艾滋病的防治(第八節(jié))

第十五節(jié)艾滋病病人的護(hù)理高海英濰坊市人民醫(yī)院感染病科第三章艾滋病常識

Acquired

=獲得Immune

=免疫

Deficiency=缺陷

Syndrome=綜合征艾滋病由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起慢性傳染病。

艾滋病是什么？艾滋病研究史上的重要事件

1981：世界上首例艾滋病病人被報告…1983：分離出艾滋病病毒（法國巴斯德所）1984：發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒受體CD4分子

1986：統(tǒng)一命名為HIV；西非發(fā)現(xiàn)HIV-21987：發(fā)現(xiàn)第一個抗艾滋病藥物（AZT）

發(fā)現(xiàn)CTL的抗HIV作用1993：二聯(lián)治療（AZT+ddI）1996：提出HAART；發(fā)現(xiàn)HIV輔助受體（CCR5…）1997：提出艾滋病的免疫功能重建1999：STI2001：T20；治療性疫苗研究…耐藥研究…2005：發(fā)現(xiàn)新的變種病毒（致病快、抗藥強(qiáng)）艾滋病歷史上的第一次：1988年12月1日，第一次世界艾滋病日的活動在全球范圍內(nèi)展開?；顒又黝}為:全球共討，征服有期-JointheWorldwideEffort圖國際艾滋病日及其標(biāo)志12月1日世界艾滋病日四免一關(guān)懷國家實施艾滋病自愿免費血液初篩檢測對農(nóng)民和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)困難人群中的艾滋病患者實行免費抗病毒治療對艾滋病患者遺孤實行免費就學(xué)對孕婦實施免費艾滋病咨詢、篩查和抗病毒藥物治療將生活困難的艾滋病患者及其家庭納入政府救助范圍一概述

又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）由HIV所致慢性傳染病通過性接觸、血液或母嬰垂直傳播感染

病毒主要侵犯和破壞CD4＋細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫缺陷，繼發(fā)各種機(jī)會性感染或腫瘤

“雞尾酒療法”:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），是最有效的治療手段切斷傳播途徑是控制HIV感染流行的最佳方法二流行病學(xué)特征

1.傳染源AIDS病人和攜帶者是傳染源病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴(yán)重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大血液、體液（精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒2.傳播途徑

性接觸傳播：約占70％～80％，男同性戀→異性戀(分別為5％～10％、>70%)經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻(xiàn)血員感染的傳播；④醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等3.高危人群性亂者（男同性戀、娼妓與嫖客）靜脈藥癮者血友病、多次接受輸血或血制品者HIV(+)的性配偶及嬰兒

HIV/AIDS的地理分布2007年5萬新發(fā)感染者異性性傳播占44.7％男男性傳播占12.2％注射吸毒占42.0％母嬰傳播占1.1％艾滋病病毒感染者中性傳播途徑構(gòu)成4.中國艾滋病流行特點2001年河南省上蔡縣文樓村AIDS暴發(fā)流行被媒體披露。2003年國家衛(wèi)生部對外公布的艾滋病感染數(shù)84萬。2010年中國艾滋病感染人數(shù)可能達(dá)1200萬人我國流行情況

