非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南2016要點(diǎn)

（2016NSTE-ACS（cTn）ST代cTn檢測的敏感度提高，生物標(biāo)志物的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來越少見。NSTE-ACS可有新出現(xiàn)的肺或增加、第三心音。STSTT（Ⅰ，BV3R、V4R、V7～V9（Ⅰ，C依據(jù)之一。cTn1有較高的預(yù)測價(jià)值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)（hs-cTnhs-cTn60min（Ⅰ,A（Ⅰ,A；行超聲心（Ⅰ.CCTACS（Ⅱa，A●分建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及性風(fēng)險(xiǎn)分層（Ⅰ,A雖然hs-c 和hs-cTnI的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，但hs-c 的預(yù)后價(jià)值更大。cTn升高及其幅度（Ⅰ,B（Ⅱb，B的新型生物標(biāo)志物，尤其是B型利鈉肽，可提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性（Ⅱb，B（Ⅰ，BTIMIGRACETIMI惡性心律失常時(shí)導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期的重要原因。建議持續(xù)心電監(jiān)測，直至明確診斷NSTEM（Ⅰ,CⅠ,CPC（ⅡaC（Ⅱa，C五、風(fēng)險(xiǎn)評（Ⅱb,BNSTE-ACS<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔（Ⅰ,C對沒有證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射硫酸（Ⅱb,B主要心血管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ,B（Ⅰ，CST-T（Ⅰ，B，/min（Ⅰ,B（CCB：礙、心源性休克、PR間期>0.24s或二、三度傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者（Ⅰ，BCCB（Ⅰ，C（Ⅱa,B（Ⅲ,B（Ⅰ,C腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：所有LVEF<40%的患者，以及高血壓、或穩(wěn)（ACEI（Ⅰ,A對ACEI不能耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB（Ⅰ,A、心肌梗死后正在接受ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≦40%或心力衰竭的患者，如無（Ⅰ,A、阿司匹林：如無證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷150～300mg(未服用過阿司匹林的患者）75～100mg/d（Ⅰ,AP2Y12受體抑制劑：除非有極高等證，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體（Ⅰ,A（Ⅰ,BP2Y12NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給P2Y12受體抑制劑。P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：有研究表明，根據(jù)血小板功能檢測進(jìn)行抗血小板治療并不能改PCI預(yù)后，不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測，目前也不建議進(jìn)行常規(guī)來篩選患者。雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間：接受藥物支架保守治療、置入支架（BMS）或藥物涂層支（Ⅰ,B（DAPT未發(fā)生并發(fā)癥且無高風(fēng)險(xiǎn)的患者，DAPT可維持12個(gè)月以上（Ⅱb,ADES置入后接受DAPT且伴有高風(fēng)險(xiǎn)（如接受OAC治療、嚴(yán)重并發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)（如腫大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個(gè)月后停用是合理的（Ⅱb,C總之，建議NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據(jù)缺血或風(fēng)險(xiǎn)的不同，可以選擇性的DAPT提前終止口服抗血小板治療：（1）P2Y12受體抑制劑且需要進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服或氯吡5d，除非患者有高危缺血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa,C）（2）（Ⅰ,B，受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)（Ⅰ,C（Ⅱb,C治療的患者，BMS30dDES3（Ⅲ,BGPI：國內(nèi)目前使用的GPI主要為替班。應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高（Ⅱa,CGPI（Ⅲ,A50～70U/kg（Ⅰ,B（ACT≧225s（Ⅱb,B（Ⅱa,B（Ⅲ,Ba,C（Ⅰ,BGPI60U/kg（Ⅰ,B（Ⅰ,BGPI（Ⅰ,A（Ⅲ,A無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、高缺血風(fēng)險(xiǎn)，有低風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥， 