單病種質(zhì)量控制工作方案

關(guān)于印發(fā)《衢州市人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量治理實(shí)施方案》的通知各部門、科室： 為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用掌握等醫(yī)療治理綜合水平的提高，依據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《2023年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案《單病種質(zhì)量治理手冊(cè)》及浙江省衛(wèi)生廳制定的《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)打算活動(dòng)》的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)爭(zhēng)論爭(zhēng)論，制定《衢州市人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量治理實(shí)施方案。今隨文下發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。 附件1 量治理組織及其工作職責(zé)附件2局部單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值附件3單病種質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表1衢州市人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量治理實(shí)施方案為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用掌握等醫(yī)療治理綜合水平的提高，依據(jù)衛(wèi)生部2023及浙江省衛(wèi)生廳制定的《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)打算活動(dòng)》的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)爭(zhēng)論爭(zhēng)論，制定《衢州市人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量治理治理是以病種為治理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)展質(zhì)量治理評(píng)價(jià)。通過(guò)單病種質(zhì)控，對(duì)疾病診療進(jìn)展過(guò)程質(zhì)量掌握及終末質(zhì)量掌握，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合標(biāo)準(zhǔn)合理，進(jìn)展持續(xù)改進(jìn)。二、實(shí)施打算1.建立單病種質(zhì)量治理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)下設(shè)單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，同時(shí)在實(shí)施單病種質(zhì)量治理的科室建立單病種質(zhì)量治理實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)在實(shí)施單病種質(zhì)量治理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，確定實(shí)施單病種質(zhì)量治理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。確定單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量治理實(shí)施小組的職責(zé)〔附件 1單病種質(zhì)量治理實(shí)行院科二級(jí)治理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全打算。 2.病種選擇 2.1單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇掩蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明確的ICD-10編碼或肯定的編碼范圍。2.2單病種治理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷〔可包括該疾病引起的合并癥〕的病例，如患有其他疾病，2但在住院期間無(wú)需特別處理〔檢查和治療也不影響第一診斷；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)展治療的病例，外科病種則須是承受手術(shù)方式進(jìn)展治療的病例，否則應(yīng)予以排解。 2.3單病種治理病例排解標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。 2.4目前實(shí)施單病種治理的病種：依據(jù)衛(wèi)生部制定的四個(gè)病種“急性心肌堵塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中/腦堵塞”、二項(xiàng)手術(shù)“髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”作為我院首先開展單病種質(zhì)量治理的六個(gè)病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。3.確定單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)：以醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為 90%以上。住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值〔附件 2〕為過(guò)去三年的平均水平，余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。具體質(zhì)量治理措施指標(biāo)見附件3中的質(zhì)量治理措施工程。4.單病種質(zhì)量掌握的評(píng)價(jià)方法：以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng)估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否到達(dá)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)×100% 5.單病種質(zhì)控流程 5.1單病種患者入住專科，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種治理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控要求診治。