特種作業(yè)續(xù)期注冊申報表（復證）_第1頁
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附件1電工進網(wǎng)作業(yè)許可證續(xù)期注冊申請表申請表編號：姓名性別出生年月照片身份證號許可證號工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼許可證類別高壓類（）低壓類（）特種類：電纜專業(yè)（）高壓試驗專業(yè)（）繼電保護專業(yè)（）健康狀況良好（）其他（）電工進網(wǎng)作業(yè)行為記錄同志自年月日至年月日在我單位工作，工作期內有（無）違章操作行為，有（無）因不規(guī)范操作引發(fā)安全事故，特此證明。（單位安全部門章負責人：電話：或單位公章）續(xù)期注冊培訓證明同志自年月日至年月日參加了我培訓點組織的第批電工進網(wǎng)作業(yè)續(xù)期注冊培訓班學習。經(jīng)考核，基本掌握培訓內容，成績合格，特此證明。（培訓單位公章）申請人簽字年月日受理人受理時間審核意見填表說明一、申請人可以在制成的表格中手工填寫，也可以在電子文檔上填寫后打印。手工填寫申請表請用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆在所需填寫的欄、表、框內，準確無誤的用中文書寫，如某些欄目無需填寫，請在該欄目空白處用“/”表示。二、除特殊要求外，申請材料中有關需要用數(shù)字填寫的內容一律用阿拉伯數(shù)字填寫。申請表中帶有“（）”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“（）”內劃“√”即可。三、健康狀況要根據(jù)本人身體情況如實填寫，身體健康、無影響進網(wǎng)作業(yè)的嚴重疾病或傷殘在良好后劃“√”，否則應在其他后劃“√”，并在“”上注明嚴重疾病或傷殘的名稱。器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等嚴重疾病或傷殘不允許申請電工進網(wǎng)作業(yè)許可證。 四、申請人除填寫申請表外，還需要提供以下各附件。1、電工進網(wǎng)作業(yè)許可證；2、二級甲等以上醫(yī)院提供的體檢表。五、復印用紙為國際標準A4型，并達到完整、清晰、能正確顯示所要反映內容的程度。六、申請人必須認真閱讀“填表說明”，如實填寫申請表，并在“申請人簽字”欄內簽名。電工進網(wǎng)作業(yè)許可續(xù)期注冊申報清單考點名稱:培訓起止時間：總計：人申報單位：許可類別：序號許可證編號姓名身份證號性別上次注冊日期作業(yè)行為記錄考核成績12345678910111213141516171819202122232425說明：許可類別分為高壓、

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