人民醫(yī)院科室質量與安全管理方案計劃持續(xù)改進文本記錄冊

科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄冊：________年度：2014新院目錄..3.4

5672014.92014.11.121314

1516..17.20__月份）..............2324

2627

.28.29.30

.....31.....32.33.34....3536醫(yī)量全改錄寫求1、醫(yī)院質量控制體系：考2、科室質量與安全管理小組：質小，督3.4、目標與指標15、檢查6. 7.8、上交材料519、持續(xù)改進科室質量與安全管理構架圖科質與管小組（組核 病 合 醫(yī) 臨床 醫(yī)療 輸 科 護 院心 歷 理 療 路徑 風險 血 室 理 感制 質 用 技 與單 防范 質 培 質 質度 量 藥 術 病種 管理 量 訓 量 量管 管 管 管 質量 小組 管 考 管 管理 理 理 理 控制 理 核 理 理小 小 小 小 小組 小 小 小 小組 組 組 組 組 組 組 組5公布部分室科室質量與安全管理小組工作5公布部分室確科室年度質量管理目標質量控制指標（一級小組）制科室年度工作計劃及每質量控制重點（一級小組）根據(jù)《科室質量與安全管理指標統(tǒng)計分析表》、自查及醫(yī)療質量檢［二級結果及當月查室質量控制重點內(nèi)容，召開科室質量與安全管統(tǒng)計小組會據(jù)針對突出問題 質提檢改進措施?？剖颐吭沦|量析討療質質量與安全管理指標統(tǒng)計分析反饋結果; 控制重點信息科月末號前將“量控制指質量與安全控制指標統(tǒng)計分析表”及《科室質洋結果量與全管理小組活動會議記錄》交至醫(yī)務科（科室自留 1份）。表》科質與管小成職責科室質量與安全管理小組成員名單 科室質量與安全管理小組職責1. 2.3. 4.5.6. 二質與管小成職責 1.核心制度中首診醫(yī)師負責1.重監(jiān)交是規(guī)交班記錄本，師，分護是否完；級查記錄；疑難危重理疑危病例討論死病例記計搶患者登記病記錄； 亡病例討，危重搶 救，查對值班與交班，會管理；2?住院時間超30

死病登與討論會管等；2.住院時間超30患者記統(tǒng)；3.出患訪斷，（特殊）患者； 者必隨訪。3.出院患者隨訪管理 4.做好培考； 行寫； 1.每月選擇1室病歷檢 查記錄表后； 2.做歷寫、、運行監(jiān)管理； 1.菌應； 1.每月1檢行中應抗菌藥物2.國本應 的，用員有應資質，是否應； 用應劑療用法是否理病程有 3.、危殊藥管 理；

無錄內(nèi)（檢查記見）；2.督室登所用使用級菌藥的歷登表后，計算出檢率；3.做培、行； 療管；新技術新項目1.新術新目及行況；準入；咼風險診技；手術2.無開療；醫(yī)師分級管理圍手術期管理；3.做培核行理； 4.每計均、、分 ；5.負統(tǒng)室手數(shù)計劃再術例；6.檢查室有無級術； 臨徑；單病種質量官1、做床患記統(tǒng)計算入徑； 率入完率； 2、做好培訓、日常運行監(jiān)督管理；二質與管小成職責 突件預演 練； 1.科所人曉患大全目標”內(nèi) 者全；醫(yī)療風險范；

容；2.知曉室院應案的職責；訓訓演、核

醫(yī)紛與； 3.制本主險急；做好培年度科室安理標；4.所有急歷病錄檢查；5.醫(yī)安不事或患上報例數(shù)到標；6培考、常監(jiān)管；

1.輸質量檢查；2.重點血程。

1.科有血例有應查 ，檢查見后；2.重點檢輸程錄寫況；三核；1基培劃開訓、按考診指操規(guī)（專、度析室訓蓋率1%合格率業(yè)培訓； 情； 法規(guī)考；

