給藥錯誤案例分析及預(yù)防課件

給藥錯誤案例分析及預(yù)防1.給藥錯誤案例分析及預(yù)防1.

思考？在實習(xí)或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？事情是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應(yīng)如何避免發(fā)生這樣的錯誤？2.思考？在實習(xí)或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？2觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”當(dāng)作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時注進(jìn)男孩的陰莖將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果錯將“杜冷丁100毫克”看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管，卻錯誤注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管，卻錯誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯當(dāng)輸血管輸入血液未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度??！3.觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”當(dāng)作“氯化鈣”給病人靜脈推注致目錄小結(jié)給藥錯誤案例分析給藥錯誤(ME)現(xiàn)狀1234.目錄小結(jié)給藥錯誤案例分析給藥錯誤(ME)現(xiàn)狀1234.美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至2005年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：5.美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至200國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)研究樣本量相對較少黃燕【1】等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平【2】等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護(hù)理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-276.國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)研究樣本量相對較少【1】黃燕等.運(yùn)用質(zhì)量管理工具醫(yī)院現(xiàn)狀上報的給藥不良事件未發(fā)現(xiàn)/上報的隱患和錯誤?。?.醫(yī)院現(xiàn)狀上報的給藥不良事件未發(fā)現(xiàn)/上報的隱患和錯誤??！7.統(tǒng)計數(shù)字驚人美國：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院2006年7月《預(yù)防用藥錯誤》報告，在美國，每年受到用藥錯誤危害的人數(shù)達(dá)到了150萬人，造成的額外醫(yī)藥費(fèi)損失超過了35億美元。英國：因AE產(chǎn)生的費(fèi)用（不包括住院費(fèi)）：20億英鎊/年，NHS(英國國家醫(yī)療服務(wù)體系)4億/年的撥款用于處理醫(yī)療糾對于基本上可預(yù)防的問題，這一統(tǒng)計數(shù)字無疑是驚人的！護(hù)士是給藥的直接操作者和給藥流程的最后把關(guān)者?。?！8.統(tǒng)計數(shù)字驚人美國：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院2006年7月《預(yù)防用藥2、案例分析9.2、案例分析9.2.1給藥患者錯誤案例1

某護(hù)士于晨起06:00為重癥室患者輸抗菌素液體，誤將59床患者液體給予58床患者輸入（兩人為同種抗菌素藥液），此家屬07：00探視時發(fā)現(xiàn)瓶簽上姓名與其患者不符，提出異議。案例2患兒李紅英及胡文英同住一個病房，患兒胡文英呼叫更換液體，當(dāng)事人誤認(rèn)為李紅英換液，床旁核對時未嚴(yán)格執(zhí)行身份核對制度，直接呼叫李紅英的名字且患兒家屬未予否認(rèn)，給予更換液體，致使誤將李紅英的液體給胡文英換上。換液后再次核對時及時發(fā)現(xiàn)，立即更換輸液器及液體。10.2.1給藥患者錯誤案例1某護(hù)士于晨起06:00為重癥室患預(yù)防措施

1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡

3、當(dāng)患者暫時不在病房時，護(hù)士可以使用提示牌放到患者床頭桌上，提醒患者2、名字相近的病人盡量不安排住在同一病室；姓名、性別、年齡都相同的病人需要核對住院號，并由主班在執(zhí)行單、瓶簽上用熒光筆做好標(biāo)記11.預(yù)防措施1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡

32.2給藥劑量錯誤案例3某天下午交班前，護(hù)士長核對液體發(fā)現(xiàn)43床兩條相同的臨時醫(yī)囑：NS100l+美羅培南0.5g靜脈點(diǎn)滴st，在備注上間隔12小時輸入，其中一條臨床醫(yī)囑已執(zhí)行，另一條臨時醫(yī)囑沒有執(zhí)行但沒有藥物，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是A護(hù)士配置第一袋時多加了一支，將美羅培南0.5g（1支）配成1g（2支）。案例4某天夜班擺放長期液體及藥品時,將0.9%氯化鈉250ml誤擺成0.9%氯化鈉100ml；總務(wù)護(hù)士晨起配置第一組液體時，未查對出液體劑量有誤，將抗生素配置在0.9%氯化鈉100ml中；責(zé)任護(hù)士為病人輸注液體前，未核對出液體劑量有誤；液體輸注完畢，責(zé)任組長拔液時，發(fā)現(xiàn)此錯誤。12.2.2給藥劑量錯誤案例3某天下午交班前，護(hù)士長核對液體預(yù)防措施

