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文檔簡介
內(nèi)容 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 工程 一、科室1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動治理. 療衛(wèi)生治理法(50分)律、法規(guī)和規(guī)章.
的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。2、全部在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)有一位執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或者護(hù)士未注冊士均已注冊。 的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。覺察一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。公布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。2、建立健全各1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,8項(xiàng)規(guī)章制度和各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)酌情扣分。核心制度缺失的不得分,崗位職責(zé)。X線機(jī)操作及保養(yǎng)制度;少一條扣一分。過失事故登記及分析制度;財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度;交接班制度;儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑治理,?!瞱ei〕,教育培訓(xùn)制度,治理制度,報(bào)告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度,會診制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1—2名,不4相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共生疏相關(guān)制度者,酌情扣分。和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度生大事應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士治理辦法》、《醫(yī)院感染治理方法》以及《放射診療治理規(guī)定》.3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動中能遵覺察醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵7格遵守醫(yī)療衛(wèi)循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法循醫(yī)療衛(wèi)生治理法律法規(guī)及規(guī)章酌生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).情扣分。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)大事應(yīng)急1、制定本科室突發(fā)大事應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分. 6預(yù)案(醫(yī)療及非2、有相關(guān)部門或者上級主管部門的聯(lián)醫(yī)療大事)及醫(yī)系渠道。療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專 設(shè)目業(yè)技術(shù)人員梯標(biāo)、制度和實(shí)施措施。
無聯(lián)系渠道的,酌情扣分。 4無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施 3措施酌情扣分.
2、科室有專業(yè)技術(shù)人員連續(xù)教育的培無連續(xù)教育培訓(xùn)打算和實(shí)施目標(biāo)酌 4續(xù)教育制度并訓(xùn)打算和實(shí)施目標(biāo). 情扣分.組織實(shí)施。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的??莆催M(jìn)展考評的不得分。 4技術(shù)、科研、連續(xù)教育進(jìn)展考評。6、學(xué)科帶頭人 1、學(xué)科帶頭人具備擔(dān)當(dāng)省級以上(含未到達(dá)規(guī)定要求的酌情扣分. 5的專業(yè)技術(shù)水省級)連續(xù)教育工程的力氣.平領(lǐng)先。2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含未到達(dá)規(guī)定要求的酌情扣分。 5省級)學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。二、患者1、醫(yī)療效勞的 、應(yīng)盡力使患者從放射前診療過程、效勞流程秩序混亂不得分。 4與可及性與聯(lián)貫與可及性與聯(lián)貫全。安性.(50分)2、各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、未按要求執(zhí)行不得分。 4條例、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。2、患者投訴與 1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)科室未建立投訴渠道,無相應(yīng)記錄及8糾紛處理。
責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意 整改意見不得分,記錄或者整改意見。 見不完善酌情扣分。3、就診環(huán)境管1、科室應(yīng)盡力向患者供給清潔、舒適、環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。3理。安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私,敬重民族習(xí)慣、泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣3宗教信仰。分。4、嚴(yán)格執(zhí)行查1、在各類診療活動中,必需嚴(yán)格執(zhí)行未執(zhí)行查對制度不得分,3種查8對制度,準(zhǔn)確識查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性對制度酌情扣分.別患者的身份。3種方法確認(rèn)患者身份。2“無識別標(biāo)示不得分。6于實(shí)施操作及其他診療活動時(shí)辨識病人及病人標(biāo)本的有效手段.5、主動報(bào)告醫(yī)1未主動上報(bào)安全5(不良事良)大事。