2療南作、法規(guī)培及考；3每月1所行醫(yī)否符本科室診療南；組：

具體按護理部相關要求開展工作；具體按院感科要求開展工作；）2012201420141. 100%。2.3.開制21. 2. 率W35%抗菌藥物使用強度V40DDD3. 9.254. 305. 出. 治7. 率93%8. 100%。9. 例10.例4%11.I例30%12. 0%13. 0%14.102014年度質全目標15.出院病歷3天回歸率》90%16.“住院病歷首頁”各項信息的正確率》95%17.80%18.輸率100%。19.輸血合格率》95%1.醫(yī)囑合格率》95%處方合格率100%2.100%3.7100%。4.0。5.患者滿意度》95%6.3100%。1.100%。2.100%。2014年科安計劃每全每醫(yī)量重點科質與管小活錄（ 月）__參：___________活：___________上價_____主：___________原：___________整施____________主：____科質安理季工結第 季）_參：___________活：___________上季度主要問：___原：___________整施_________________________________科量管組作結時間___ 記錄人：______活容__________此結________改措施標_________________科量管組作結主：___科量管組作結__________ 記錄人：_____________活_______年度科室質控結____改_______________對價_______主_手室與管標分表（_月份）科室主名）____控員字_表期____年月_序號指標內(nèi)容

與同期比化勢 行

；占比： ；人次；出患者 人，手術 人；計手數(shù) 住死數(shù) ；自出院例數(shù) 出斷率 ；治好轉率 。 ；床位使率：床位周轉次數(shù)。超天者例數(shù)：

：均院用： 。。：亡例數(shù) 。。 人，搶救 人，救功率 % 全 處合格率 。療良隱生數(shù) ：報例數(shù) ：輸血 人次；輸合格 次合： :輸血反應 例； 病案質量 病總數(shù)： ：甲病案率 ：丙級病數(shù)目 。病首主診正確： ：頁信正率： ：不合格首頁目： ：歷： 病 稱 數(shù)

：亡例與內(nèi)住數(shù) 數(shù)

均住院住院日 用 術 稱 數(shù)

亡例數(shù)

天內(nèi)）非劃再次手術

平均住院平住院日 費用手室與管標分表合用藥監(jiān)（1住患者抗藥物使率 :菌物用度 DDD:微生6 測標 物驗本檢率 (2)限制級抗菌藥物使用例數(shù)(3)特殊使用級抗菌藥物使用例數(shù)

微檢： ；檢率： ；微檢： 送檢： ；(4)1切預用菌物率⑸收醫(yī)收例 (1)擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率 (肺栓塞

例、深靜血栓、癥例血腫 例、口裂開 例猝夕匕 例、呼衰竭例骨折生理紊亂例、肺部感染、人工意脫出例)(2)產(chǎn)傷發(fā)生率 7

手并發(fā)癥與患安全測標

(3)因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率 (4)輸血/輸液反應發(fā)生率 (5)手術過程中異物遺留發(fā)生率 (6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 (7)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 (1)呼吸機相關肺炎發(fā)病率 ％。醫(yī)感染控8 制量監(jiān)測指標

(2)留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率 ％。(3)血管導管相關血流感染率 ％。(4)手術部位感染發(fā)病率(1)病種名稱

(手術后感染 例)展 例入組率 %率9 徑理(2)病種名稱率(3)病種名稱率

，展 例入組率 %展 例入組率 %10

單種質量指標

監(jiān)測另附統(tǒng)表注：1?此表為科室質量與安全管理指標上報表格，科室質量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)部信公②行統(tǒng)標分后。2?此表每月5前質計，醫(yī)。各科室重點病種及重點手術列表 急性闌尾炎伴彌漫 闌尾切除術性腹膜炎及膿腫甲狀腺功能亢進 腹股溝斜疝 腹股溝斜疝修補術 腹股溝疝行擇期手術下肢靜脈曲張手術治療膽總管結石行膽總管切開取石術 +T管引流術急性心肌梗死 開顱血腫清除術內(nèi)二科 高血壓病（成人）腦梗死神經(jīng)內(nèi)一科