我國流行情況蚊蟲叮咬不會傳播艾滋病毒！

蚊吸足血后回藏起來，不會及時叮咬另一個人！

HIV不能在蚊體內(nèi)生存！

蚊不會把肚子里的血吐出來！

蚊的針咀即使沾有病毒，也不足以構(gòu)成感染！三、艾滋病的病原學(xué)特點形態(tài)與結(jié)構(gòu)HIV病毒體呈球形，直徑約100-120nm?；蚣s全長9.2kb。病毒核心有病毒RNA、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必須的酶類組成。HIV的RNA為兩條相同拷貝（完全同源）的正股RNA鏈。gp120與CD4分子及部分T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的趨化因子受體結(jié)合gp41促進(jìn)病毒與細(xì)胞膜的融合包膜蛋白:提供病毒的空間構(gòu)想的物質(zhì)基礎(chǔ)，保護(hù)病毒基因組彈性脂質(zhì)雙層由宿主細(xì)胞膜構(gòu)成蛋白酶組裝鑫的病毒顆粒整合酶介導(dǎo)病毒基因組與宿主基因組的整合HIV-I解剖學(xué)HIV的特性非常細(xì)小、結(jié)構(gòu)簡單、脆弱的球形病毒不能在人體外單獨生存;如蛋白質(zhì)外殼受損，將失去感染力;HIV對熱和化學(xué)試劑敏;（100℃20分鐘可滅活HIV,可被75%乙醇，0.2%次氯酸鈉，漂白粉滅活。）HIV對紫外線或射線不敏感，紫外線，射線，0.1%甲醛不能滅活HIV。HIV感染的特征1、嗜T4細(xì)胞；2、整合宿主細(xì)胞，終身難以消除；3、基因變異是HIV致病能力增強(qiáng)的原因；4、廣泛存于感染者的血液、精液、陰道分泌物及唾液、尿液、腦脊液及腦組織中5、抵抗力較乙肝病毒（HBV）弱；6、感染者潛伏期長、病死率高；7、基因組比已知任何逆轉(zhuǎn)錄病毒基因都復(fù)雜。HIV在體液內(nèi)的含量

精液11,000陰道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml體液內(nèi)平均HIV-1顆粒含量四、艾滋病病毒感染動力學(xué)1.gp120（外膜糖蛋白）與CD4分子結(jié)合gp120空間結(jié)構(gòu)變化,回縮與某些趨化因子受體結(jié)合3.gp41（跨膜糖蛋白）外展，刺入細(xì)胞膜，籍此在細(xì)胞上錨定病毒4.病毒開始與細(xì)胞膜融合HIV對細(xì)胞的識別穿膜病毒核心(衣殼和基因組)進(jìn)入宿主細(xì)胞漿病毒

RTase-DNA聚合酶根據(jù)病毒RNA基因組制備ssDNA2.病毒l核糖核酸酶降解RNA3.病毒

DNA聚合酶復(fù)制

ssDNA->dsDNA4.dsDNA

借助于宿主骨架蛋白遷移到細(xì)胞核(濃度高達(dá)20μM,幾分鐘內(nèi)完成)5.病毒

dsDNA

隨機(jī)整合到宿主 DNA位點上逆轉(zhuǎn)錄、復(fù)制過程轉(zhuǎn)錄、翻譯及釋放1.宿主

RNA聚合酶指導(dǎo)前病毒轉(zhuǎn)錄2.宿主酶指導(dǎo)mRNA轉(zhuǎn)錄，并制備病毒RNA，病毒蛋白3.病毒蛋白及RNA組裝(病毒蛋白酶)4.成熟病毒顆粒以出芽方式釋放,這可能殺死宿主細(xì)胞（T最容易死亡,巨噬細(xì)胞可能存活數(shù)月）HIV（藍(lán)色）攻擊T細(xì)胞五艾滋病的診斷實驗室診斷臨床診斷CD4細(xì)胞檢測的臨床意義在慢性潛伏期中，隨著病程的進(jìn)展，CD4+細(xì)胞不斷下降，一般降至500/mm3時，已有臨床診斷意義，如下降至200/mm3，即使無癥狀也可作患者來考慮健康人CD4淋巴細(xì)胞比CD8淋巴細(xì)胞有時可高出4倍，一般在1.2~1.9之間，該比值下降預(yù)后不佳通常情況下CD4+下降至200－250/mm3看作是藥物治療的標(biāo)志

CD4細(xì)胞減少的規(guī)律第一期急性期:T4細(xì)胞數(shù)量一過性迅速減少第二期無癥狀期:T4細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少第三期-AIDS期：T4淋巴細(xì)胞數(shù)再次快速的減少

