腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀

腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀曹學(xué)兵華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科腦出血治療指南美國腦出血治療指南（2007，2010年）美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）卒中委員會、高血壓研究委員會、護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定歐洲腦出血治療指南（2006年）由歐洲卒中協(xié)會的3個歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會制定中國腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則（2008年）衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會制定中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011年修改稿)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性腦出血的基本狀況占首次卒中10%-15%（中國27萬/年）病死率35-52%；50%死于48h出血部位：深部出血50%；腦葉35%；小腦10%；腦干6%出血部位死亡率：深部51%；腦葉57%；小腦42%；腦干65%ICH病因、診斷和評價腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，可破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔年發(fā)病率所占比例主要病因每10萬人10-30人發(fā)病在過去10年內(nèi)病人數(shù)增長了18%10-15%200萬/1500萬腦深部出血：高血壓老年人腦葉出血：淀粉樣變、

高血壓深部或淺表出血：血管畸形、非高血壓糖尿病、卒中史、毒品、華法令、阿司匹林、抗栓治療、血液病、慢性肝臟病ICH病因、診斷和評價血糖增高：死亡風(fēng)險標(biāo)記物華法令應(yīng)用：血腫增大時間更長體溫≥37.5℃、中性粒細(xì)胞增高、纖維蛋白原水平增高：早期惡化現(xiàn)象確立診斷：CT與MRI均為首選（血管畸形、海綿狀血管病，MRI優(yōu)于CT）指南的意義評估現(xiàn)有治療指南教育工具制定工作計劃美國急性腦出血2010年指南發(fā)布AHA/ASAGuideline指南的更新凝血紊亂和止血藥血壓管理手術(shù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)指南的建議類型和證據(jù)水平療效大小療效的肯定性(精確性)評價指南的內(nèi)容急診診斷/病因評估內(nèi)科治療血壓管理住院管理/預(yù)防繼發(fā)性腦損傷操作/手術(shù)腦室內(nèi)出血(IVH)血腫清除預(yù)后預(yù)測及放棄治療預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)展望急診診斷/病因評估急診室管理神經(jīng)影像學(xué)院前管理院前管理首要目的：提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位

了解發(fā)病時間(或患者最終出現(xiàn)異常情況之前的時間)和病史，應(yīng)用何種藥物及用法

預(yù)先通知急診科并告知其即將接診的疑似卒中患者情況，從而使急診科準(zhǔn)備啟動急救通道和咨詢服務(wù)，該預(yù)先通知已被證實可以有效縮短從入院至CT掃描的時間急診室管理轉(zhuǎn)診預(yù)案：做好治療ICH患者的準(zhǔn)備或具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至專科診療中心的預(yù)案技術(shù)支持：血腫清除、腦室外引流、有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測和處理、血壓管理、插管技術(shù)、調(diào)整凝血異常資源準(zhǔn)備：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員信息采集：病史、體格檢查和診斷神經(jīng)影像學(xué)快速影像學(xué)檢查(CT或MRI)來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH(ⅠA)行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者(ⅡbB)如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI或MRA、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變具有一定價值，包括血管畸形，腫瘤等(ⅡaB)內(nèi)科治療止血抗血小板預(yù)防深靜脈血栓形成快速糾正INR安全性未知彈力襪/抗凝指南推薦合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或者有嚴(yán)重血小板減少癥的患者，應(yīng)該適當(dāng)?shù)剌斪⒛蜃踊蛘哐“鍋磉M(jìn)行治療。(ⅠC，新推薦)INR升高的OACs（口服抗凝劑)相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法令，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K糾正。PCCs(血液凝固劑)與FFP(新鮮血漿)相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代選擇(ⅡaB)指南推薦rFⅦa(重組凝血因子Ⅶ)并不能替代所有的凝血因子，盡管可以降低INR，但不能完全恢復(fù)正常的血栓形成機制，因此并不推薦常規(guī)應(yīng)用rFⅦa。（Ⅲc,由先前指南修訂）

盡管對于凝血機制正常的ICH患者，rFⅦa可以限制血腫擴大，但是證據(jù)表明在不篩選病例的情況下，應(yīng)用rFⅦa

會增加血栓形成的風(fēng)險，且缺乏增加臨床獲益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的情況下，不推薦應(yīng)用rFⅦa(ⅢA，新推薦)。在作為rFⅦa推薦建議之前，需要進(jìn)一步研究是否應(yīng)用rFⅦa會使特定的人群獲益。指南推薦曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，有待于研究。(ⅡbB，新推薦)ICH患者可行氣壓療法聯(lián)合彈力襪以預(yù)防深靜脈血栓形成。(ⅠB，與先前的指南并無差異)

如果記錄中出血停止，癥狀發(fā)生1-4天后活動較少的患者可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成。（ⅡbB，由先前指南修訂）口服抗凝藥物引起的ICHOACs常發(fā)生致命性出血，需要迅速糾正各種治療缺乏隨機對照試驗PCCs不需要解凍，可以更快速的給藥rFⅦa不能替代所有凝血因子我們怎么做？制定臨床路徑---華法林逆轉(zhuǎn)治療路徑使用PCCs關(guān)注超早期治療治療隨訪(預(yù)后、花費)血壓管理在現(xiàn)有的有關(guān)ICH血壓干預(yù)的研究結(jié)束之前，臨床醫(yī)師必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦在不同情況下的目標(biāo)血壓見表，可以用做參考。(ⅡbC)收縮血壓150-220mmHg的住院患者，快速降低至140mmHg可能是安全的。(ⅡaB)自發(fā)性ICH患者降壓治療推薦建議1如SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用藥物快速降壓，測血壓，每5min一次2如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且存在顱內(nèi)高壓的可能時，應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)應(yīng)用靜脈藥物以降壓，保持腦灌注壓低于60mmHg。3如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓，測血壓，每15min一次血壓管理自發(fā)性ICH患者降壓治療推薦建議住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷監(jiān)護(hù)血糖體溫抗癲癇電解質(zhì)住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷監(jiān)護(hù)ICH患者的初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員(ⅠB)血糖