1、當(dāng)醫(yī)囑中的藥物劑量屬于非常規(guī)劑量時，主班護(hù)士需要在執(zhí)行單上用熒光筆進(jìn)行標(biāo)記

2、嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，夜班護(hù)士在擺液時，總務(wù)護(hù)士在擺藥時，主班護(hù)士晨核對時，責(zé)任護(hù)士分組核對時均應(yīng)有效進(jìn)行核查

3、對有疑問的醫(yī)囑或病人提出的任何質(zhì)疑，均應(yīng)與主管醫(yī)生進(jìn)行核實后，方可執(zhí)行。13.預(yù)防措施1、當(dāng)醫(yī)囑中的藥物劑量屬于非常規(guī)劑量時，主班護(hù)2.3藥液配置錯誤案例5患者應(yīng)用西咪替丁和胞磷膽堿兩種藥物，由于兩種藥物外包裝極為相似，護(hù)士配液時誤將胞磷膽堿當(dāng)做西咪替丁加入液體中，中班護(hù)士核對液體時發(fā)現(xiàn)剩余一支西咪替丁和胞磷膽堿組液體，經(jīng)詢問配液護(hù)士，得知其將兩種藥物弄混后配置，與主管醫(yī)生溝通后，囑對病人進(jìn)行觀察，未行特殊處理。案例6某護(hù)士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化鉀3g時，沒有認(rèn)真查對，把本應(yīng)該加入下一袋的水溶性維生素10ml以及脂溶性維生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制錯的液體給病人換上，帶教老師核對液體時發(fā)現(xiàn)，并及時給病人換下。14.2.3藥液配置錯誤案例5患者應(yīng)用西咪替丁和胞磷膽堿兩種藥預(yù)防措施

2、有效落實三查八對，在治療室的三查八對主要是對液體、藥物的核查1、嚴(yán)格落實分組擺藥3、藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物有專用標(biāo)識，分開放置，擺藥時保留藥品的外包裝，做到分組擺藥15.預(yù)防措施2、有效落實三查八對，在治療室的三查八對主要是對2.4給藥時間錯誤

案例7患者xx因雙下肢血栓，醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑低分子肝素鈣0.4mlIH。主班護(hù)士于16點(diǎn)00分36秒核對醫(yī)囑，藥房于16:00最后一次臨時統(tǒng)藥，主班護(hù)士認(rèn)為此藥在最后一次統(tǒng)藥時間內(nèi)，也未進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)，將注射執(zhí)行單打印后進(jìn)行常規(guī)裝訂，未告知中班護(hù)士，中班護(hù)士也未能發(fā)現(xiàn)注射執(zhí)行單中有未執(zhí)行的醫(yī)囑，并且在與夜班交接過程中針對夜班護(hù)士的疑問，兩班均未能進(jìn)行核實，夜班護(hù)士核對醫(yī)囑時也未發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致此條醫(yī)囑晨起護(hù)士長查房時發(fā)現(xiàn)提出疑問。案例8病人原定08：00的正臺手術(shù)，交接班后，由于醫(yī)生的原因?qū)⑵湔{(diào)至第二臺，責(zé)任護(hù)士未給病人進(jìn)行術(shù)前抗生素輸入，責(zé)任護(hù)士不知道主管醫(yī)生調(diào)整了手術(shù)順序，且在發(fā)現(xiàn)手術(shù)三方核查單中術(shù)前抗炎藥物處未簽名時，還以為是夜班護(hù)士忘記簽名，未進(jìn)行進(jìn)一步核實。病人被麻醉師接走進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)開始兩小時后被護(hù)士長發(fā)現(xiàn)，經(jīng)與主管醫(yī)生協(xié)調(diào)，將抗生素類藥品改為術(shù)后靜脈輸入，未給病人造成不良影響。16.2.4給藥時間錯誤案例7患者xx因雙下肢血栓，醫(yī)生開預(yù)防措施

