多房棘球蚴病

多房棘球蚴病大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱echinococcosismultilocularis別名AE；alveolarechinococcosis；alveolarhydatiddisease；multilocularhydatidesis；多房性包蟲?。慌萸蝌什?；泡型包蟲病；泡狀棘球蚴病類別感染內(nèi)科/寄生蟲病/蠕蟲病/棘球蚴病ICD號(hào)B67.7概述多房棘球蚴病(echinococcosismultilocularis)是多房棘球絳蟲的幼蟲泡型棘球蚴(泡球蚴)寄生人體所致的疾病，又稱泡球蚴病(alveolarechinococcosis，Ae)、多房性包蟲病(multilocularhydatidosis)。從生物學(xué)、流行病學(xué)、病理學(xué)和臨床表現(xiàn)等方面，泡型與囊型包蟲病均有顯著不同。流行病學(xué)地理分布遍及北美、歐、亞三大洲的北半球高緯度的寒冷地區(qū)或凍土地帶，包括北美阿拉斯加，日本北海道，俄羅斯西伯利亞，歐洲的德國(guó)、法國(guó)、瑞士、奧地利、土耳其、希臘、保加利亞、波蘭等，以及中東的伊拉克、伊朗等地中海沿岸各國(guó)。國(guó)內(nèi)分布：西北的新疆、甘肅、寧夏、青海以及西南的四川甘孜藏族自治州與西藏等。其中四川石渠縣、寧夏西吉縣與甘肅彰縣為本病高發(fā)流行區(qū)。

1.傳染源視各流行區(qū)的終宿主而異。流行病學(xué)在北美阿拉斯加、俄羅斯西伯利亞以及我國(guó)寧夏，以紅狐為主；四川甘孜州主要是野狗，其感染率高達(dá)24.4%。

2.傳播途徑分為直接與間接兩種感染方式：

(1)直接感染：通過(guò)接觸狐或野狗，或剝狐的皮毛，攝入蟲卵而感染。狩獵人員易受感染。

(2)間接感染：蟲卵污染土壤、植物、蔬菜、水源等，人通過(guò)以上媒介，誤食后感染。多房棘球絳蟲卵在外界環(huán)境中抵抗力很強(qiáng)，不易被殺死。狐、野狗、狼、貓等則因捕食鼠類而感染。流行病學(xué)在自然界存在狐或野狗鼠間野生生活循環(huán)，故本病也是一種自然疫源性人獸共患的疾病。

3.人群易感性男女比率不一，一般男多于女，但也有女多于男(甘肅彰縣)。發(fā)病時(shí)患者平均年齡不一。國(guó)外以老年者為多。四川甘孜州為40歲左右職業(yè)以農(nóng)牧民為多。少數(shù)民族如藏族、彝族等較漢族患者為多。病因

1.形態(tài)多房棘球絳蟲較細(xì)粒棘球絳蟲略小。成蟲長(zhǎng)1.3～3.0mm，寬0.28～0.51mm。節(jié)片有四五個(gè)。頭節(jié)有吸盤四個(gè)。頂突上有兩圈小鉤，共13～34個(gè)，大小不一。卵巢分2葉，位于節(jié)片后半中部。子宮彎曲，末端膨大為袋狀，或球形，不分側(cè)支，與細(xì)粒棘球絳蟲妊娠節(jié)片內(nèi)子宮有12～15分支不同，孕節(jié)子宮無(wú)側(cè)囊，內(nèi)含蟲卵，平均為300個(gè)。成熟節(jié)片中睪丸數(shù)26～36個(gè)，較細(xì)粒棘球絳蟲的睪丸數(shù)(45～65個(gè))少。生殖孔均在中橫線前的側(cè)緣，多為不規(guī)則交錯(cuò)開口，也可見一側(cè)性開口。病因

(1)泡球蚴：呈球形，為聚集成群的小囊泡，大小形狀不一。囊壁分為內(nèi)層的生發(fā)膜與外層的勻質(zhì)層，生發(fā)膜富含細(xì)胞，增生活躍，產(chǎn)生胚芽與原頭節(jié)。勻質(zhì)層內(nèi)無(wú)細(xì)胞，不含角蛋白，故與細(xì)粒棘球蚴角皮層不同。囊腔內(nèi)含黏稠膠質(zhì)樣液體，并有許多原頭節(jié)。但人是其非適宜宿主，故泡球蚴囊腔內(nèi)通常不含原頭節(jié)。