或低劑量利伐沙班（2.5mg、2次/d）治療，持續(xù)約1年（Ⅱb,B對有OAC指征的患者（例如心房顫動CHA2DS2-VASc評分≧2、近期靜脈血栓栓塞、血栓或機(jī)械瓣膜OAC（Ⅰ,COAC，應(yīng)早期（24h）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略（Ⅱa,COAC（Ⅲ,C抗凝治療：（Ⅰ,CVAKNOAC（Ⅱa,C抗血小板治療：PCI后，對NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評分1分（）或2分（女性）DAPT（Ⅱa,C≦2（75～100mg/d（Ⅱa,C高風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≧3）患者，無論支架為何種類型，OAC、阿司匹林和氯吡三藥聯(lián)合治療維持1個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡維持至12個(gè)月（Ⅱa,C支架類型：DES（Ⅱa,B（Ⅱa,C（Ⅰ,AC（Ⅱa,B（<2h（Ⅰ,C（<24h（Ⅰ,A（<72h（Ⅰ,A前先行無創(chuàng)檢查（首選影像學(xué)檢查）以尋求缺血（Ⅰ,A不適合血運(yùn)重建治療的冠心病患者：部分ACS患者常因嚴(yán)重或彌漫變不適合血運(yùn)重建治（Ⅰ,A建議使用新一代DES（Ⅰ,A。多支病變患者，建議國家當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度選擇血運(yùn)重建策略（Ⅰ,C。因風(fēng)險(xiǎn)增高而擬行短期（30d）DAPT，新一DESBMS（Ⅱb，BNSTE-ACSDES左主干或三支血管病變且功能減低（LVEF<50%）的患者（尤其是合并時(shí)，CABGPCI（Ⅰ,APCI（Ⅰ,ACABG（Ⅰ,B合時(shí)，才贏進(jìn)行CABG。非CABG：穩(wěn)定后的NSTE-ACS患者進(jìn)行非CABG的時(shí)機(jī)應(yīng)化（Ⅰ,BPC（Ⅰ,BPCI，CABG（Ⅰ,B因機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定和/或心原性休克時(shí)，應(yīng)行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)a,C（Ⅱb,C一般支持措施：活動性時(shí)的治療策略已經(jīng)從以往的快速負(fù)荷量補(bǔ)液、努力維持動脈服用抗血小板藥物期間的：抗血小板治療期間發(fā)生活動性時(shí)的治療措施有功能較為。服用VKA期間的：發(fā)生VKA腺苷的致命性的患者，應(yīng)采用濃縮的Ⅸ因10mgK（Ⅱa,CINR>4.5時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴(yán)重或危及生命時(shí)，可聯(lián)合使用維生素和快速逆轉(zhuǎn)劑（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冰凍血漿或重組活性Ⅶ因子服用NOAC期間的：對發(fā)生NOAC相關(guān)的致命的患者，應(yīng)考慮采用濃縮（Ⅱa,CPCI相關(guān)：PCI相關(guān)并發(fā)癥重在預(yù)防與肱動脈路徑相比首選橈動脈路徑CABG相關(guān)次輸血治療：對貧血或無的活動性患者應(yīng)在血液動力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容<25%或血紅蛋白水平<70g/L（Ⅱb,C輸血使ACS患者早期率增加4倍、或心肌梗死增加3倍（Ⅰ,C在謹(jǐn)慎評估在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期。合并疾病、生活質(zhì)量、體質(zhì)和患者的價(jià)值觀與喜好后，（Ⅱa,A對適合的老年NSTE-ACS患者尤其是合并或復(fù)雜三支血管病（如SYNTAX評分>22分，無論是否涉及前降支近段病變的冠狀動脈疾病患者，可首選CABG，以降低心血管和再住院發(fā)（Ⅱa,B（Ⅱa,C肝素，因?yàn)槠溆行韵嗨?，但發(fā)生率較低（Ⅱa,BNSTE-ACS女性患者住院期間和二級預(yù)防的藥物治療應(yīng)與相同，同時(shí)根據(jù)體重和/或腎功能調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的劑量，以減少風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,BNSTE-ACScTn，應(yīng)進(jìn)行早期有床治療NSTE-ACS（Ⅱa，C（Ⅲ,B建議所有NSTE-ACS患者進(jìn)行篩查，在已知或入院時(shí)高血糖的患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血（Ⅰ,C血糖>10mmol/LACS（ⅡA，C（Ⅰ,C（Ⅰ,A（Ⅰ,APCI（Ⅰ,A（Ⅱa，B2～3d（Ⅰ,C（Ⅰ,C（Ⅰ,BGPI（Ⅰ,B當(dāng)eGFR<30ml?min-1?1.73m-2(對磺達(dá)肝癸鈉，eGFR<30ml?min-1?1.73m-2）時(shí)，建議將皮射或（Ⅰ,C（Ⅰ,A（Ⅰ,BBM（Ⅰ,BPC（Ⅱa,BCABG（Ⅱa,B（Ⅰ,B（Ⅰ,B選擇抗栓治療時(shí)需權(quán)衡缺血和風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇短效或可逆制劑。（Ⅰ,B他汀類藥物、戒煙和控制其他動脈粥樣硬化，可治療變異性心絞痛（Ⅰ,B（Ⅰ,C（Ⅱb,B（Ⅲ,B八、功能不全和心力衰竭ARB，（Ⅰ,ALVEF≦40%的患者穩(wěn)定后，用β受體阻滯劑、減少。再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)（Ⅰ,A所有有持續(xù)癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）LVEF≦35%（Ⅰ,A（Ⅰ,B（LVEF≦35%ICD望值應(yīng)>1（Ⅰ,ALVEF≦35%的患者，ICD/CRT-DICD/CRT-D（Ⅱa,B在無證情況下，所有確診的心房顫動患者應(yīng)使用抗凝藥物（Ⅰ,A。合并心房顫動和（Ⅱa,C（Ⅰ,C（Ⅰ,C（Ⅰ,C（Ⅱb,C未使用β受體阻滯劑并且沒有心力衰竭體征時(shí)，可靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類CCB（、地（Ⅱb,C（Ⅲ,B>50%（Ⅰ,C對接收GPI治療的患者，如果出現(xiàn)活動性大或存在嚴(yán)重的無癥狀性血小板減少（Ⅰ,C在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）時(shí)，使用非肝素類（如比伐盧定）（Ⅰ,CGPINSTE-ACS（Ⅰ,C（Ⅰ,C2（繼發(fā)于