1、特殊用藥時間需嚴(yán)格交接班，嚴(yán)格落實交接班制度2、主班護(hù)士接到通知性醫(yī)囑后應(yīng)第一時間通知責(zé)任護(hù)士3、發(fā)現(xiàn)任何疑問時，均需徹底核查清楚后保證病人治療無誤17.預(yù)防措施1、特殊用藥時間需嚴(yán)格交接班，嚴(yán)格落實交接班制度2.5給藥速度錯誤案例9病人血鉀3.0mmol/h，主管醫(yī)生開醫(yī)囑NS30ml+10%氯化鉀3g，15ml/h經(jīng)中心靜脈泵入，責(zé)護(hù)給藥時未進(jìn)行給藥速度核對，按輸液貼上5ml/h給藥。由于輸液貼打印有誤差，而且給藥時未進(jìn)行雙人核對，下午15:00發(fā)現(xiàn),通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑上調(diào)速度20ml/h泵入，16:45藥物輸畢。案例10病人為FOLFIRI方案化療第一天，于中班18:10護(hù)士為其更換最后一組液體NS500+5-fu2250mg時，因同時與其他病人解釋化療相關(guān)問題時，誤將此病人輸液泵滴速調(diào)至175ml/h(實際應(yīng)為27ml/h),換液后離去。待20:10病人入廁后輸液器針頭脫落，另一名中班護(hù)士為其處理后隨即離開病房，未發(fā)現(xiàn)輸液滴速有誤。中夜班護(hù)士交接班時巡視病房，交接病人口服藥品注意事項，并觀察鎖穿導(dǎo)管及輸液通暢，也未發(fā)現(xiàn)滴速有誤。待22:30液體輸畢，夜班護(hù)士為其拔液時發(fā)現(xiàn)液體輸注速度有誤，隨即通知主管醫(yī)生及護(hù)士長。18.2.5給藥速度錯誤案例9病人血鉀3.0mmol/h，主預(yù)防措施

1、嚴(yán)格落實輸液泵雙人查對制度，凡需輸液泵輸注的藥物經(jīng)雙人核對后于執(zhí)行單上雙人簽字2、高濃度鉀輸注時：設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)識，并標(biāo)于醒目位置3、規(guī)范床旁交接班內(nèi)容：病情交接、管路的查看、儀器設(shè)備的檢查等19.預(yù)防措施1、嚴(yán)格落實輸液泵雙人查對制度，凡需輸液泵輸注的2.6給藥途徑錯誤案例11患者腹腔灌注奈達(dá)鉑，灌注完畢后責(zé)任護(hù)士誤將靜脈輸注的依托泊苷連接至腹腔灌注導(dǎo)管，大概輸入20ml后被另一護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，立即停止輸入。與主管醫(yī)生溝通后更換生理鹽水沖管，未行其他特殊處理，向家屬做好相關(guān)解釋。20.2.6給藥途徑錯誤案例11患者腹腔灌注奈達(dá)鉑，灌注完畢

預(yù)防措施

1、按照導(dǎo)管類別有不同的標(biāo)識：PICC、CVC為藍(lán)色標(biāo)識；各種引流管為紅色標(biāo)識；胃腸營養(yǎng)管為綠色標(biāo)識2、靜脈導(dǎo)管使用前需要評估，抽回血確認(rèn)導(dǎo)管后給予輸液治療3、經(jīng)其他途徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥物時使用專用標(biāo)識，與靜脈輸液盡量不在同側(cè)21.

預(yù)防措施

1、按照導(dǎo)管類別有不同的標(biāo)識：PIC2.7冰箱藥自備藥引發(fā)的問題案例12患者路xx，腎上腺術(shù)前擴(kuò)容藥物屬于患者自備藥周六交給責(zé)任護(hù)士，儲存在科內(nèi)自備藥柜中，但未與總務(wù)護(hù)士交接，總務(wù)護(hù)士周一晨發(fā)藥時未認(rèn)真核對，導(dǎo)致患者漏服藥一次，發(fā)現(xiàn)后及時給予未對患者造成不良影響。案例1319：00配定點(diǎn)藥物，未加入藥液前已在配液人一欄簽字，藥物仍在冰箱放置，自己身體不舒適離開后，同事誤以為藥液已加入，給與病人更換該組液體。導(dǎo)致給病人配的奧曲肽泵中未加入藥物。立即將此事件告知組長并及時上報給護(hù)士長，遵醫(yī)囑密切觀察病情變化并給予處理。22.2.7冰箱藥自備藥引發(fā)的問題案例12患者路xx，腎上腺預(yù)防措施

1、嚴(yán)格落實自備藥的管理：醫(yī)生根據(jù)患者自備藥物，開醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督促患者服用，并觀察藥物反應(yīng)

2、嚴(yán)格落實配液流程，建議使用配置液體專用背心，在配置液體時請勿打擾，液體配置完成后方可離開

3、工作中做好有效溝通23.預(yù)防措施1、嚴(yán)格落實自備藥的管理：醫(yī)生根據(jù)患者3、給藥錯誤防范小結(jié)嚴(yán)格按給藥流程操作將正確名稱、濃度、劑量的藥物通過正確的途徑，在正確的時間給予正確的患者及時澄清醫(yī)囑新藥、新劑型詳細(xì)了解用法和副作用重視患者、家屬