等

低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂性質(zhì)：等滲、低滲、高滲

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低致嚴(yán)重腹脹大便檢查

判斷病因、明確病原。注意：1.有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞。2.有無膿細(xì)胞及細(xì)菌血液生化檢查了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)輔助檢查2、幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn)①好發(fā)季節(jié)，好發(fā)年齡②潛伏期，起病情況③癥狀及伴隨癥狀④大便狀況⑤病程輻射床1）輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）①好發(fā)于秋冬季，年齡6～24個(gè)月②潛伏期1～3天，起病急。③伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀

④大便10次/日～數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭。

⑤病程：自限性3～8天2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎①5～8月份為多②潛伏期1～2天③可有水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀④大便呈蛋花樣、水樣，鏡檢無WBC

⑤病程：一般為5～10天3）空腸彎曲菌腸炎①多發(fā)于夏季,6月～2歲嬰幼兒②潛伏期2～11天，起病急、似菌痢③可有發(fā)熱，全身不適，易誤診為腸套疊④大便10次/日,水樣,粘凍樣,膿血便⑤發(fā)熱多在數(shù)日內(nèi)消失、腹瀉持續(xù)1～10天，

重癥可有并發(fā)癥：敗血癥、肺炎、腦膜炎①全年均有，6～9月份多，＜2歲（新生兒/嬰兒）②潛伏期8～48小時(shí)，起病急③主要為發(fā)熱、腹瀉輕重不等。年齡小病情更重，重癥可有敗血癥、休克、DIC④大便多樣變，黃綠色、深綠色、粘液、膿血便，鏡檢WBC、RBC

⑤癥狀3～5天后消退，部分可持續(xù)2周4）鼠傷寒沙門菌小腸炎5）金黃色葡萄球菌腸炎①原發(fā)性者少見，有長(zhǎng)期用廣譜抗生素史②主要癥狀為腹瀉，停藥后可恢復(fù)③可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀④大便腥臭味、暗綠似海水樣、粘液多

⑤鏡檢膿細(xì)胞、G+球菌、培養(yǎng)①多伴其它感染、有長(zhǎng)期用廣譜抗生素史②常為白色念珠菌所致----鵝口瘡③大便次數(shù)增多、稀黃、泡沫較多、粘液、

偶呈豆腐渣樣細(xì)塊（菌落）

④大便鏡檢:真菌孢子和假菌絲、真菌培養(yǎng)6）真菌性腸炎（3）定速：怎么用？1）補(bǔ)累積損失量（總量的一半）

8～12小時(shí)內(nèi)完成，滴速約8-10ml/kg.h.2）補(bǔ)繼損量和生理需要量（余下的半量）

16-18小時(shí)內(nèi)均勻滴入，滴速約5ml/kg.h。3）有循環(huán)不良的中、重度脫水，必要時(shí)應(yīng)先擴(kuò)容

量：20ml/kg（總量<300ml）性：2:1液速：30-60分鐘輸完應(yīng)注意：先擴(kuò)容的患兒，補(bǔ)累積量時(shí)應(yīng)扣除已擴(kuò)容的量。（４）糾正酸中毒無條件測(cè)血?dú)?

用5%NaHCO35ml/kg可提高CO2CP5mmol/L

有CO2CP按下列公式計(jì)算：

用5%NaHCO3的量（ml)=（18-CO2CP）×體重×1用量（ml）=（-BE）×0.5×體重(kg)先給予計(jì)算量的1/2（５）鉀的補(bǔ)充補(bǔ)鉀的原則：不宜過早（見尿補(bǔ)鉀,入院前6小時(shí)有尿）不宜過濃（濃度≤0.3%,即：每100ml液體中最多加10%KCl3ml）不宜過快（一日總量≥6～8小時(shí)）不宜過久（能進(jìn)食半量正常飲食，一般補(bǔ)2-3天。）

絕對(duì)不能靜脈推注!!

一般:200~300mg/kg/日嚴(yán)重:300~450mg/kg/日（６）鈣和鎂的補(bǔ)充對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病小兒宜早期補(bǔ)鈣1、補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣5～10ml＋等量GS靜滴2、補(bǔ)鎂：鈣劑無效時(shí)：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次深部肌注q6h【護(hù)理】一）護(hù)理診斷/問題1、腹瀉2、體液不足3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、潛在合并癥休克、電解質(zhì)紊亂。二）護(hù)理措施1）腹瀉的護(hù)理

（1）設(shè)法袪除病因

（2）嚴(yán)密觀察觀察大便情況。

（3）注意消毒隔離處理，以防交叉感染。

（4）按醫(yī)囑給予思密達(dá)等藥二）護(hù)理措施2）體液不足的護(hù)理

（1）防止繼續(xù)丟失。

（2）按醫(yī)囑補(bǔ)充液體。二）護(hù)理措施3）營(yíng)養(yǎng)不足的護(hù)理

（1）調(diào)整飲食

繼續(xù)飲食嚴(yán)重嘔吐暫禁4~6h

嚴(yán)重輪狀病毒感染致腹脹、腹瀉加重者，暫停母乳改為豆制品+葡萄糖）

（2）腹瀉停后給豐富營(yíng)養(yǎng)。二）護(hù)理措施4）皮膚受損的護(hù)理

按臀紅護(hù)理5）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

（1)按醫(yī)囑給予補(bǔ)充。

（2)注意觀察療效。例題（課堂反饋）例題1：引起小兒秋季腹瀉常見的病原體是（單選）A.空腸彎曲菌B.大腸桿菌C.?？刹《綝.輪狀病毒E.柯薩奇病毒參考答案：D例題2：引起夏季小兒腹瀉的病原體主要是（單選）A.致病性大腸桿菌B.金黃色葡萄球菌C.輪狀病毒D.變形桿菌E.柯薩奇病毒參考答案：A例題3：1歲患兒，因腹瀉重度脫水入院，經(jīng)補(bǔ)液脫水基本糾正，但患兒精神萎靡、四肢無力、心音低鈍、腹脹、腱反射減弱，應(yīng)考慮為：（單選）A.低血糖B.低鈣血癥C.低鎂血癥D.低鉀血癥E.酸中毒參考答案：D例題4：患兒8個(gè)月，佝僂病，中度等滲性脫水入院，經(jīng)輸液治療后脫水糾正，出現(xiàn)面肌抽動(dòng)，首先考慮：（單選）A.低血糖癥B.低鈣血癥C.低鉀血癥D.低鎂血癥E.低鈉血癥參考答案：B例題（課堂反饋）例題5：患兒8個(gè)月，嘔吐、腹瀉3天，大便15次/日，皮膚彈性極差，無尿。血清鈉140mmol/L，患兒脫水的程度和性質(zhì)是（單選）A.輕度高滲性脫水B.重度低滲性脫水C.輕度等滲性脫水D.重度等滲性脫水E