凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后

凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為“痛經(jīng)”。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月痛經(jīng)的分型（西醫(yī)）原發(fā)性痛經(jīng)：生殖器官無器質性病變者。又稱為“功能性痛經(jīng)”繼發(fā)性痛經(jīng)：因生殖器官的器質性病變所引起的痛經(jīng)。引起繼發(fā)性痛經(jīng)的常見有子宮內(nèi)膜異位癥、急性盆腔炎或子宮頸狹窄阻塞等。第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因病機病機：值經(jīng)期前后子宮、沖任二脈氣血的生理變化急驟，易受致病因素干擾，導致胞宮的氣血運行不暢，“不通則痛”；或精血素虧,胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”。病位在沖任、胞宮。變化在氣血，表現(xiàn)為痛證。此病有虛證，也有實證，所以隨月經(jīng)周期發(fā)作，是與經(jīng)期沖任氣血變化有關。第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月腎氣虧損氣血虛弱氣滯血瘀寒凝血瘀濕熱蘊結胞宮失于濡養(yǎng)胞宮氣血運行不暢不榮而痛不通則痛痛經(jīng)第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷1.病史：致病原因的詢問。2.癥狀：臨床特征是經(jīng)行小腹疼痛，伴隨月經(jīng)周期而發(fā)作。3.檢查：區(qū)別功能性痛經(jīng)與器質性痛經(jīng)。（1）婦科檢查（2）其它檢查：B超、腹腔鏡等。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鑒別診斷與異位妊娠的鑒別與胎動不安的鑒別巧克力囊腫破裂鑒別

第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月五、急診處理中藥止痛劑

西藥止痛劑

針灸治療

穴位按摩

第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月六、辨證論治痛經(jīng)辨證首先當辨識疼痛發(fā)生的時間、部位、性質及疼痛程度。

治療：調(diào)理子宮、沖任氣血為主。第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月七、分型論治腎氣虧損型：痛在經(jīng)期或經(jīng)后，小腹綿綿作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月經(jīng)量少，色淡質?。话槟I虛的表現(xiàn)。補腎填精，養(yǎng)血止痛。益腎調(diào)經(jīng)湯或調(diào)肝湯。氣血虛弱型：痛在經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛喜按或小腹及陰部空墜不適，月經(jīng)量少，色淡質??；伴氣血虛的表現(xiàn)。補氣養(yǎng)血，和中止痛。圣愈湯或黃芪建中湯。第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月七、分型論治氣滯血瘀型：痛在經(jīng)前或經(jīng)期，小腹脹痛拒按，經(jīng)行不暢，經(jīng)色黯夾血塊；伴肝郁氣滯，血瘀的表現(xiàn)。行氣活血，祛瘀止痛。膈下逐瘀湯。寒凝血瘀型：痛在經(jīng)前或經(jīng)期，小腹冷痛拒按，得熱痛減，經(jīng)血量少，色黯有塊；伴寒證的表現(xiàn)。溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯。第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月七、分型論治濕熱蘊結型：痛在經(jīng)前或經(jīng)期，小腹灼痛拒按，痛連腰骶，經(jīng)量多或經(jīng)期長，經(jīng)色紫紅，質稠或有血塊，平時帶下量多，黃稠臭穢；伴濕熱的表現(xiàn)。清熱除濕，化瘀止痛。清熱調(diào)血湯加車前子、米仁、敗醬草。第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月同時加用一些止痛藥1.寒：艾葉，小茴香，炮姜，肉桂，烏藥，吳茱萸以溫經(jīng)止痛。2.氣郁：香附，川楝子，延胡索，木香，枳殼，行氣止痛。3.瘀：川芎，乳香，沒藥，延胡索，蒲黃，五靈脂活血止痛。4.熱：川楝子，丹皮，赤芍清熱止痛。第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月八、其它療法針刺足三里、三陰交、關元、氣海等。第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月膜樣痛經(jīng)