不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。件),重視臨界2、針對患者疾病診療,為患者及其家未對患者及家屬供給相應(yīng)的安康教6屬供給相關(guān)的安康學(xué)問教育,幫助患育視其狀況酌情扣分。質(zhì)量.方對各種影像/造影照耀前期預(yù)備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參預(yù)醫(yī)療安全治理,特別是患者在承受相關(guān)檢查時(shí)。未進(jìn)展該工程時(shí)酌情扣分。3三、急診1、加強(qiáng)急診放 1、科室應(yīng)設(shè)置相對獨(dú)立的急診放射場抽查醫(yī)護(hù)人員排班表,視其狀況酌 12放射質(zhì)射質(zhì)量治理,不所,醫(yī)護(hù)人員相對固定,獨(dú)立排班。 情扣分。量控制斷提高急診放與持續(xù)射質(zhì)量。2、急診放射工程能量控制斷提高急診放與持續(xù)射質(zhì)量。需要。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤ 狀況酌情扣分。改進(jìn)。 30分鐘。急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達(dá)( 100 現(xiàn)場,準(zhǔn)時(shí)完成影像檢查.分)3、不斷開展的急診放射工程,滿足未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 15臨床急診需要.4、急診放射應(yīng)有具有相應(yīng)資質(zhì)人員對 未按規(guī)定執(zhí)行,無相應(yīng)審批、復(fù)檢、20影像報(bào)告進(jìn)展審批、復(fù)檢、發(fā)放及登 發(fā)放及登記記錄酌情扣分。記。5、急診放射質(zhì)量把握符合臨床影像質(zhì)未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 20量把握要求。6、急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相 13控符合臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染 關(guān)要求酌情扣分.防控要求.四、臨床1、實(shí)行影像/造1、影像/造影照耀前質(zhì)量把握: 未依據(jù)像關(guān)要求執(zhí)行視其狀況酌情 50影像/造影全程質(zhì)量管(1)科室應(yīng)制定各項(xiàng)“影像/造影檢查扣分.影質(zhì)量理,確保影像/ 工程患者預(yù)備須知”,并在預(yù)約時(shí)告知控制與造影檢查質(zhì)量?;颊呒跋鄳?yīng)臨床科室;持續(xù)改 (2)特別檢查工程預(yù)約時(shí)間不超過48進(jìn)。(250
小時(shí);科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進(jìn)展審查;做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗(yàn)預(yù)備;做好藥物、試劑過敏等突發(fā)大事的搶救預(yù)案。2、影像/造影照耀期間質(zhì)量把握: 未依據(jù)像關(guān)要求執(zhí)行視其狀況酌情 50科室制定各專業(yè)影像/造影操作流扣分。程;2)影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程;)科室負(fù)責(zé)對影像/造影程序進(jìn)展評審和確認(rèn).3、影像/造影照耀后質(zhì)量把握:未依據(jù)像關(guān)要求執(zhí)行視其狀況酌情50(1)扣分。和解釋由專人負(fù)責(zé);(2)影像照耀后相關(guān)放射藥品或者其法》和國家生物安全要求進(jìn)展處理;(3)影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。4、建立過失及事故登記制度。對事故未建立相應(yīng)過失及事故登記制度不30緣由進(jìn)展分析,有登記分析記錄。重視得分,記錄不完善視其狀況酌情扣臨界事故,準(zhǔn)時(shí)組織爭論,從中吸取分.教訓(xùn),提高診療質(zhì)量.像/造影報(bào)告,1/,書寫標(biāo)準(zhǔn)。抽查影像/,未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分。10提高影像/造影(1)急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30診斷質(zhì)量。分鐘;(2)常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí);(3CT、MRT、DSA)、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。2、對影像/造影診斷報(bào)告分級審核及簽抽查影像/造影報(bào)告單,無分級審核8字。及簽字的不得分。3、對錯誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更無更正簽名和簽字制度不得分。8正重報(bào)告及簽字.4/核素功能測定/核無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分,無相應(yīng)10素治療報(bào)告陽性率進(jìn)展統(tǒng)計(jì),并有陽性的分析及改進(jìn)措施不得分。率分析報(bào)告及改進(jìn)措施.5、每周進(jìn)展疑難病例集體讀片及爭論,無疑難病例讀片及爭論不得分.14必要時(shí)邀請臨床科室共同參預(yù)。6、影像資料的保存、使用與借閱按相未按規(guī)定執(zhí)行不得分.3關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、定期開展臨床隨訪,科主任或者專未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5意見,求。3、認(rèn)真做好設(shè)無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。3并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑2、科室有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3的治理,加強(qiáng)危保養(yǎng)及校準(zhǔn)。險(xiǎn)品把握。3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,未按規(guī)定執(zhí)行不得分.3準(zhǔn)時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備.4、對需要校準(zhǔn)的儀器和對臨床檢驗(yàn)結(jié)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3果有影響的關(guān)心設(shè)備定期進(jìn)展校準(zhǔn)。