(2)蟲卵：圓形或略呈橢圓形，黃色，胚膜呈放射狀條紋，內(nèi)含六鉤蚴，與其他絳蟲卵不易鑒別。

2.生活史本蟲在自然界以狐、野狗、狼等為終宿主，被其捕食的嚙齒動(dòng)物如田鼠等為中間宿主。病因發(fā)病機(jī)制本病原發(fā)病位于肝臟，可通過(guò)血運(yùn)等途徑播散至肺、腦等器官產(chǎn)生繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性病變。肝臟的病理變化可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型與混合型，以前者為主。巨塊型病變呈淺黃色或灰白色，表面不平?？梢娫S多密集的小囊泡，質(zhì)硬，無(wú)包膜，與周圍肝組織界限不清。切面?？梢娭醒雺乃?，呈蟲蛀狀，內(nèi)有空腔。蟲體內(nèi)有鈣化灶，故刀切時(shí)有砂粒樣感。泡球蚴由無(wú)數(shù)小囊泡組成，囊泡間有大量纖維組織間隔，酷似蜂窩狀。囊腔內(nèi)含黏稠膠狀物質(zhì)。發(fā)病機(jī)制蟲體中央常因缺血壞死，崩解液化，形成空腔。腔壁高低不平，猶如鐘乳巖或熔巖狀，腔徑大小不一，單憑肉眼觀察，不易與肝癌鑒別。顯微鏡下，在泡球蚴組織中可見無(wú)數(shù)密集小囊泡，大小形狀不一。在人體病理標(biāo)本中可見囊泡由生發(fā)膜與勻質(zhì)層組成，但囊腔中原頭節(jié)罕見。蟲體周圍有肉芽腫反應(yīng)：纖維組織增生，嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并常有異物巨細(xì)胞等，形成泡球蚴結(jié)節(jié)。

1.增殖方式泡球蚴以外殖性芽生繁殖為主，母囊的生發(fā)膜通過(guò)勻質(zhì)層向外突出，芽生增生，產(chǎn)生新囊泡，即子囊泡與孫囊泡等無(wú)限制地增生，破壞肝實(shí)質(zhì)。發(fā)病機(jī)制囊泡也可向囊腔內(nèi)增生，呈棘狀突出，延伸至囊泡對(duì)壁，形成隔膜性增生。

2.轉(zhuǎn)移途徑泡球蚴類似惡性腫瘤，可從肝臟轉(zhuǎn)移或擴(kuò)張至其他器官：

(1)浸潤(rùn)性擴(kuò)張：泡球蚴在肝內(nèi)緩慢地?zé)o限制生長(zhǎng)，可波及肝門，向上侵犯膈肌，破入胸腔，或向后侵犯下腔靜脈。

(2)血運(yùn)播散：泡球蚴增生芽部分脫落后，經(jīng)門靜脈分支在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，形成多發(fā)性結(jié)節(jié)，若侵入肝靜脈分支，則隨體循環(huán)血流播散至遠(yuǎn)處器官，其中以肺與腦居多。發(fā)病機(jī)制肺轉(zhuǎn)移率約為20%，為雙側(cè)性，以右下肺為多。腦轉(zhuǎn)移約占5%。

(3)淋巴轉(zhuǎn)移：至肝門與腹膜后淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)潛伏期很長(zhǎng)，從感染至發(fā)病一般在20年或以上。多房棘球蚴病病程長(zhǎng)，具隱襲進(jìn)行性特點(diǎn)。早期無(wú)臨床癥狀，僅在肝臟B型超聲波普查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.肝多房棘球蚴病患者就診時(shí)主要癥狀為上腹隱痛或(與)腫塊。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：