第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月其痛甚劇，十之八九為青年女性，皆起于月經(jīng)初潮或婚后不久，或恣飲生冷，勞累受寒。其臨床特征為經(jīng)行時腹痛，于行經(jīng)的第二、三天有大小不等或整塊的膜片隨同經(jīng)血一起排出，腹痛即緩，至下次經(jīng)行復發(fā)。病機分析多屬于沖任氣血運行不暢，瘀阻氣滯，不通則痛，屬于實證痛經(jīng)。第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則：活血化瘀，理氣行滯化膜湯：生蒲黃30炒五靈脂15三棱15莪術15乳香3沒藥3生山楂15小青皮6血竭粉2（吞）第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義子宮內(nèi)膜異位癥是由于具有生長功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)于子宮腔內(nèi)以外部位引起的疾患。異位子宮內(nèi)膜的組織結構與正常位置子宮內(nèi)膜對于性激素的反應相同，而且可有增生、浸潤、擴散甚至經(jīng)血管播散和遠處轉移的惡性行為。第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)膜異位癥的常見部位異位的內(nèi)膜可以出現(xiàn)在身體很多部位，約80%的子宮內(nèi)膜異位癥侵犯卵巢，還有子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸凹、乙狀結腸的盆腔腹膜、陰道直腸隔等；其它如宮頸、陰道、外陰也有波及；此外，臍、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結、甚至手、臂、大腿處也有發(fā)病。第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制1、種植學說：又稱經(jīng)血倒流學說，認為婦女行經(jīng)時，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進入盆腔，使混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔器官和腹膜表面，繼續(xù)生長，在卵巢激素的直接作用下，發(fā)生周期性的變化

第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2、移植學說（醫(yī)源性）：各種子宮手術有可能將子宮內(nèi)膜移植到腹壁切口、陰道殘端，而引起子宮內(nèi)膜異位癥。

3、淋巴及靜脈播散學說（良性轉移學說）：子宮內(nèi)膜細胞可以像惡性腫瘤一樣，通過淋巴和血運的途徑向遠處轉移。

4、體腔上皮化生學說：從胚胎發(fā)育的角度來看，子宮內(nèi)膜是從體腔上皮衍化而來的，因此，像腹膜、臟器的漿膜等體腔上皮，有可能變化為內(nèi)膜組織，而形成子宮內(nèi)膜異位癥。

第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月5、免疫學說：認為子宮內(nèi)膜異位癥可能為一種自身免疫性疾病。另有人認為在婦女免疫功能正常的情況下，月經(jīng)期經(jīng)輸卵管逆流入腹腔的內(nèi)膜細胞被腹腔內(nèi)巨噬細胞為主的局部免疫系統(tǒng)所殺滅。若局部細胞免疫功能不足，或因逆流至腹腔的內(nèi)膜細胞數(shù)量過多，免疫細胞不足以將其殺滅時，即可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。

6、卵泡黃素化不破裂學說：29％～79％的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在黃素化卵泡不破裂現(xiàn)象，致使腹腔液中雌激素尤其是孕酮含量明顯降低，難以抑制子宮內(nèi)膜的種植而發(fā)病。第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月未破裂卵巢黃素化綜合征：是一種排卵功能障礙的類型，子宮內(nèi)膜異位癥患者合并LUFS占18％～79％，亦是其發(fā)生不孕癥的原因。此病癥為卵泡發(fā)育且卵泡細胞出現(xiàn)黃素化，患者基礎體溫雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，但成熟的卵子不能排出，無受孕可能。7、影響因素：有一定的遺傳傾向。第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病原因

1、生殖道梗阻：各種先天性生殖器官發(fā)育缺陷或損傷和疾病，如處女膜無孔、陰道閉鎖、宮頸管閉鎖、宮腔粘連、殘角子宮等促使經(jīng)血逆流，導致盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。2、人為造成的機械損傷原因：A、子宮手術：剖宮產(chǎn)、粘膜下肌瘤摘除、穿透內(nèi)膜的壁間肌瘤挖除時，可以把子宮內(nèi)膜移植到腹壁切口。