應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常(ⅠC)體溫

腦損傷的動物模型研究表明，發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。ICH患者的治療性降溫缺乏系統(tǒng)性研究電解質(zhì)

高血清鐵蛋白與較差的臨床預(yù)后和血腫周圍水腫范圍擴大相關(guān)。但目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦建議抗癲癇

抽搐的患者應(yīng)該使用抗癲癇藥物(ⅠA)，持續(xù)EEG監(jiān)測表明ICH患者的抑郁精神狀態(tài)與腦損傷程度不成比例(ⅡaB)，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物(ⅠC)。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(ⅢB)。操作/手術(shù)在現(xiàn)有的出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：

①ICH患者GCS評分小于或等于8；

②出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重?VH、腦積水；

③建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg；

(ⅡbC，新建議)

意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(ⅡaB)

操作/手術(shù)STICH的902例早期行血腫清除的患者隨訪數(shù)據(jù)顯示：377例出現(xiàn)IVH，208例出現(xiàn)腦積水(所有病例的23%，IVH的55%)，該研究表明腦積水與較差的臨床預(yù)后相關(guān)關(guān)注小腦設(shè)計臨床試驗?zāi)X室內(nèi)出血(IVH)盡管腦室內(nèi)應(yīng)用看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。血腫清除對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定

(ⅡbC，新建議)

小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。(ⅠB，根據(jù)前版修訂)，不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。(ⅢC,新建議)腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。

(ⅡbB，根據(jù)前版修訂)

血腫清除利用立體定向或內(nèi)鏡，加或不加溶栓藥物，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其療效尚不確定，目前正處于研究階段。(ⅡbB,新建議)

盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。(ⅢB)STICH研究（InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage，2005）

24小時內(nèi)開顱血腫清除術(shù)最佳內(nèi)科治療早期手術(shù)組468最佳內(nèi)科治療若神經(jīng)功能缺損加重則可行血腫清除術(shù)初始內(nèi)科治療組497主要終點次要終點發(fā)病6月時進(jìn)行extend-GCS評價死亡及殘疾發(fā)病6月的死亡率、Barthel指數(shù)及mRS腦出血的外科治療STICH研究2005年公布手術(shù)組506例；內(nèi)科組530例，6月時93%進(jìn)行隨訪6個月時，功能轉(zhuǎn)歸良好率，外科26%，內(nèi)科24%；無統(tǒng)計學(xué)差異據(jù)腦表面1cm以內(nèi)腦葉血腫可能有益預(yù)后預(yù)測和放棄治療早期進(jìn)行全面的積極治療，住院滿2天前，不實施DNR可能是正確的(ⅡaB)

先前存在DNR的患者不在此列。目前關(guān)于ICH早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。及時對于DNR的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。(根據(jù)前版修訂)

預(yù)防復(fù)發(fā)對腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險分層的評估，可能影響其他管理決策?？紤]下列因素與復(fù)發(fā)有關(guān)是合理的：腦葉初次出血、高齡、正在接受抗凝治療、載脂蛋白Es2或4等位基因攜帶者，以及MRIT波加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶。(ⅡaB，新建議)

ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對于出血位于高血壓性血管病變部位者(ⅠA,新建議)

ICH急性期后，推薦的血壓控制目標(biāo)是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg(ⅡaB，新建議)

預(yù)防復(fù)發(fā)非瓣膜性心房顫動患者，在發(fā)生自發(fā)性腦葉出血后，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議避免長期服用抗凝藥物(ⅡaB

)?？梢钥紤]對非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物，對所有ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是具有這些藥物的明確指征時(ⅡbB

,同前版指南)避免大量飲酒可使ICH患者受益(ⅡaB

)沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少活動、性活動。(ⅡbC,新建議)康復(fù)考慮到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練(ⅡaB，新建議)如果可能話，康復(fù)應(yīng)該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行，并形成良好協(xié)作項目，以實現(xiàn)早期出院和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)來促進(jìn)恢復(fù)。(ⅡaB，新建議)展望完全預(yù)防展望降壓治療完全預(yù)防完全預(yù)防中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011年修改稿)國內(nèi)ICH急性期治療總體原則發(fā)病后數(shù)小時、減慢或阻止原發(fā)出血清除腦實質(zhì)或腦室內(nèi)血液、消除機械和化學(xué)性損傷處理并發(fā)癥，重點處理ICP增高和腦灌注不足全面支持治療疏通氣道、給氧、循環(huán)穩(wěn)定、血糖監(jiān)測、處理發(fā)熱、營養(yǎng)、防止深靜脈血栓ICH治療，世界范圍內(nèi)差異很大急診診斷及病因評估急診診斷及病因評估包括院前處理、急診室診斷及處理，急性期診斷與治療。院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)。外科治療推薦意見對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；外科治療推薦意見用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用