咳嗽(全科醫(yī)師版)課件

咳嗽(Cough)呼吸內科涂常力咳嗽(Cough)呼吸內科涂常力咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制

2定義：咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制

2定義：咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制

3按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為3—8周，慢性咳嗽>8周。咳嗽按性質又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>10m1作為濕咳的標準?？人缘亩x、分類與發(fā)生機制

3按時間分為3類：急性咳嗽、亞急咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制

4慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽?？人缘亩x、分類與發(fā)生機制

4慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部55咳嗽病史與實驗室檢查

6詢問病史：詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀；了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值有特殊職業(yè)接觸史應注意職業(yè)性咳嗽咳嗽病史與實驗室檢查

6詢問病史：咳嗽病史與實驗室檢查

7急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管、支氣管炎亞急性咳嗽最常見的病因為感染后咳嗽（PIC）夜間咳嗽為主的患者應首先考慮CVA干咳主要見于非感染性咳嗽濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應首先考慮呼吸道感染性疾病咳嗽病史與實驗室檢查

7急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管、支咳嗽病史與實驗室檢查

8慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，并以冬、春季咳嗽為主痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘(哮喘)相關的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應首先考慮上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽病史與實驗室檢查

8慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，并以冬、咳嗽病史與實驗室檢查

9伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應考慮胃食管反流性咳嗽(GERC）咳嗽病史與實驗室檢查

9伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或咳嗽病史與實驗室檢查

10體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音咳嗽病史與實驗室檢查

10體格檢查：咳嗽病史與實驗室檢查

11相關輔助檢查：主要包括影像學檢查，誘導痰細胞學檢查，肺功能檢查和氣道高反應性檢查，F(xiàn)eNO檢查，24h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測等?？人圆∈放c實驗室檢查

11相關輔助檢查：主要包括影像學檢查，咳嗽評估12咳嗽評估主要包括視覺模擬評分（VAS）、咳嗽癥狀積分、生活質量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳嗽敏感性檢測等咳嗽評估12咳嗽評估主要包括視覺模擬評分（VAS）、咳嗽癥狀VAS13VAS評分系統(tǒng)具有兩個特點：由患者根據(jù)自己的感受在標記0—10cm的直線上劃記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可采用從0—100mm標記。與咳嗽癥狀積分相比，VAS的評分等級劃分更細，有助于治療前后的縱向比較VAS13VAS評分系統(tǒng)具有兩個特點：由患者根據(jù)自己的感受在咳嗽癥狀積分14采用咳嗽癥狀積分表進行相對量化的癥狀評分，用于咳嗽程度和療效的臨床評定。咳嗽癥狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部分，但不同級別之間不容易區(qū)分?？人园Y狀積分14采用咳嗽癥狀積分表進行相對量化的癥狀評分，用急性咳嗽的診斷與治療

15急性咳嗽的診斷主要應注意區(qū)分是否伴有重癥疾病。根據(jù)病史、體格檢查和選擇相關檢查進行鑒別。急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。在臨床實踐中需要識別某些危險征象，必要時需緊急轉診上級醫(yī)院。急性咳嗽的診斷與治療

15急性咳嗽的診斷主要應注意區(qū)急性咳嗽的診斷與治療

16急性咳嗽的診斷與治療

16普通感冒17病毒感染是感冒的主要病因，診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查。臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現(xiàn)。普通感冒17病毒感染是感冒的主要病因，診斷主要依靠病普通感冒治療：對癥治療18感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞癥狀，不良反應發(fā)生率低且程度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應用能明顯緩解咳嗽癥狀抗組胺藥：單用第一代抗組胺藥（如馬來酸氯苯那敏）治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨使用普通感冒治療：對癥治療18感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物普通感冒治療：對癥治療19NSAIDS類：主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用NSAIDs普通感冒治療：對癥治療19NSAIDS類：主要針對普通感冒患普通感冒治療：對癥治療20鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。1.對于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用2.推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒普通感冒治療：對癥治療20鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用普通感冒治療：對癥治療21異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應中醫(yī)常將感冒分為風寒感冒、風熱感冒、暑濕感冒等類型，治療原則是疏風解表（荊防敗毒散）、辛涼解表（銀翹散或桑菊飲）、清暑解表（藿香正氣散）等。中醫(yī)中藥治療感冒有一定效果，但目前尚缺乏高質量的臨床研究數(shù)據(jù)。普通感冒治療：對癥治療21異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及急性氣管-支氣管炎22急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。急性氣管-支氣管炎22急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物急性氣管-支氣管炎臨床表現(xiàn)23起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管．支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2-3周。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。急性氣管-支氣管炎臨床表現(xiàn)23起病初期常有上呼吸道感染癥狀。急性氣管-支氣管炎診斷及鑒別診斷24咳嗽持續(xù)3周以內，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀和(或)影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、AECOPD后，應考慮急性支氣管炎診斷，通常無需進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測或痰液檢查?？紤]急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃且胸部無異常體征者肺炎可能性小。急性氣管-支氣管炎診斷及鑒別診斷24咳嗽持續(xù)3周以內，伴或不急性氣管-支氣管炎治療：對癥治療25止咳、祛痰疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療在未得到病原菌陽性結果之前，可選用β一內酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物急性氣管-支氣管炎治療：對癥治療25止咳、祛痰急性氣管-支氣管炎治療：對癥治療26急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應向患者解釋，因為許多患者根據(jù)先前的經(jīng)驗與期望，常訴求接受抗生素治療不必常規(guī)使用β-受體激動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β-受體激動劑可能受益目前仍沒有高質量證據(jù)證實中草藥對于治療急性支氣管炎的有效性和安全性急性氣管-支氣管炎治療：對癥治療26急性支氣管炎患者，若不給亞急性咳嗽的診斷與治療