B、宮腔操作：宮腔內(nèi)手術，尤其是一些可以使宮腔壓力增高的操作，可以使子宮內(nèi)膜向腹腔逆流，從而形成子宮內(nèi)膜異位癥。

C、經(jīng)期過度或過強的體力活動，可促使經(jīng)血逆流引起內(nèi)膜異位癥。

第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病理子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理是生長在子宮腔以外的組織或器官上的子宮內(nèi)膜，在卵巢激素的作用下，發(fā)生周期性的增生、分泌和剝脫出血。由于異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，在局部形成經(jīng)血潴留的囊性腫物，即內(nèi)膜囊腫。子宮內(nèi)膜異位癥大體形態(tài)上是單個或多發(fā)的結節(jié)，由于滲出的經(jīng)血對周圍組織的刺激，多有粘連。腫物大小因所在部位而不同，卵巢的病變可以長得比較大，而發(fā)生在其他部位的一般只有數(shù)毫米至2厘米。第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)及診斷病史：應注意發(fā)病的高危因素，諸如月經(jīng)初潮早、周期短、經(jīng)期長、原發(fā)性痛經(jīng)，經(jīng)期運動、放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮手術、家族史等。第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀痛經(jīng)：表現(xiàn)為繼發(fā)性和漸進性痛經(jīng)，疼痛部位多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿部。常于經(jīng)前1—2天開始，經(jīng)期第一天最劇，疼痛的程度與病灶大小不成正比。疼痛常伴肛門墜脹感。

周期性下腹不適。慢性盆腔痛。性交痛。第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月月經(jīng)失調(diào)：以經(jīng)量增多或經(jīng)期延長為主或月經(jīng)淋漓。不孕：約75%以上患者有不孕史。因輸卵管與周圍組織粘連，蠕動受限，加上子宮后位固定以及性交痛和卵巢功能失調(diào)、未破裂卵巢黃素化綜合征（LUFS）等原因。

第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂（急性腹痛）：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫達到一定張力時，在經(jīng)期或黃體期破裂，內(nèi)容物外溢入腹腔，刺激腹膜引起急腹痛，已成為新型的婦科急腹癥，日益受到重視。

第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn)腸道異位癥：腸功能改變（腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性便血）

泌尿系異位癥：最常發(fā)生在膀胱，經(jīng)期常出現(xiàn)尿痛、尿頻手術后腹壁疤痕異位癥：周期性瘢痕處疼痛和漸增大腫塊身體其他部位：肺、腦、四肢第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月體征1）子宮后位固定，可以稍增大，若異位在子宮肌層，子宮呈對稱性或結節(jié)性增大，質較硬。2）子宮一側或雙側附件處捫及與子宮相連的不活動囊塊，有輕壓痛。3）子宮骶骨韌帶，子宮后壁或后陷凹處有米粒至蠶豆大小不等的結節(jié)，觸痛明顯。第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1.B超檢查2.腹腔鏡檢查3.實驗室檢查：CA-125、抗子宮內(nèi)膜抗體第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月B超檢查囊性腫塊：如囊腫周圍粘連少，則邊界清晰；如囊腫與子宮或周圍組織粘連多，則邊界不清。囊腫多為中等大小，直徑一般不超過10cm。如囊液粘稠，可見顆粒細小回聲；有時因陳舊性血塊濃縮機化而出現(xiàn)較密集的粗光點圖象，呈混合性腫塊狀。腫塊常位于子宮后側，可見囊腫子宮伴隨癥，即囊腫圖象與子宮圖象有不同程度重疊。囊腫自發(fā)破裂時，聲象圖示后陷凹有積液，囊腫較前縮小。第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法。腹腔鏡下所見子宮內(nèi)膜異位病灶的特點為：顏色可呈紅、青、黑、棕、白、灰色；形狀表現(xiàn)為點狀、結節(jié)狀、小泡樣、息肉樣等。有時還見腹膜缺陷或形成小袋狀，其底部有病灶。最多表現(xiàn)為燒焦的火柴頭（英文譯名）。第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查CA125：子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中和血清中CA125升高。第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月CA125是來源于體腔上皮細胞的一種表面抗原，是一種高分子蛋白，分子量為500000，主要存在于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。這些組織細胞表面的CA125抗原脫落后進入人體的生物體腔，在血液、宮頸黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等體腔液內(nèi)均有較高濃度的表達，體內(nèi)的CA125濃度均隨月經(jīng)周期而波動，在子宮內(nèi)膜周期中以增生期最低，黃體期開始上升，月經(jīng)期最高，絕經(jīng)后和發(fā)育前期的婦女體內(nèi)的CA125濃度較育齡期婦女為低，表明CA125濃度與子宮內(nèi)膜的發(fā)育密切相關。體液CA125中濃度增高，主要是由于富含CA125抗原的組織異常增生所致，組織異常增生的常見疾病有卵巢腫瘤、盆腔炎、盆腔痛、子宮內(nèi)膜異位癥和早孕等。

