脊柱和骨盆骨折-正式版

脊柱和脊髓損傷教學內(nèi)容掌握脊柱骨折的分類、X線及臨床表現(xiàn)。熟悉脊柱的解剖特點，脊髓損傷的病理分類、臨床表現(xiàn)、治療原則。了解脊柱骨折并發(fā)癥。

39歲，男性，因“高處墜落致腰部疼痛伴雙下肢麻木不能活動、大小便失禁3天”入院。入院后檢查：生命體征正常，腰1棘突部壓痛、叩痛明顯。雙側(cè)腰12平面以下感覺消失，鞍區(qū)感覺消失，雙下肢肌張力下降，雙下肢肌力0級，雙側(cè)膝踝反射消失，提睪反射消失，球海綿體反射消失。典型病例介紹

第一節(jié)脊柱骨折一、脊柱三柱理論1、前柱：椎體前2/3，纖維環(huán)前半部分和前縱韌帶。2、中柱：椎體后1/3，纖維環(huán)后半部分和后縱韌帶。3、后柱：脊椎附件—后關節(jié)囊、黃韌帶、關節(jié)突、棘上及棘間韌帶?？梢鸺顾杓榜R尾神經(jīng)損傷。解剖概要解剖概要胸腰段（T10-L2）處于兩個生理弧交匯處，活動度大，應力集中，尤其是T12、L1骨折十分常見。中柱和后柱包裹了硬膜束，該區(qū)損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱損傷。

二、病因暴力是引起脊柱骨折的主要原因脊柱過度屈曲過度伸展旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力三、分類胸腰椎骨折分類1、（單純契形）壓縮性骨折：常為高空墜落傷，身體猛烈屈曲—壓縮椎體前半部—前柱損傷。脊柱穩(wěn)定性好。2、爆破性骨折穩(wěn)定性：只損傷前、中柱，非常少見。不穩(wěn)定性：前中后三柱同時損傷。尤其是椎體后部椎弓根損傷—脊髓損傷。分類3、Chance骨折：極少見，椎體水平狀撕裂骨折。4、屈曲－牽拉型損傷：前柱壓縮；中柱牽拉－后縱韌帶斷裂，后柱牽拉嚴重－關節(jié)突骨折，脫位。如：跳水、體操5、脊柱骨折－脫位：由于剪力－三柱均損傷、脫位程度重于骨折，脊髓損傷嚴重，此類損傷極為嚴重。6、單純附件骨折：椎板骨折、橫突骨折－穩(wěn)定性骨折（單純契形）壓縮性骨折脊柱骨折－脫位屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷前方半脫位完全性、不完全性—隱匿型頸椎損傷雙側(cè)脊椎間關節(jié)脫位單純楔形(壓縮性)骨折頸椎骨折分類Jefferson骨折爆裂型骨折垂直壓縮損傷

Jefferson骨折Jefferson's骨折的圖解，骨折可位于雙側(cè)前弓和后弓，是一種很不穩(wěn)定的損傷寰椎受力示意－冠狀位寰椎受力示意－水平位過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折過伸性損傷

前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折，后縱韌帶斷裂過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折機制不詳?shù)墓钦?------齒狀突骨折齒狀突骨折可分為齒狀突尖部骨折（I型）腰部骨折（Ⅱ型）基底部骨折（Ⅲ型）。這三型骨折的損傷機制不甚了解。Ⅰ型骨折是穩(wěn)定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，愈合率高四、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1.嚴重外傷史：高空墜落重物撞擊背部、車輛、跳水等。2.局部疼痛，站立及翻身困難。3.感覺及運動障礙、損傷平面以下。4.注意多發(fā)損傷、顱腦、胸腹、臟器損傷。5.影像學檢查：X線片：首選診斷骨折脫位