五、放射1、建立并完善1、執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必需未建立相應(yīng)規(guī)章制度,缺一項(xiàng)扣一15放射介入室各遵循相關(guān)醫(yī)療原則,重點(diǎn)是:介入手分。項(xiàng)規(guī)章制度。術(shù)圍手術(shù)期制度(包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估,介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽進(jìn)。字;對危重疑難病例,有手術(shù)前爭論( 200或者向上級醫(yī)師詢問等),診斷結(jié)論報(bào)告分)審核制度,介入器材治理和登記制度,介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度,過失事故登記及分析制度,財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度,術(shù)后隨訪制度,介入治療質(zhì)量把握制度。2、放射介入診1、設(shè)置獨(dú)立的介入診療室,三區(qū)劃分未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5療設(shè)備及器材明確,標(biāo)識清楚。要求。2、除配備介入相關(guān)設(shè)備外,應(yīng)配置高未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱.3、開展介入全部放射設(shè)備均應(yīng)為檢測未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6合格產(chǎn)品,且經(jīng)過檢測到達(dá)防護(hù)要求方可使用,要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《放射裝置工作許可證》.4、建立介入診療器材登記制度,保證未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材.5、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7器材不得重復(fù)使用,各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6、一次性使用器材使用后要求將植入未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10體的條形碼(產(chǎn)品編號)貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒,防止醫(yī)源性感染。7、介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7養(yǎng)依據(jù)放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。3、放射介入診1、介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定,獨(dú)未按規(guī)定執(zhí)行不得分.5療人員要求。立排班。224小時(shí)介入治療效勞.未按規(guī)定執(zhí)行不得分.5人,負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量把握。無相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。34DSA的專業(yè)技術(shù)技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及相應(yīng)理論和操7培訓(xùn),生疏造影專業(yè)學(xué)問,嫻熟把握X作技能。線機(jī)、電視錄相機(jī)的操作,生疏把握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù),了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng).5、護(hù)理人員應(yīng)生疏介入手術(shù)操作技術(shù)抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能10,并為介入操作做好器械,導(dǎo)管、操作及理論學(xué)問。附件、藥物及造影劑等預(yù)備工作,協(xié)作手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外大事的搶救,做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。4、放射介入診1、介入診療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、禁忌未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10療治理。證。2、實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量把握,躲避未按規(guī)定執(zhí)行不得分.50(1)術(shù)前:應(yīng)進(jìn)展患者訪視,術(shù)前爭論,病情評估,病人或者病人家.(2合理,介入方式轉(zhuǎn)變等應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告知家屬或者委托人.(3)術(shù)后:觀看準(zhǔn)時(shí)、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。做好患記錄在病歷中.3、介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱未按規(guī)定執(zhí)行不得分.10醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷,病理追蹤,提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。4、介入手術(shù)的全過程應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確地未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10記錄在病歷中。5、科室實(shí)施過失事故登記,并對事故未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 10緣由進(jìn)展分析,有登記分析記錄。重,,從中吸取教訓(xùn),提高介入治療質(zhì)量.5、介入診療術(shù) 完善的術(shù)后隨訪制度。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 4后隨訪。
2、一般病人應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)展隨未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 6訪,并作好隨訪記錄.六、安全1、環(huán)境防護(hù)與