(1)單純肝腫大型：臨床癥狀視病變部位與大小而異。肝右葉頂部為好發(fā)部位，肝臟背后內(nèi)側(cè)向上腫大，抬高膈肌，有時(shí)肝臟肋下未能捫及。腹痛可放射至右肩背部。病變位于肝左葉者，病種早期即出現(xiàn)上腹腫塊，易于發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)患者一般情況視病程長(zhǎng)短、肝內(nèi)病變范圍大小而異。輕者一般情況尚好，重者肝臟整葉或兩葉均有廣泛病變，患者有乏力、消瘦等全身癥狀。

(2)梗阻性黃疸型：泡球蚴病變累及肝門，壓迫膽總管引起梗阻性黃疸。黃疸為進(jìn)行性，常伴有皮膚瘙癢、食欲減退等消化道癥狀。

(3)巨肝結(jié)節(jié)型，或稱為類肝癌型。主要表現(xiàn)為上腹部腫塊，局部隆起。肝左右葉均極度腫大，分別在助緣下與劍突下10cm左右，質(zhì)硬，表面可捫及多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)肝臟B超與CT掃描檢查可見肝整葉大部被破壞，而另一葉呈顯著代償性增大，后者質(zhì)度較軟。

2.肺多房棘球蚴病肺部病變可由肝右葉病變侵蝕橫膈后至肝，或因血運(yùn)轉(zhuǎn)移引起。臨床癥狀以小量咯血為主。胸部X線檢查可見雙肺有大小不等結(jié)節(jié)性病灶，0.5～1.5cm大小，以中下部為多。少數(shù)患者并發(fā)胸腔小量積液。

3.腦多房棘球蚴病主要臨床癥狀為局限性癲癇或偏癱，但視病變部位而異。顱腦CT掃描可見顳葉或(和)枕葉蜂窩狀低密度病灶。臨床表現(xiàn)腦型患者均伴有明顯肝與肺多房棘球蚴病。并發(fā)癥可并發(fā)門脈高壓癥，少數(shù)患者并發(fā)胸腔小量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查血象中嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多。肝功能試驗(yàn)大多正常，僅少數(shù)晚期患者由于肝廣泛病變，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶與堿性磷酶增高，白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比率≤1。包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)大多陽(yáng)性。少數(shù)皮試陰性者，血清包蟲ELISA大多陽(yáng)性。其他輔助檢查

1.肝臟B超檢查均可顯示肝內(nèi)不勻質(zhì)腫塊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，邊緣不規(guī)則。腫塊中心呈壞死液化暗區(qū)，并有斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鈣化灶。