急性期

無癥狀期（潛伏期）艾滋病相關(guān)綜合征

艾滋病

六、臨床表現(xiàn)感染HIV以后...4.發(fā)病1.受感染2.空窗期

病毒侵入后，在2周—3月內(nèi)產(chǎn)生抗體，約三個月才有足量的抗體可供

測試?！翱沾捌凇边M(jìn)行血液檢測呈“假陰性”，易誤認(rèn)為未受感染3.潛伏期6-8年

可長達(dá)十年或以上，可全無癥狀5.死亡艾滋病常見癥狀

高熱超過一個月 體重驟減(超過10%) 腹瀉達(dá)一個月以上持續(xù)性疲勞

頭痛、干咳或呼吸困難有多個兩處的淋巴結(jié)(頸、腋窩和腹股溝)腫脹持續(xù)三個月或以上巨細(xì)胞病毒感染視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎：CMV在HIV感染中很易累及視網(wǎng)膜，其機(jī)制尚不明；在HIV感染者出現(xiàn)的CMV病中，CMV的脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎占80~90%，CMV視網(wǎng)膜炎是導(dǎo)致HIV感染者失明的最常見的原因。病變常常先后或同時累及雙眼，但雙側(cè)病變的程度可以不同。診斷：主要依據(jù)臨床病史及眼底檢查，本病一旦影響視力則不能恢復(fù)，故早期診斷非常重要。巨細(xì)胞病毒感染治療全身用藥：更昔洛韋：5mg/kg體重，每日兩次，療程2~3周或用至視網(wǎng)膜穩(wěn)定。需每周查2次血象；或磷甲酸鈉90mg/kg體重，每日2次，療程2~3周或用至視網(wǎng)膜穩(wěn)定。局部用藥：將藥物直接植入或注射入玻璃體內(nèi)，同時必須全身給藥。結(jié)核病AIDS患者常常發(fā)生結(jié)核病的復(fù)發(fā)。以肺外重癥全身感染多見，胸X片多為正常，由于AIDS患者免疫系統(tǒng)受到破壞，所以結(jié)核菌素反應(yīng)多為陰性。因多為全身感染，故在糞便、血液、尿、痰以及淋巴結(jié)、肺、肝、胃腸粘膜、骨髓等活檢標(biāo)本的涂片，培養(yǎng)均有結(jié)核菌的存在，在診斷上意義較大。治療：病情允許情況下抗癆治療；與人類皰疹病毒8型有關(guān)，多見于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染的各個階段，甚至在CD4+細(xì)胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié)治療：ZDV（齊多夫定）與α-干擾素聯(lián)合治療；卡波濟(jì)肉瘤

KS，Kaposi’ssarcomaKaposi‘ssarcoma（KS）typicallyproducesoneormorereddishpurplenodulesontheskin

PatientswithAIDS-relatedKaposi‘ssarcoma

圍生期HIV感染的嬰兒平均于4～8個月內(nèi)發(fā)病，并于1～5年內(nèi)死亡新生兒期感染HIV，常在1歲前出現(xiàn)臨床癥狀和體征，50%嬰兒在半年內(nèi)死亡，直接死亡原因為全身衰竭、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和低血容量性休克未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進(jìn)展為艾滋病，多數(shù)兒童于5年內(nèi)死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60%HIV感染的成年患者，預(yù)后取決于HAART治療的早晚七、預(yù)后艾滋病預(yù)后評價金指標(biāo)CD4細(xì)胞計數(shù)病毒載量八、艾滋病的治療

艾滋病的抗病毒治療（HAART)HighlyActiveAntiretroviralTherapy減少病毒載量，將其維持在不可檢測水平的時間越長越好免疫學(xué)目標(biāo)：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能減緩疾病的進(jìn)程減少藥物的毒副作用防止耐藥的發(fā)生終極目標(biāo)：延長生命并提高生活質(zhì)量HAART的目的HAART主要藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：齊多夫定、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、去羥肌苷雙汰芝（拉米夫定+齊多夫定）、三協(xié)唯（拉米夫定+阿巴卡韋）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平、地拉韋啶、依非韋倫蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、茚地那韋、利托那韋、奈非那韋、安普那韋成人及青少年AZT300mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日*d4T30mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日兒童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）AZT/d4T＋3TC＋NVP/EFV（用于3歲以上且能吞服膠囊的兒童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童）我國推薦的一線抗病毒藥物治療方案*對于基線CD4+T淋巴細(xì)胞>250個/μl的女性病人或基線CD4+T淋巴細(xì)胞>550個/μl的男性病人要盡量避免使用含NVP的方案臨床及實驗室指標(biāo)推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀

CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)

<350/mm3CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)≥350/mm3建議治療一般不推薦治療；除外以下情況高病毒載量（>10000copies/ml）

CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100/mm3）心血管疾病高風(fēng)險合并HBV/HCV感染

HIV相關(guān)腎臟疾病注：無法檢測CD4細(xì)胞數(shù)且出現(xiàn)臨床癥狀時，淋巴細(xì)胞總數(shù)≤1200/mm3時可開始HAART

在開始HAART前，如果病人存在嚴(yán)重的機(jī)會性感染，應(yīng)控制感染后，再開始治療我國成人和青少年HARRT治療時機(jī)免疫學(xué)指標(biāo)<12個月12至35個月36至59個月>5歲CD4+T淋巴細(xì)胞百分比任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)（/mm3）任何水平<750<350<350我國嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時機(jī)九、護(hù)理診斷1.體溫過高

與艾滋病病毒感染和各種機(jī)會性感染有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量，與長期發(fā)熱、攝人減少、腹瀉有關(guān)。

3.腹瀉

與免疫機(jī)能低下引起腸道感染有關(guān)。

4.活動無耐力

與營養(yǎng)不良、長期發(fā)熱、腹瀉等導(dǎo)致機(jī)體消耗增加5.氣體交換受損

與卡氏肺孢子蟲肺炎有關(guān)。

6.恐懼

與艾滋病預(yù)后不良、疾病折磨、他人歧7.社交孤立

與他人歧視有關(guān)。。十、護(hù)理措施一般護(hù)理：1.休息與隔離（1）將病人安置在安靜、舒適的隔離病房內(nèi)，執(zhí)行血液體液隔離，同時還要實施保護(hù)性隔離治療，以防止各種機(jī)會性感染的發(fā)生。（2）急性期和艾滋病期應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人做好生活護(hù)理，癥狀減輕后可逐步下床活動。2.飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物。不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。3.皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，勤更換內(nèi)衣褲及床單被服。十、護(hù)理措施病情觀察（1）注意有無肺部、胃腸道、皮膚黏膜等的感染。（2）定時評估一般狀態(tài)和生命體征，體溫、神志、營養(yǎng)、體重等。（3）有無卡波濟(jì)肉瘤及感染征象。（4）有無口腔、食管炎癥或潰瘍，腹部壓痛及肝脾情況。（5）肺部有無羅音。（6）有無癲癇發(fā)作、癱瘓、進(jìn)行性癡呆等神經(jīng)表現(xiàn)。用藥護(hù)理觀察療效和不良反應(yīng)，有無頭痛、惡心嘔吐等。定期查血象。十、護(hù)理措施心理護(hù)理艾滋病是一個長病程的致死性疾病，除對癥治療護(hù)理外，患者在病程中會遇到各種心理問題。大部分病人面對死亡、社會孤立、人們的歧視做出的反應(yīng)包括否認(rèn)、憤怒、抑郁及自殺傾向等。不愿與人交談，拒絕接受治療。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人做好思想工作，多關(guān)心體貼病人，主動與病人聊天，熱情為病人解決實際問題，使其積極配合各種治療。十一、預(yù)防

管理傳染源切斷傳播途徑性傳播途徑的阻斷血液傳播途徑的阻斷垂直傳播的阻斷保護(hù)易感人群

暴露后處理

PEP（Post-ExposureProphylaxis）職業(yè)暴露：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實驗室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液等引起的危害。手套的使用直接接觸病人的血液和體液，以及接觸粘膜和不完整的皮膚；處理污染的物品時；凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時；進(jìn)行靜脈切開、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時；手套發(fā)生撕裂、刺破時應(yīng)更換。

有創(chuàng)操作（或稱侵入性或介入性操作）預(yù)計操作時間≥3小時，以及失血≥300ml時;手術(shù)人員應(yīng)戴兩付手套;皮膚有滲出性損害或破損時，不應(yīng)參與介入性操作.口罩或防護(hù)眼鏡

一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。手術(shù)隔離衣和圍裙有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時均應(yīng)穿隔離衣。銳器注射器和針頭：應(yīng)使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄;采血時要用安全的蝶形真空針具，以降低