創(chuàng)傷性顱腦損傷 凹陷性顱骨骨折腦出血神經(jīng)外二 創(chuàng)傷性顱腦損傷

開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術骨折復位固定術開顱血腫清除術 凹陷性顱骨骨折 開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術骨折復位固定術腦梗死神經(jīng)內(nèi)二科腦出血 夕卜三科股骨干骨折腰椎間盤突岀癥

股骨干骨折內(nèi)固定術椎間盤切除術消化道出血（無并 結節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺切除術細菌性肺炎（成人、 前列腺增生 無并發(fā)癥）慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)尿道前列腺切除術乳腺手術急性胰腺炎 腎結石經(jīng)皮腎鏡碎石術惡性腫瘤術后化療 子宮肌瘤 子宮摘除術內(nèi)五科 惡性腫瘤維持性化 異位妊娠 腹腔鏡下異位妊娠保守手術學治療急診科 農(nóng)藥中毒 剖宮產(chǎn)術呼吸衰竭 老年性白內(nèi)障 鞏膜隧道小切口白內(nèi)障摘除術+人工晶體植重癥監(jiān)護科 入術；超聲乳化白內(nèi)障摘除術+人工晶體植入休 青光眼小兒科 支氣管肺炎感染性疾病手足口病 感染性腹瀉血液透析科腎功能衰竭腎病綜合征皮膚科 銀屑病

耳鼻喉科 慢性扁桃體炎慢性鼻炎鼻息肉口腔科頜骨骨折肛腸科 直腸脫垂中醫(yī)科 暫不進行。

雙側扁桃體圈套術鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除術囊腫切除術；開窗術混合痔PPH術直腸粘膜環(huán)切術（PPH非術質安理標分表（_月份）科室___序號指容

與比化勢1行（：（住患者

；占比：人次；出患者

；人住者例數(shù) ；自動出例數(shù) 出斷率 ；愈好轉率 。（實際床位： ；床位使率： ；床位周次數(shù)。（出院者平均院日：（住院間超0患者數(shù)：

；均院用： 。。（急科危搶救數(shù) ；亡例數(shù) 。（新兒者院亡數(shù) 。（急危重癥者 人，搶救 人，救功率 ；2 醫(yī)療安全 處合格率 。療良隱生數(shù) ；報例數(shù) ；輸血 人次；輸合格 次合： :輸血反應 例；3 病案質量 病總數(shù)： ；甲病案率 ；丙級病數(shù)目 。病首主診正確： ；頁信正率： ；不合格首頁目： ；出院病歷3：；4 病 稱 數(shù)死亡例數(shù)

2與1內(nèi)再住數(shù)

均住院住院日 用（）（）（）（）（1住患者抗藥物使率 %菌物強度 DDD;微生物驗本檢率 5

藥監(jiān)（2限級抗菌物使用數(shù)標 （3特殊用級抗菌藥使用例數(shù)

微檢： ；檢率： ；微檢： 送檢： ；⑷收醫(yī)收例 ；6

患安全監(jiān)指標

測（1用藥誤導患者亡發(fā)率 (2輸血應率 (3性胸生率 (4性外刺或裂發(fā)率 醫(yī)感染控7 制量監(jiān)測指標

(1吸相關炎發(fā)率 ％。(2導管關尿感發(fā)率 ％。(3管導相關血感染率 ％。(1稱 展 例入組率 %8 臨床徑理

率 (2稱率 ⑶病種名稱率

，展 例入組率 %，開展 例入組率 %9

單種質量監(jiān)測指標

附統(tǒng)表10 其它指標備注：1?此表為科室質量與安全管理指標上報表格，科室質量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)部信公②行統(tǒng)標分后。2此表每月5科控完上務。3?急診科IC、血液透析科、中醫(yī)科、康復科，將與科室相關質量與安全指標(見附件一) 補充于表中。各科室重點病種及重點手術列表 急性闌尾炎伴彌漫 闌尾切除術性腹膜炎及膿腫甲狀腺功能亢進 腹股溝斜疝 腹股溝斜疝修補術 腹股溝疝行擇期手術下肢靜脈曲張手術治療膽總管結石行膽總管切開取石術 +T管引流術急性心肌梗死 開顱血腫清除術內(nèi)二科 高血壓?。ǔ扇耍┠X梗死神經(jīng)內(nèi)一科