2.肝臟CT掃描可見輪廓不規(guī)則不勻質(zhì)低密度區(qū)，無(wú)明顯界限，其中心常見壞死腔與叢點(diǎn)狀鈣化灶。大的壞死腔的腔壁高低不平，與包蟲囊不同，稱為假囊型包蟲病。診斷診斷依據(jù)：①流行病學(xué)史：患者來(lái)自流行區(qū)，或在疫區(qū)長(zhǎng)期居住，與狗、狐等有密切接觸史，或捕殺狐，剝其皮毛的狩獵人員。②臨床癥狀：肝臟腫大與隱痛：腹部有腫塊，質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)，經(jīng)B超或CT檢查有界限不清的實(shí)質(zhì)性病變，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。③免疫學(xué)試驗(yàn)：包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)大多陽(yáng)性，而且常呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；偶有皮試陰性者，血清ELISA與Em2抗原以及Eml8抗原檢測(cè)血中抗體試驗(yàn)，其特異性與敏感性均較高，交叉反應(yīng)少，可用于鑒別泡型與囊型包蟲病。鑒別診斷多房棘球蚴病需與下列病癥鑒別：①原發(fā)性肝癌：肝多房棘球蚴病在非流行區(qū)常被誤診為肝癌，即使在手術(shù)探查時(shí)單作憑肉眼觀察，也不易鑒別。原發(fā)性肝癌病程短，病情惡化快。血清甲胎蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。肝多房棘球蚴病的診斷，流行病學(xué)史十分重要。包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，結(jié)合B超與CT掃描影像學(xué)特點(diǎn)，可資鑒別。②細(xì)粒棘球蚴?。涸趪?guó)內(nèi)某些流行區(qū)如四川甘孜自治州，囊型與多房棘球蚴病混合存在。細(xì)粒棘球蚴病的癥狀為腹部無(wú)痛性腫塊，而多房棘球蚴病患者大多有腹部隱痛，肝臟質(zhì)硬，表面不平，有結(jié)節(jié)，B超與CT影像顯著不同，易于區(qū)別。治療多房棘球蚴病過(guò)去一直采取手術(shù)切除治療，但大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時(shí)，往往是晚期，不能手術(shù)切除，即使進(jìn)行肝部分或半葉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。本世紀(jì)70年代末期，甲苯達(dá)唑(mebendazole)首先用于治療本病，取得一定效果。治療劑量為每天50mg/kg。但根據(jù)國(guó)外報(bào)告，即使治療期限長(zhǎng)達(dá)43年，在治療后1～6年復(fù)查。復(fù)發(fā)率為37%。效果不滿意。阿苯達(dá)唑治療多房棘球蚴病的效果優(yōu)于甲苯達(dá)唑。其劑量為20mg/(kg·d)(體重以60kg為限)，分2次口服。治療治療期限根據(jù)肝臟病變范圍大小，為3～5年。采用阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療，臨床效果顯著：梗阻性黃疸與咯血于治療開始后1～2月內(nèi)消失。腦型偏癱患者經(jīng)長(zhǎng)期治療后也好轉(zhuǎn)恢復(fù)。治療后復(fù)查時(shí)，所有患者腹部隱痛消失，一般情況顯著改善。肝臟CT掃描顯示肝內(nèi)病變鈣化現(xiàn)象十分顯著，尤其病變周界出現(xiàn)環(huán)形鈣化?；颊邔?duì)阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療的耐受性良好，副作用輕而少。僅少數(shù)患者開始服藥時(shí)有頭昏、乏力等輕微反應(yīng)，繼續(xù)服藥后自行緩解。治療個(gè)別患者出現(xiàn)顯著脫發(fā)，停藥后可自行恢復(fù)。療程中可有血清ALT活性暫時(shí)性升高，可能與肝內(nèi)蟲體死亡引起炎癥反應(yīng)有關(guān)，并不一定是藥物本身所致。療程中應(yīng)每3個(gè)月檢查血象與肝功能試驗(yàn)，注意有無(wú)白細(xì)胞減少與藥物性肝損害的毒副作用。預(yù)后多房棘球蚴病過(guò)去一直采取手術(shù)切除治療，但大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時(shí)，往往是晚期，不能手術(shù)切除，即使進(jìn)行肝部分或半葉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。本世紀(jì)70年代末期，甲苯達(dá)唑(mebendazole)首先用于治療本病，取得一定效果。治療劑量為每天50mg/kg。但根據(jù)國(guó)外報(bào)告，即使治療期限長(zhǎng)達(dá)43年，在治療后1～6年復(fù)查。復(fù)發(fā)率為37%。效果不滿意。阿苯達(dá)唑治療多房棘球蚴病的效果優(yōu)于甲苯達(dá)唑。其劑量為20mg/(kg·d)(體重以60kg為限)，分2次口服。預(yù)后治療期限根據(jù)肝臟病變范圍大小，為3～5年。采用阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療，臨床效果顯著：梗阻性黃疸與咯血于治療開始后1～2月內(nèi)消失。腦型偏癱患者經(jīng)長(zhǎng)期治療后也好轉(zhuǎn)恢復(fù)。治療后復(fù)查時(shí)，所有患者腹部隱痛消失，一般情況顯著改善。肝臟CT掃描顯示肝內(nèi)病變鈣化現(xiàn)象十分顯著，尤其病變周界出現(xiàn)環(huán)形鈣化。患者對(duì)阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療的耐受性良好，副作用輕而少。僅少數(shù)患者開始服藥時(shí)有頭昏、乏力等輕微反應(yīng)，繼續(xù)服藥后自行緩解。預(yù)后個(gè)別患者出現(xiàn)顯著脫發(fā)，停藥后可自行恢復(fù)。療程中可有血清ALT活性暫時(shí)性升高，可能與肝內(nèi)蟲體死亡引起炎癥反應(yīng)有關(guān)，并不一定是藥物本身所致。療程中應(yīng)每3個(gè)月檢查血象與肝功能試驗(yàn)，注意有無(wú)白細(xì)胞減少與藥物性肝損害的毒副作用。