困難氣道處理流程田明

困難氣道處理流程田明第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月ASA困難氣道處理指南

1993-2003目的：是便于困難氣道的處理和降低不良后果的可能性。與困難氣道相關的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，腦損傷，心跳驟停，不必要的氣管切開，氣道損傷，以及牙齒的傷害。

第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道的定義(CSA-2008)

困難氣道：五年臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難，或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況面罩通氣困難

DifficultMaskVentilation氣管插管困難DifficultIntubation第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩通氣困難

DMV定義： 麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（吸入純氧，PO2<92%）原因： 面罩密封不好，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。體征： 看不到或不適當?shù)男夭窟\動，聽不到或不適當?shù)暮粑?，聽診有嚴重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴張，SpO2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當?shù)暮裟┒趸?，肺量計監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關的血流動力學改變(如：高血壓，心動過速，心律失常)第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣管插管DI喉鏡暴露困難:用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力仍不能看到聲帶的任何部分。發(fā)生率為1～18％（喉鏡觀察分級II～III）氣管插管困難:氣管插管需要多次努力，無論存在或不存在氣管的病理改變。發(fā)生率為1～4％（喉鏡觀察分級III）插管失敗:

在多次插管嘗試后仍未能置入氣管導管（喉鏡觀察分級III～IV）。發(fā)生率為0.05～0.35％第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月急癥氣道/非急癥氣道非急癥氣道Non-EmergencyAirway單純氣管插管困難而無面罩通氣困難病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有時間考慮其他方法急癥氣道EmergencyAirway面罩通氣困難，兼有氣管插管困難病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道是否為急癥氣道是決定臨床處理方法和后果的關鍵面罩通氣測試應常規(guī)進行高度重視面罩正壓通氣的正確方法密切觀察通氣的體征和效果第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月原則——通氣總是第一的！保證通氣和氧合、防止缺氧

病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗

除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見的問題。第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月預料的/未預料的困難氣道

氣道評估后，處理思路不同已預料的困難氣道處理插管困難的思路維持自主呼氣，防止轉(zhuǎn)成緊急氣道，微創(chuàng)。未預料的困難氣道處理通氣困難的思路立即恢復通氣，挽救生命第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月處理困難氣道需要：插管前對氣道的估計準備好的氣道設備和用具完整的氣道處理規(guī)程（流程圖）選擇不同的氣道用具給氧通氣的方法和監(jiān)測選擇適當?shù)恼T導方法建立氣道失敗后替代的措施第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一、術前估計所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運動－寰椎關節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月改良的Mallampati分級第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月甲頦距離

(ThyromentalDistance)頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月寰椎關節(jié)的伸展寰椎關節(jié)伸展運動的減少與困難插管有關。讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動；然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關節(jié)的伸展運動。

直立位，眼向天花板看－向下看，角度>120o，<90o時有困難氣道的可能。第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Cormack&Lehane的喉鏡分級第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月二、建立氣道的工具非急癥氣道的工具（ASA推薦）處理非急癥氣道的目標是微創(chuàng)Everypatientisasinger!急癥氣道的工具（ASA推薦）而處理急癥氣道的目的是挽救生命第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月非急癥氣道工具常規(guī)直接喉鏡Macintosh（彎型）和Miller（直型）喉鏡片可視喉鏡Glidescope等，屬間接喉鏡，易顯露聲門管芯類硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯插管探條（Bougie）光棒（LightWand）可視硬質(zhì)管芯類(rigidfiber-opticstylet)Shikani,Levitan,Bonfils等喉罩（LMA）聲門上氣道工具經(jīng)典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纖維氣管鏡（FlexibleFiberopticIntubation）第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月GlideScope?

