特種作業(yè)續(xù)期注冊(cè)申報(bào)表（復(fù)證）

附件1電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證續(xù)期注冊(cè)申請(qǐng)表申請(qǐng)表編號(hào)：姓名性別出生年月照片身份證號(hào)許可證號(hào)工作單位聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系地址郵政編碼許可證類(lèi)別高壓類(lèi)（）低壓類(lèi)（）特種類(lèi)：電纜專(zhuān)業(yè)（）高壓試驗(yàn)專(zhuān)業(yè)（）繼電保護(hù)專(zhuān)業(yè)（）健康狀況良好（）其他（）電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)行為記錄同志自年月日至年月日在我單位工作，工作期內(nèi)有（無(wú)）違章操作行為，有（無(wú)）因不規(guī)范操作引發(fā)安全事故，特此證明。（單位安全部門(mén)章負(fù)責(zé)人：電話(huà)：或單位公章）續(xù)期注冊(cè)培訓(xùn)證明同志自年月日至年月日參加了我培訓(xùn)點(diǎn)組織的第批電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)續(xù)期注冊(cè)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。經(jīng)考核，基本掌握培訓(xùn)內(nèi)容，成績(jī)合格，特此證明。（培訓(xùn)單位公章）申請(qǐng)人簽字年月日受理人受理時(shí)間審核意見(jiàn)填表說(shuō)明一、申請(qǐng)人可以在制成的表格中手工填寫(xiě)，也可以在電子文檔上填寫(xiě)后打印。手工填寫(xiě)申請(qǐng)表請(qǐng)用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆在所需填寫(xiě)的欄、表、框內(nèi)，準(zhǔn)確無(wú)誤的用中文書(shū)寫(xiě)，如某些欄目無(wú)需填寫(xiě)，請(qǐng)?jiān)谠摍谀靠瞻滋幱谩?”表示。二、除特殊要求外，申請(qǐng)材料中有關(guān)需要用數(shù)字填寫(xiě)的內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。申請(qǐng)表中帶有“（）”的項(xiàng)目，申請(qǐng)人只需在與自身情況相符的選項(xiàng)前的“（）”內(nèi)劃“√”即可。三、健康狀況要根據(jù)本人身體情況如實(shí)填寫(xiě)，身體健康、無(wú)影響進(jìn)網(wǎng)作業(yè)的嚴(yán)重疾病或傷殘?jiān)诹己煤髣潯啊獭?，否則應(yīng)在其他后劃“√”，并在“”上注明嚴(yán)重疾病或傷殘的名稱(chēng)。器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病或傷殘不允許申請(qǐng)電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證。 四、申請(qǐng)人除填寫(xiě)申請(qǐng)表外，還需要提供以下各附件。1、電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證；2、二級(jí)甲等以上醫(yī)院提供的體檢表。五、復(fù)印用紙為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達(dá)到完整、清晰、能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。六、申請(qǐng)人必須認(rèn)真閱讀“填表說(shuō)明”，如實(shí)填寫(xiě)申請(qǐng)表，并在“申請(qǐng)人簽字”欄內(nèi)簽名。電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可續(xù)期注冊(cè)申報(bào)清單考點(diǎn)名稱(chēng):培訓(xùn)起止時(shí)間：總計(jì)：人申報(bào)單位：許可類(lèi)別：序號(hào)許可證編號(hào)姓名身份證號(hào)性別上次注冊(cè)日期作業(yè)行為記錄考核成績(jī)12345678910111213141516171819202122232425說(shuō)明：許可類(lèi)別分為高壓、