創(chuàng)傷性顱腦損傷 凹陷性顱骨骨折腦出血神經(jīng)外二 創(chuàng)傷性顱腦損傷

開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術骨折復位固定術開顱血腫清除術 凹陷性顱骨骨折 開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術骨折復位固定術腦梗死神經(jīng)內(nèi)二科腦出血 夕卜三科股骨干骨折腰椎間盤突岀癥

股骨干骨折內(nèi)固定術椎間盤切除術消化道出血（無并 結節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺切除術細菌性肺炎（成人、 前列腺增生 無并發(fā)癥）慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)尿道前列腺切除術乳腺手術急性胰腺炎 腎結石經(jīng)皮腎鏡碎石術惡性腫瘤術后化療 子宮肌瘤 子宮摘除術內(nèi)五科 惡性腫瘤維持性化 異位妊娠 腹腔鏡下異位妊娠保守手術學治療急診科 農(nóng)藥中毒 剖宮產(chǎn)術呼吸衰竭 老年性白內(nèi)障 鞏膜隧道小切口白內(nèi)障摘除術+人工晶體植重癥監(jiān)護科 入術；超聲乳化白內(nèi)障摘除術+人工晶體植入休 青光眼小兒科 支氣管肺炎感染性疾病手足口病 感染性腹瀉血液透析科腎功能衰竭腎病綜合征皮膚科 銀屑病

耳鼻喉科 慢性扁桃體炎慢性鼻炎鼻息肉口腔科頜骨骨折肛腸科 直腸脫垂中醫(yī)科 暫不進行。

雙側扁桃體圈套術鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除術囊腫切除術；開窗術混合痔PPH術直腸粘膜環(huán)切術（PPH科量管標析（—月份）（麻醉科、藥劑科、檢驗科、輸血科、病理科、影像科使用）科室______主名）____控員字_表期____年月_序號指標內(nèi)容

與同期比化勢1 科室行指標2 醫(yī)療全

（1）總收入： ；（2）（3）（4）（5）危急報告率 。療良隱生數(shù) ；報例數(shù) ；醫(yī)療良件報率 。輸血 人次；輸合格 次合： :輸血反應 例；患滿意度 。34備：1?此表為科室質量與安全管理指標上報表格，科室質量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)部信公②行統(tǒng)標分后。2.此表每月5室員成報科。3.請相，科質全（一） ，充上中。科質安管標計表模）1?科室質量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)指下中息公者為；由科室統(tǒng)計者代號為②；工作量太大暫不要求統(tǒng)計者為“一”。2室關標統(tǒng)表見后。序號指內(nèi)容

與期比化勢1 行 （：①；藥比： ①；（住院者①人；院者①人次，手術②次計劃再次手例數(shù)②院死數(shù)②；自出例數(shù)①；出入斷合。（實際床位：②床使率： ①床周次數(shù)①（出院者平均日： ① ；均院用：①。（住院間超0患例：。（急科危搶救數(shù)急診科死例數(shù)急診。（新兒者院亡數(shù) 新兒科 。（急危重癥者②人次，搶救②人次搶成功率 ②%；2 醫(yī)療安全 處方合格率① ；療良隱生數(shù)輸人輸格②人次；血合率：

②；報例數(shù)②：②%輸血反應②例；3 病案質量 病案數(shù)：①：甲級案率①：丙病數(shù)目 ①。病首主診正確： ①首各信正確：：合格首數(shù)目：①：出院病歷3日率①：4 重病 病稱 總數(shù)死亡例數(shù)

2與1內(nèi)再住院數(shù)

平均住院平住院日 費用（） 込（）（）（）5 重術 病稱 總數(shù)（）

死亡例數(shù)

術后（5）非劃再次手術

平均住院平住院日 費用②-（）（）⑴院者菌物使率 ①%;抗菌物使強度 ____DDD:6

合用藥監(jiān)測標

微檢本率一%（2制抗藥使例一微物檢數(shù)一檢：：(3)特殊使用級抗菌藥物使用例數(shù) ；送數(shù) ②；送檢率：②；(4)1切預用菌物率 ②%；⑸收醫(yī)收例(1)擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率