并在病歷中照實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必需在病歷中說(shuō)明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過(guò)業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過(guò)程是否符合質(zhì)控要求，催促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療3工作，準(zhǔn)時(shí)覺察診療缺陷并予以訂正，不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人準(zhǔn)時(shí)網(wǎng)上直報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對(duì)在實(shí)施過(guò)程中因流程等緣由致使不能到達(dá)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。 5.2單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月對(duì)各單病種質(zhì)量掌握的開展?fàn)顩r進(jìn)展檢查，依據(jù)病種質(zhì)量治理調(diào)研簡(jiǎn)表認(rèn)真進(jìn)展調(diào)研、分析評(píng)估，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同爭(zhēng)論未到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)，匯報(bào)存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。定期追蹤改進(jìn)措施的效果。 5.3醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)每季依據(jù)單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的報(bào)告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。6.保證措施6.1組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)組織對(duì)實(shí)施單病種質(zhì)量治理科室及其相關(guān)科室進(jìn)展培訓(xùn)。科室單病種質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 6.2信息化：加強(qiáng)信息化建設(shè)，對(duì)單病種診療流程進(jìn)展信息化治理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。 6.3獎(jiǎng)懲：在單病種質(zhì)量治理實(shí)施過(guò)程中，違反診療標(biāo)準(zhǔn)者，按《醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全違規(guī)記分方法》記分。單病種質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)的科室年底授予單病種質(zhì)量治理優(yōu)勝獎(jiǎng)。實(shí)施單病種質(zhì)量治理作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)。41單病種質(zhì)量治理組織及工作職責(zé)一、單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 組長(zhǎng)：周江文成員：張劍英 徐勤容 王巨宏 徐波申桂娟 方英 徐波 鄭方平 胡澤富 沈紅 何建陽(yáng) 封蘇平 戴凌云 邵雪泉吳利和祝進(jìn) 朱希松 黃繼光 方向平鄭和豪樓麗君 實(shí)施科室主任及護(hù)士長(zhǎng)單病種質(zhì)量治理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé) 〔一〕制訂單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)程序； 對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)展評(píng)價(jià)及指導(dǎo)，對(duì)病種質(zhì)量掌握方案實(shí)施過(guò)程中存在的流程不暢等進(jìn)展改進(jìn)；〔三〕對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)展評(píng)價(jià)和分析；〔四〕依據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出改進(jìn)措施；〔五〕逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。二、科室單病種質(zhì)量治理實(shí)施小組組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參與指導(dǎo)單病種質(zhì)量治理實(shí)施小組工作職責(zé)〔一〕負(fù)責(zé)相〔二〕負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量掌握實(shí)施中存在的問(wèn)題；〔三〕參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析。 5附件2局部單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值 單病種平均住院日平均費(fèi)用藥品比例 %治愈好轉(zhuǎn)率%〔萬(wàn)〕17.8294.4191急性心肌梗死 12.5500.8392心力衰竭 13.5590.8395.1 社區(qū)獲得性肺炎 16213.5780髂關(guān)節(jié)置換術(shù) 15.5571.3092.9 腦梗死冠狀 動(dòng) 脈 旁 路 移 缺 缺 缺 缺 植 術(shù)6附件3 衢州市人民醫(yī)院急性心肌梗死〔AMI〕質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表病案號(hào)＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 檢查檢查檢查檢查檢查檢查檢查檢查4項(xiàng) 1235678目質(zhì)量治理措施工程36024小入住入住編急診90分住院出院分之時(shí)之30分60分號(hào)□□□1司匹林〔有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷〕□□2實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)□□再灌注治療〔僅適用于STEMI〕3.1實(shí)施溶栓治療〔有□□□□□□適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥〕3.2實(shí)施PCI治療〔有3□□□□□□□適應(yīng)癥，無(wú)禁忌證〕3.3需要急診PCI患者，但(本院)無(wú)條件實(shí)施□□□□□□時(shí)，而轉(zhuǎn)院到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β4□□□□□阻滯劑，無(wú)禁忌癥者住院期間使用阿斯匹林、β阻滯劑、5□□□ACEI/ARB、他汀類藥物有明示〔無(wú)禁忌癥者〕出院時(shí)連續(xù)使用阿斯匹林、β阻滯劑、6 □ACEI/ARB、他汀類藥物有明示〔無(wú)禁忌癥者〕為患者供給安康教育7.1安康輔導(dǎo) □□□□ 77.2掌握危急因素 □□□□7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防 □8住院天數(shù)〔天〕 9住院總費(fèi)用〔元〕藥費(fèi)〔元〕介入費(fèi)〔元〕治愈□、好轉(zhuǎn)□、無(wú)變化□、死亡□、心源性死亡□。