27原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。亞急性咳嗽的診斷與治療

27原因是PIC，其次為CVA、EB亞急性咳嗽的診斷與治療

28亞急性咳嗽的診斷與治療

28PIC

29當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持續(xù)3-8周，X線胸片檢查無異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。PIC

29當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈PIC

30PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑(如阿斯美2#tid，療程7—14d)。中醫(yī)認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，中藥常用組方成份為麻黃、紫蘇葉、地龍（如蘇黃止咳膠囊）等。PIC

30PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳PIC

31孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用ICS治療PIC效果不確切，不建議使用PIC

31孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用遷延性感染性咳嗽32常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者遷延性感染性咳嗽32常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細遷延性感染性咳嗽33血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷，可作為常規(guī)輔助檢查。血冷凝集素≥1：64，急性期和恢復期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長，表明近期有支原體感染。遷延性感染性咳嗽33血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染的遷延性感染性咳嗽34衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周。遷延性感染性咳嗽34衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度I遷延性感染性咳嗽35衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周。遷延性感染性咳嗽35衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度I遷延性感染性咳嗽36青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時，應考慮百日咳感染的可能性。根據(jù)百日咳的典型癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來診斷百日咳感染價值有限?？拱偃湛榷舅乜贵wIgG(anti-PT-IgG)、PCR、細菌培養(yǎng)在百日咳診斷中具有一定價值。遷延性感染性咳嗽36青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴遷延性感染性咳嗽37一旦診斷百日咳，應盡早(起病后l-2周卡他期內)開始大環(huán)內酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進程，但能夠降低疾病的傳染性。對于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗生素治療。不建議使用皮質類固醇、β-腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳

。遷延性感染性咳嗽37一旦診斷百日咳，應盡早(起病后l-2周卡慢性咳嗽的診斷與治療

38慢性咳嗽的病因診斷應結合病史、體格檢查和相應檢查，循著科學的思路明確診斷慢性咳嗽的診斷與治療

38慢性咳嗽的病因診斷應結合病史、體格UACS/PNDS

39以往將由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱PNDS。由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，指南建議用UACS替代PNDS。UACS/PNDS

39以往將由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和UACS/PNDS

40UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經(jīng)驗治療有效后確認。除了鼻部疾病外，UACS／PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關。UACS/PNDS

40UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常UACS/PNDS診斷標準

41UACS／PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大且多無特異性，因此，必須綜合病史、體征及相關檢查，在除外合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況下針對基礎疾病進行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。UACS／PNDS診斷建議參考如下：(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少。(2)有鼻部和/或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。(3)輔助檢查支持鼻部和/或咽喉疾病的診斷。(4)針對病因治療后咳嗽可緩解。UACS/PNDS診斷標準

41UACS／PNDS涉及鼻、鼻UACS/PNDS治療42應依據(jù)導致UACS／PNDS的基礎疾病而定。(1)非變應性鼻炎以及普通感冒患者，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑，多數(shù)為復方制劑藥物。(2)變應性鼻炎患者首選鼻腔吸人糖皮質激素、二代抗組胺藥(如氯雷他定10mgqd)治療。白三烯受體拮抗劑(如孟魯司特10mgqd)治療過敏性鼻炎亦有效。UACS/PNDS治療42應依據(jù)導致UACS／PNDS的基礎UACS/PNDS治療43(3)慢性鼻竇炎：①細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗菌藥物應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性者建議酌情延長。常用藥物為阿莫西林克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。②聯(lián)合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。③內科治療效果不佳時，建議轉診至專科醫(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內鏡手術治療。UACS/PNDS治療43(3)慢性鼻竇炎：UACS/PNDS其他對癥治療44(1)局部應用減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，緩解鼻塞癥狀，但需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應，療程一般<1周。(2)祛痰劑及黏液溶解劑等(如羧甲司坦500mg，tid)對治療慢性鼻竇炎亦有幫助。(3)生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的癥狀。UACS/PNDS其他對癥治療44(1)局部應用減充血劑可減CVA

45CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內多中心調查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀，也有部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要癥狀。CVA

45CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨CVA診斷標準

46應根據(jù)慢性咳嗽病史及特點、支氣管激發(fā)試驗和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診斷。推薦采用以下診斷標準：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日平均變異率>10％(至少連續(xù)監(jiān)測7d的平均值)，或支氣管舒張試驗陽性。(3)抗哮喘治療有效。CVA診斷標準

46應根據(jù)慢性咳嗽病史及特點、支氣管激發(fā)試驗CVA治療原則：與典型哮喘相同

47(1)推薦使用ICS聯(lián)合支氣管舒張劑(β-受體激動劑)的復方制劑，治療時間8周以上，部分需要長期治療。(2)白三烯受體拮抗劑(如孟魯司特10mg

qd）治療CVA有效。少數(shù)ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。CVA治療原則：與典型哮喘相同

47(1)推薦使用ICS聯(lián)合CVA治療原則：與典型哮喘相同

48(3)中醫(yī)認為CVA多與風邪犯肺、肺氣失宣有關，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，中藥常用組方成份為麻黃、紫蘇葉、地龍等。(4)如癥狀較重，或對吸入激素治療反應不佳時，可短期口服糖皮質激素治療(如潑尼松10-20mg，qd，3～5d)。如果口服激素治療無效，需考慮是否存在診斷錯誤或其他疾病或存在影響療效的因素。CVA治療原則：與典型哮喘相同

48(3)中醫(yī)認為CVA多與EB49EB是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應激水平均不同程度低于CVA患者。大約1/3的EB患者合并變應性鼻炎。EB49EB是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13％～2EB診斷標準

50(1)慢性咳EB的診斷必須結合病史，誘導痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細胞計數(shù)、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判斷嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣PEF日平均變異率正常。EB診斷標準

50(1)慢性咳EB的診斷必須結合病史，誘導痰EB診斷標準

51(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%.(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質激素有效。EB診斷標準

51(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%EB治療與預后52治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，首選ICS治療，持續(xù)應用8周以上。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服每天10-20mg，持續(xù)3-5d。預后：半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會復發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細胞炎癥是復發(fā)的危險因素。EB治療與預后52治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，首選IGERC53胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經(jīng)功能失調與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流(如膽汁反流)有關。GERC53胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出GERC診斷標準54除咳嗽外，40％～68％的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。GERC診斷標準54除咳嗽外，40％～68％的GERC患者可GERC診斷標準55(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12.7和/或SAP≥80％。癥狀指數(shù)≥45％可用于GERC的診斷。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結果未必異常。(3)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。GERC診斷標準55(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。GERC診斷標準5624h食管pH值監(jiān)測正常不能排除GERC，因為患者可能存在非酸或弱酸反流，或間歇性反流。對于沒有條件進行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測的慢性咳嗽患者如果具有以下特征時應考慮GERC的可能，可進行診斷性治療：(1)患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。GERC診斷標準5624h食管pH值監(jiān)測正常不能排除GERGERC診斷標準57(2)患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等流癥狀或胃食管反流病問卷(GerdQ)≥8分。(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳。推薦采用質子泵抑制劑(PPI)試驗：服用標準劑量PPI(如奧美拉唑20-40mgbid)，診斷性治療時間不少于2周。如抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷標準57(2)患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等GERC治療58(1)調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。(2)制酸藥：為GERC的標準治療方法。常選用PPI(如奧美拉唑20-40mgbid)，需餐前半小時或1服用，療程至少8周。GERC治療58(1)調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免GERC治療59(3)促胃動力藥：大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯(lián)合促胃動力藥(如莫沙必利5mgtid)。促胃動力藥同樣建議餐前服用。GERC治療59(3)促胃動力藥：大部分GERC患者有食管運GERC治療60經(jīng)上述治療效果欠佳時，應考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。治療無效者，建議轉診?？漆t(yī)院行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測等進一步檢查，以判斷是否為治療力度不足或其他原因導致的咳嗽，難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應。GERC治療60經(jīng)上述治療效果欠佳時，應考慮治療藥物的劑量及GERC治療61常規(guī)劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療(主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術)或內鏡治療可能有效，對手術指征應嚴格把握。GERC治療61常規(guī)劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量AC62臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可能。其發(fā)病機制有待進一步明確。日本報道了真菌(擔子菌)定植作為變應原引起的慢性咳嗽，抗真菌治療有效。其他國家和地區(qū)有無真菌相關性咳嗽尚待證實。AC62臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正AC診斷

63(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。(3)誘導痰嗜酸粒細胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。②變應原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。(5)糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。AC診斷63(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。AC治療

64糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。ICS(如丙酸氟替卡松吸人氣霧劑250ug，bid）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質激素(潑尼松10-20mg/d，3—5d)。AC治療64糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。其他慢性咳嗽病因診斷及治療651.慢性支氣管炎2.支氣管擴張癥3.氣管-支氣管結核4.ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽(除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、γ-干擾、奧美拉唑等引起咳嗽的個案報道。)其他慢性咳嗽病因診斷及治療651.慢性支氣管炎其他慢性咳嗽病因診斷及治療665.支氣管肺癌6.心理性