病情增加隨訪次數(shù),并與手術(shù)者或者病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)準(zhǔn)時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 8防護(hù)與個人防護(hù)到達(dá) 1、科室配備專(兼)職的治理人員,負(fù)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)。( 100分)
責(zé)放射診療的安全防護(hù)工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分.13未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12當(dāng)有專人負(fù)責(zé),有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度,做到交接嚴(yán)格,檢查準(zhǔn)時(shí),帳目清楚。帳物相符,記錄資料完整。定佩戴個人劑量計(jì)。工作人員進(jìn)展上崗、在崗間和離崗時(shí)的安康檢查,定期進(jìn)展專業(yè)及防護(hù)學(xué)問培訓(xùn),并分別建立個人劑量、職業(yè)安康治理和教育培訓(xùn)檔案.進(jìn)展醫(yī)療照耀時(shí),應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照耀正值化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則,有明確的醫(yī)療目的,嚴(yán)格把握受照耀劑量;對鄰近照耀野的敏感器官和組織進(jìn)展屏蔽防護(hù),并事先告知患者和受檢者輻射對安康的影響。查方法進(jìn)展利弊分析,在保證診斷效果的前提下,優(yōu)先承受對人體安康影響較小的診斷技術(shù)。7、科室制定防范和處置放射大事的應(yīng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 12急預(yù)案;發(fā)生放射大事后應(yīng)當(dāng)馬上實(shí)行有效應(yīng)急救援和把握措施,防止大事擴(kuò)大和集中.8、發(fā)生放射大事時(shí),科室應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 10調(diào)查處理,照實(shí)記錄,并依據(jù)有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。七、醫(yī)院1、依據(jù)國家有1、依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》要求,醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實(shí)不到位8關(guān)法律、法規(guī)、落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度和工作標(biāo)不得分.規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)、常準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和工作流續(xù)改進(jìn)。規(guī),制定并落實(shí)程。(100醫(yī)院感染治理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、介入診療醫(yī)1、一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲,不得重復(fù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8院感染防控.使用.2、各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈未按規(guī)定執(zhí)行不得分.15等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品,一次性使用。使用后要求將植入休內(nèi)條形碼(產(chǎn)品編號)貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。3、國家藥品監(jiān)視治理部門審批的產(chǎn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8品,其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管,應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)展處理。4、使用過的各類導(dǎo)管必需經(jīng)含酶清洗未按規(guī)定執(zhí)行不得分.15液浸泡、清洗,蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍枯燥后用紙塑袋密封,環(huán)氧乙烷滅菌,檢測合格,注明滅菌日期以及失效期,失效期最長不得超過3個月。5、傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.106、必需進(jìn)展靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測,并有專人負(fù)責(zé).未按規(guī)定執(zhí)行不得分。157、醫(yī)護(hù)人員必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8程并做好自我防護(hù).8、醫(yī)療廢物必需按規(guī)定進(jìn)展無害化處未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8理。3、連續(xù)教育與 1、醫(yī)務(wù)人員必需承受醫(yī)院感染培訓(xùn)每抽查醫(yī)護(hù)人員承受培訓(xùn)記錄視其情 5培訓(xùn)。 年不少于4學(xué)時(shí)。 況酌情扣分。八、大型1、加強(qiáng)儀器設(shè) 1、大型設(shè)備在使用前,相關(guān)技術(shù)人員未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 5備的日常維護(hù)
應(yīng)進(jìn)展專業(yè)培訓(xùn),并取得上崗許可證。備的管保養(yǎng)工作,加強(qiáng)2、科室必需承受設(shè)備部修理人員的技抽查培訓(xùn)記錄,查上崗證,視狀況 5理與持協(xié)作修理。 術(shù)指導(dǎo)和治理要求. 扣分續(xù)改進(jìn)。 (50分)
3、科室應(yīng)將大型設(shè)備操作規(guī)程制成操未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 4作手冊或者上墻明示。4、科室應(yīng)定期對大型設(shè)備的功能狀態(tài) 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 8進(jìn)展檢查.5、科
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