簽名 日期 7衢州市人民醫(yī)院 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG〕質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表病案號(hào)＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿檢查檢查檢查檢查檢查檢查檢查1234567120h21d21d出院術(shù)前術(shù)中72h治療1.1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹□林/或低分子肝素〔術(shù)前預(yù)備〕11.2□1.3□手術(shù)適應(yīng)癥：急癥手術(shù)指征□□ 2擇期手術(shù)指征□□選擇搭橋的旁路血管3乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈〔胸廓內(nèi)動(dòng)脈〕□□其他旁路血管□□抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)手術(shù)前1h開頭使用43h追加一次□72h內(nèi)完畢使用□72h之后連續(xù)使用□□□5術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù)心律失常6切口感染□□深層或腔隙內(nèi)感染□□□□□神經(jīng)系統(tǒng)等生理和代謝紊亂其他7切口愈合：Ⅰ甲8為患者供給手術(shù)前后安康教育921天內(nèi)出院□ 0住院天數(shù)〔〕天 1住院總費(fèi)用〔元：藥費(fèi)〔元手術(shù)費(fèi)〔元：術(shù)前診斷 術(shù)后診斷治愈□、好轉(zhuǎn)□、無(wú)變化□、死亡□。 簽名聯(lián)系 日期 8衢州市人民醫(yī)院住院社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表病案號(hào)＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿檢查1234檢查5624抗菌藥物出院工程名稱急診入住出院號(hào)小721-2ICU□□□1是否符合CAP2氧合評(píng)估病源學(xué)檢測(cè)3.1住院2433.2在首次抗菌藥物治療前采集□□□血、痰培育抗菌藥物時(shí)機(jī)4.1入院8小時(shí)治療44.24小時(shí)內(nèi)承受抗菌藥□□4.36□□治療起始抗菌藥物選擇5.1重癥/ICU患者起始抗感染藥□□□物選擇55.2選擇5.3目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重6復(fù)病原學(xué)檢查天7抗菌藥物療程〔平均天數(shù)〕□8為患者供給戒煙詢問(wèn)/安康輔導(dǎo)□□9符合出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)出院10住院天數(shù)〔天〕其中藥費(fèi)〔元〕 總費(fèi)用〔元〕治愈□、好轉(zhuǎn)□、無(wú)變化□、死亡□。簽名 日期 9衢州市人民醫(yī)院心力衰竭〔HF〕質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表病案號(hào)＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿檢查12345編核心工程241~21周1□□□□實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) 胸片□□□□CDFI2□□□□利尿劑+鉀劑血管緊急素轉(zhuǎn)換酶〔ACE〕抑制劑或3□□血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕β～受體阻滯劑〔有適應(yīng)證，無(wú)副4□□作用〕5□□□□醛固酮拮抗劑〔重度心衰〕住院期間維持使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑6□□〔有適應(yīng)癥、無(wú)副作用〕有明示出院時(shí)維持使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑7□〔有適應(yīng)癥、無(wú)副作用〕有明示非藥物治療〔再同步化治療〕要有 8□□□嚴(yán)格的適應(yīng)癥為患者供給安康教育9.1建議治療根底心臟病有明示□□□□ □□□□9.2掌握危急因素 99.3限鹽、適量飲食、掌握液體入 戒酒、適量運(yùn)動(dòng)，防治 □□□□呼吸道感染 住院天數(shù)〔天〕 11住院總費(fèi)用〔元〕 藥費(fèi)〔元〕 出院診斷 ， 其中：再同步化治療費(fèi)用〔元〕 治愈□、好轉(zhuǎn)□、無(wú)變化□、死亡□、心源性死亡□。簽名 日期 10衢州市人民醫(yī)院缺血性卒中〔腦梗死〕質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表病案號(hào)＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿檢查12345檢查6編工程名稱急診住院入住2448小時(shí)號(hào)出院日記錄期間60□□1a接診時(shí)間〔15分鐘內(nèi)〕11bNIHSS評(píng)估1c45分鐘內(nèi)完成頭顱、血常規(guī)、急診生化、凝血功能、心電□□〔t—PA〕/或2尿激酶應(yīng)用的評(píng)估3房顫患者的抗凝治療□□□48小時(shí)內(nèi)阿斯匹林或氯吡4格雷治療5評(píng)價(jià)血脂水平6評(píng)價(jià)吞咽困難7預(yù)防深靜脈血栓〔DVT〕出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格8□□□雷9卒中安康教育與實(shí)施康復(fù)24小時(shí)內(nèi)承受血管功能評(píng)10□□□價(jià)住院天數(shù)〔天〕1112住院總費(fèi)用〔元〕其中藥費(fèi)〔元〕治愈□、好轉(zhuǎn)□、無(wú)變化□、死亡□。簽名 日期 11衢州市人民醫(yī)院膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量治理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表病案號(hào)＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿1456237質(zhì)量治理措施工程21d之21d之出院術(shù)后120h之術(shù)前術(shù)中內(nèi)內(nèi)日72h內(nèi)手術(shù)：首次〔常規(guī)〕□或二次□1或翻修1小時(shí)開頭3小時(shí)須追□27