①%；％(肺塞 例、深靜血栓 例、敗血癥例血腫裂 死 稠吸竭F、骨折 例、雀理謝亂 例部—、人工氣道意脫出例)(2)產(chǎn)傷發(fā)生率 手并發(fā)癥與患7 者全監(jiān)測指標(3)因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率 ()(4)輸血/輸液反應發(fā)生率 (5)手術過程中異物遺留發(fā)生率 (6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 (7)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 (1)呼吸機相關肺炎發(fā)病率 ％。醫(yī)感染控8

制量監(jiān)測(2)留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率 ％。指標() (3)血管導管相關血流感染率 ％。(4)手術部位感染發(fā)病率(1)病種名稱

(手術后感染 例)，展 例入組率 %率 9 徑理()

(2)病種名稱率 (3)病種名稱率

，展 例入組率 %展 例入組率 %單種質量10 指標

監(jiān)測另附單病計?？泣c院登表（份）科：_____重點病名稱：_______________________本該院者數(shù)：_數(shù):_______2周與1月內(nèi)再住例：___平均住院日：____________平均住院費用：_______________序號 姓名 住院號 是否死亡 2周與1月否院 住日 住用科點院登表（份）科：重點名：____________________________月該術例：;數(shù):后15天內(nèi)非預期再手例數(shù)：_____________平均住院日：___________平均住院費用：_______________序號 姓名 住院號 是否死亡 有無術后15天非期手術 住日 住費用（月危者記表科收重（ ）；情轉（）；轉（ 。序 記間 名 年 院號 斷 情危（好轉/死號 齡 ） 亡/無變化）（月?lián)尨斡洷碓聯(lián)專?）人次 成功（ ）人次 搶救功率（ ）序號 搶救間（具 姓名 年 住院號診斷 搶救因 搶救果（成體到） 齡 功失?。┳ⅲ?.搶救標準：患者病情嚴重危急、致死風險極高，需要立即搶救者。2.每搶要的記括起和經(jīng)） ；搶病記印，附于 本 表 后 。3.同一搶次救登次以 6小時為界限，6小時以內(nèi)登記1次，6小時以外重 新 登 記 ） 。()亡登表 （份歷記表檢日期： 檢人員： 共檢查病歷（）份，出現(xiàn)問題病歷（）份，不合格率（）床號 住號 責人 存冋題 整措施（份物記表檢日期： 檢查人員: 共查菌物用?。?）；不格目（ ）不合格（）;姓名 性 年齡住院號 入診斷 應抗菌藥原物稱 用及劑量 用藥時醫(yī)囑醫(yī)師 微物抗菌藥物級別因間 檢測 別（份使抗物登表特用抗藥用數(shù)（ ）送檢例（）送率（）; 用法及劑量 醫(yī)囑醫(yī)師 微生物檢 否）率:徑數(shù): ： ()月份( 入完成率: 臨路統(tǒng)率:序號

患者姓名年齡住院號

入院日期

預防性抗菌預防性抗菌非計劃重返藥物應用類藥物應用天手術至次數(shù)型 數(shù)

手后并發(fā)術前院癥 天數(shù)

住院天數(shù)住院費用

抗藥物費病變異情臨床路徑患者滿用 況 執(zhí)情況意度12345678901（份例記表本科共血（ ）；合）；合（ ）;發(fā)生輸血反應（）例序號輸血期 住號 輸血種類用量 是否合格 有無血反應 責任師1 是2 否（5）3注輸例格標合因： 1血無適應癥；2簽輸治知同意書;3前行配血定； 4申單錄、單評未或寫；5無錄無癥、輸應血評內(nèi)容;醫(yī)療安制標醫(yī)囑合格率》95%處方合格率100%100%；每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年報告》15室》2100%。0?；颊邼M意度》95%3100%。甲級病案率〉90%無丙級病案；1.60%。2.1.日W8.502.30出入院診斷符合率》95%治愈好轉率》95%率