CT：椎體骨折情況，有無碎骨片突入椎管。MRI：有無脊髓損傷、血腫五、急救搬運方法：擔架、木板、門板運送，平托法、滾動法

禁止：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運送。

六、治療（一）胸腰椎骨折的治療

1、背部墊枕－脊柱過伸、鍛煉腰背肌。2、兩桌過仰復位－石膏背心3、雙踝懸吊法－石膏背心

椎體壓縮不超過1/54、爆破型、Chance骨折：手術，前路、后路、復位＋內(nèi)固定。

（二）頸椎骨折的治療

1、頸椎半脫位：頸枕帶牽引－頸圍

2、頸椎骨折顱骨牽引－頸圍3、單側(cè)小關節(jié)脫位重量3kg－5kg4、爆破型骨折：早期手術、前路＋植骨融合＋內(nèi)固定

5、過伸性損傷：牽引6、齒狀突骨折：牽引＋頸圍2型齒狀突骨折移位超過4mm手術，前路經(jīng)口腔螺釘固定。第二節(jié)脊髓損傷截癱：下肢感覺與運動障礙

四癱：上下肢感覺與運動障礙：一、病理：

1、脊髓震蕩：無病理變化，只是脊髓暫時性功能抑制，數(shù)分鐘或數(shù)小時完全恢復。

2、脊髓損傷與出血：脊髓實質(zhì)性破壞，挫傷輕重差別很大，預后極不相同3、脊髓斷裂：完全性和不完全性斷裂病理：4、脊髓受壓：骨折塊、椎間盤、黃韌帶、血腫等壓迫脊髓。5、馬尾神經(jīng)損傷：L2椎體以下骨折脫位。6、脊髓休克：較嚴重脊髓損傷－立即發(fā)生損傷平面以下遲緩性癱瘓。2－4周后痙攣性癱瘓。二、臨床表現(xiàn)

1、脊髓損傷：胸、腰段－截癱頸段－四肢癱

（1）脊髓半切征：損傷平面以下同側(cè)肢體運動及深感覺消失，對側(cè)肢體感覺和溫度消失。

（2）脊髓前綜合征：脊髓前方嚴重受壓－四癱，下肢重于上肢。

（3）脊髓中央管周圍綜合征：頸椎過伸性損傷－脊髓中央管周圍損傷－傳導束受損－四癱、上肢重于下肢。臨床表現(xiàn)2、脊髓圓錐損傷：會陰部感覺減退、消失，大小便失禁，性功能障礙。兩下肢感覺和運動正常。

3、馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下遲緩性癱瘓，感覺及運動功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低。腱反射消失。病理征（一）。4、截癱指數(shù)0：功能完全正?；蚪咏?：功能部分喪失2：功能完全喪失或接近完全喪失。記錄運動、感覺及大小便功能，截癱指數(shù)越高，反映脊髓程度越重，最高為6。三、并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）呼吸衰竭：肋間肌麻痹，膈N損傷－呼衰

（2）呼吸道感染：久臥－墜積性肺炎；呼吸肌力量不足－痰堵塞－窒息。

氣管切開，呼吸機。選用適當抗生素，定時翻身拍背。并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）泌尿系感染：尿儲留－長期留量導尿管－感染（2）泌尿系結(jié)石

導尿管定時開放，定期沖洗膀胱；恥骨上膀胱造瘺，多飲水、抗生素并發(fā)癥3.褥瘡：最常發(fā)生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度

1度.皮膚發(fā)紅，周圍水腫

2度.皮膚水皰、包發(fā)黑、有淺層皮膚壞死。3度.皮膚全層壞死

4度.壞死范圍深達韌帶和骨骼

氣墊床、皮膚清潔干燥；2－3h翻身1次，50％酒精擦洗，滑石粉按摩；換藥；手術－皮瓣轉(zhuǎn)移術。骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1、有外傷史，可有并發(fā)癥2、體檢：（1）骨盆分離與擠壓試驗（+）（2）肢體長度不對稱（3）會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征3、X線，CT骨盆骨折的并發(fā)癥1、腹膜后血腫2、腹腔內(nèi)臟損傷3、膀胱或后尿道損傷4、直腸損傷5、神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷骨盆骨折診斷步驟1、監(jiān)測血壓2、建立輸血補液途徑3、X線、CT檢查，并檢查有無其他合并損傷4、尿道損傷的檢查5、診斷性腹腔穿刺骨盆骨折的治療1、根據(jù)全身情況決定治療步驟2、重度骨盆骨折送入SICU治療骨盆骨折的治療3、骨盆骨折本身的處理（1）骨盆邊緣性骨折