第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月抗子宮內(nèi)膜抗體：是子宮內(nèi)膜異位癥的標志抗體，特異性達90%~100%其產(chǎn)生與異位子宮內(nèi)膜的刺激及機體免疫內(nèi)環(huán)境失衡有關。

第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月西醫(yī)治療假孕療法假絕經(jīng)療法：1.達那唑；2.孕三烯酮；3.促性腺激素釋放激素激動劑手術治療第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月假孕療法婦康片5mg每日一次口服，第二周10mg每日一次，第三周10mg每日二次，同時服EE0.05mg每日一次，維持6—12個月。持續(xù)應用大劑量孕激素，輔以小劑量雌激素模擬孕期的變化，造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，長期大量用孕激素后，抑制垂體促性腺激素及卵巢激素的分泌，使異位的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生蛻膜反應，繼而間質水腫，內(nèi)膜壞死、萎縮。第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月達那唑治療達那唑：每日200—800mg，分2—4次口服，從月經(jīng)第1～2天開始，連續(xù)服用6個月。停藥4—6個周即可恢復排卵。藥物誘發(fā)假絕經(jīng)在于能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體類激素生成，直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結合，抑制內(nèi)膜細胞增生，導致內(nèi)膜萎縮，短暫閉經(jīng)。第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月孕三烯酮內(nèi)美通：每次2.5mg，每周2次，自月經(jīng)第一天開始，口服6個月為一個療程。內(nèi)美通為新研制的治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，具有較強的抗雌激素和抗孕激素的作用，從而使子宮內(nèi)膜萎縮。第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）治療LHRH-A200μg或500μg，肌注，每日一次，連續(xù)三個月為一療程。1972年首次人工合成，為九肽類化合物，其作用與促性腺激素釋放激素（GnRH）相同，但效價較天然GnRH高100-200倍。長期應用此藥，垂體GnRH受體被激素全部占滿和耗盡后，使垂體分泌的促性腺激素減少，抑制卵巢性激素的分泌，使異位內(nèi)膜萎縮。（藥物性的卵巢切除）第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月息隱（米非司酮Ru486）因子宮內(nèi)膜異位癥組織中存在ER和PR，米非司酮具有強抗孕激素的作用，長期連續(xù)給予米非司酮可使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮以致閉經(jīng)。與月經(jīng)第一天開始服藥，10毫克/天，連用3—6個月，服藥2個月可達到閉經(jīng)。第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療保守性手術：保守性手術的目的是清除病灶，恢復盆腔臟器的解剖關系，保留和恢復生育能力，目前多采用腹腔鏡治療。半保守性治療（保留卵巢功能的手術）根治性手術第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)治療氣滯血瘀型：理氣行滯，化瘀止痛。膈下逐瘀湯或血竭