視頻候鏡

非常清晰的聲門影像，插管中易于控制氣管導管。與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月UE系列---HC可視喉鏡臨床使用第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月GEB或管芯樹膠彈性導管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月The“LMA-Fastrach”第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維光鏡引導插管對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月急癥氣道工具面罩正壓通氣置入口咽或鼻咽通氣道必要時（雙手）雙人通氣喉罩即可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道緊急情況下，應選擇操作者最容易置入的喉罩食管氣管聯(lián)合導管（ET-Combitube）環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：聲門下開放氣道的方法用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月食道－氣管聯(lián)合導管

EsophagealLaryngealAirway9/2/200428---第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月“滅火器”快速環(huán)甲膜穿刺置管第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)甲膜穿刺簡易替代辦法第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道設備車每個麻醉科都至少準備一個常規(guī)困難氣道設備車或箱。內(nèi)容可以結合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應當至少有一種急癥氣道工具。設備車應由專人負責，定期檢查并補充和更換設備，使各種器具處于備用狀態(tài)并有明顯的標記。第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月病人的準備－預充氧在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡操作時的安全性。麻醉醫(yī)師應當確保在任何時候都給病人吸氧。第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月三、困難氣道處理規(guī)程ASA困難氣道處理流程圖第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道處理流程圖

CSA已預料的困難氣道流程圖防止發(fā)生通氣困難（急癥氣道）局麻鎮(zhèn)靜維持自主呼吸微創(chuàng)方法－精細未預料的困難氣道流程圖預防和處理急癥氣道急救方法－時間第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月已預料的困難氣道處理流程

告知患者，使理解和配合，知情同意高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與首選方案和至少一個備選方案首選熟悉的技術和微創(chuàng)方法；充分面罩吸氧盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸防止可預料的困難氣道變成急癥氣道；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉下，嘗試喉鏡暴露能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導插管全過程確保通氣和氧合推遲或放棄麻醉和手術反復三次以上未能插管成功時第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月清醒鎮(zhèn)靜，表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試暴露取消手術直接插管或全麻誘導無創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見聲門插管成功看不見聲門纖維氣管鏡（軟或硬質(zhì)）喉罩和插管喉罩光棒可視喉鏡經(jīng)鼻盲探插管插管失敗喉鏡結合插管探條插管失敗已預料的困難氣道流程圖

第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月未預料的困難氣道流程

（非急癥或急癥氣道）預防主張兩步誘導法，試驗量和誘導量常規(guī)行通氣試驗，測試氣道不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。對能通氣但暴露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具和方法。處理對于全麻誘導后遇到的通氣困難應立即尋求幫助，同時努力在最短的時間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），雙人選擇上述急癥氣道的工具和方法。保證病人生命安全：考慮喚醒病人，考慮取消手術。

第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月未預料的困難氣道流程圖

第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月未預料的困難氣道流程圖

氣管插管環(huán)甲膜穿刺通氣裝置轉(zhuǎn)換中保證通氣和氧合

喚醒病人直接喉鏡能否看到聲門？通氣不良面罩不能通氣面罩可以通氣測試氣道，是否能夠控制通氣全麻誘導可視硬質(zhì)管芯類喉鏡再試一次（沒有喉罩時）食管－氣管聯(lián)合導管調(diào)換喉鏡片＋探條或管芯纖維氣管鏡喉罩和插管喉罩光棒/可視硬質(zhì)管芯類可視喉鏡非急癥氣道工具喉罩（首選）呼叫幫助急癥氣道工具是否第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月插管成功的鑒別看見氣管導管進入聲門肉眼纖維氣管鏡下可視喉鏡下呼氣末二氧化碳監(jiān)測?。?！功能的無創(chuàng)的迅速的第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗的技術麻醉醫(yī)師應當熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應癥和禁忌癥。同時要有微創(chuàng)意識，準確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。插管失敗后要避免同一個人采用同一種方法反復操作的情況應當及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法反復數(shù)次失敗后要學會放棄通氣和氧合是最主要的目的病人只會死于通氣失敗，而不會死于插管失??！第45