子宮內(nèi)膜異位癥

指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥卵巢型內(nèi)異癥。腹膜型內(nèi)異癥。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥。其他部位的內(nèi)異癥：包括瘢痕內(nèi)異癥（腹壁切口及會(huì)陰切口）以及其他少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥。病理類型（根據(jù)發(fā)生部位不同分）1.臨床癥狀和體征。2.影像學(xué)檢查3.血清CA125和人附睪蛋白（HE4）4.腹腔鏡及病理檢查診斷臨床癥狀和體征最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門墜痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。不孕：40%～50%的患者合并不孕。月經(jīng)異常：15%-30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。其他特殊癥狀：腸道內(nèi)異癥（便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻）。膀胱內(nèi)異癥（尿頻、尿急、尿痛甚至血尿）。輸尿管內(nèi)異癥（常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失）。如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。肺及胸膜內(nèi)異癥（經(jīng)期咯血及氣胸）。腹壁會(huì)陰切口內(nèi)異癥（瘢痕部位結(jié)節(jié)、與月經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛）。

婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)以及附件粘連包塊。影像學(xué)檢查超聲：為當(dāng)前臨床上診斷EMI的首選方式，敏感性和特異性均在96%以上。CT：是檢查EMI囊腫的常用方法，但其在診斷腹膜種植型EMI特異性差，準(zhǔn)確度低。MRI：對(duì)于深部浸潤(rùn)型病變者，可取得滿意效果。后兩種檢查方式價(jià)格相對(duì)昂貴，不作為初選的診斷方法。血清CA125和人附睪蛋白（HE4）CA125診斷內(nèi)異癥的敏感性和特異性均較低，不作為獨(dú)立的診斷依據(jù)。有助于監(jiān)測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。HE4：在內(nèi)異癥中多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別。腹腔鏡檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法，除了陰道或其他部位可直視的病變外，腹腔鏡是確診內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)在腹腔鏡下見(jiàn)到大體病理所述的典型病灶或可疑病變進(jìn)行活組織檢查可確診。只有在腹腔鏡檢查活剖腹探查直視下才能確定內(nèi)異癥臨床分期。鑒別診斷卵巢惡性腫瘤。盆腔炎性包塊。子宮腺肌病。治療治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。治療的基本考慮：治療方案要基于以下因素：（1）年齡；（2）生育要求；（3）癥狀的嚴(yán)重性；（4）既往治療史；（5）病變范圍；（6）患者的意愿。治療措施應(yīng)個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對(duì)待。治療方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術(shù)治療）等。手術(shù)治療目的：（1）切除病灶；（2）恢復(fù)解剖。適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或剩余功能未恢復(fù)者、較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。手術(shù)方式：1.保留生育功能手術(shù)（保守性手術(shù)）：適合于年齡較輕或需要保留生育功能者。術(shù)后復(fù)發(fā)率高，宜盡早妊娠或使用藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)。2.保留卵巢功能手術(shù)：切除全子宮及病灶，保留一側(cè)或部分卵巢。主要適合無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%。3.根治性手術(shù)：切除子宮、雙側(cè)附件及病灶，適合年齡較大（45歲以上）、無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。術(shù)后不用雌激素補(bǔ)充治療者，幾乎不復(fù)發(fā)。藥物治療目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展，減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成。選擇原則：1.應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”。2.尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。3.各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時(shí)要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力。可供選擇的藥物：主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、孕激素、孕激素受體拮抗劑、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）五大類。迄今為止，EMI的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，主要有以下3種學(xué)說(shuō)。種植學(xué)說(shuō)：以Sampson經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，還包括淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植。體腔上皮化生學(xué)說(shuō)。誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)。其他因素遺傳因素：內(nèi)異癥有家族聚集性。一級(jí)親屬中有內(nèi)異癥患者的婦女發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)升高7～10倍。免疫與炎癥因素。其他因素：“在位內(nèi)膜決定論”認(rèn)為在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用。內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制診斷時(shí)間主要由兩部分構(gòu)成：“癥狀出現(xiàn)至初診的時(shí)間”和“初診至確診的時(shí)間”。診斷延遲是EMS顯著特征之一。文獻(xiàn)報(bào)道EMS從癥狀出現(xiàn)到確診平均需耗費(fèi)7年，各國(guó)延遲情況略有不同，其中美國(guó)平均11.7年，德國(guó)及奧地利10年，英國(guó)8年，挪威6.7年。引起“癥狀出現(xiàn)至初診的時(shí)間”診斷延遲的部分原因是患者對(duì)EMS的認(rèn)知不足，易忽略痛經(jīng)等癥狀。引起“初診至確診的時(shí)間”延遲的原因主要與EMS缺乏有效的早期標(biāo)志物或靈敏的影像檢查手段等相關(guān)。診斷延遲會(huì)導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量。因此如何早期診斷EMS顯得尤為重要。診斷-----診斷延遲現(xiàn)狀掌握EMS的診治需要對(duì)其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認(rèn)識(shí)。婦科檢查結(jié)果受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技巧影響極大，但對(duì)診斷EMS仍有重要意義，尤其是DIE病灶部位多位于后盆腔，因此三合診顯得尤為必要。2014年ESHRE指南，推薦對(duì)所有懷疑EMS的患者都應(yīng)行婦科檢查。在實(shí)際臨床上，多數(shù)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生容易忽略通過(guò)三合診對(duì)患者進(jìn)行查體。診斷-----仍需強(qiáng)調(diào)病史采集及體檢2016年2篇發(fā)表在CochraneDatabaseofSystematicReviews上的文章收集和綜合分析超過(guò)16000例患者的血清標(biāo)志物及輔助檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)后，總結(jié)得到：無(wú)論是傳統(tǒng)上的血清學(xué)標(biāo)志物(如CA125、CA199)或者一些較新的生物標(biāo)志物[如白介素(IL)-6、微小RNA(miR)-9、miR-22等]，它們單獨(dú)或是聯(lián)合其他的輔助檢查，其結(jié)果都不具備真正臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。即便如此，近年來(lái)對(duì)尋找新興生物標(biāo)志物的研究仍層出不窮。其中較為引人注目的研究是關(guān)于循環(huán)子宮內(nèi)膜細(xì)胞(CEC)的研究。受循環(huán)腫瘤細(xì)胞預(yù)測(cè)癌癥發(fā)病的啟發(fā)，Chen等通過(guò)收集59例外周血樣本，檢測(cè)其中CEC的含量最終發(fā)現(xiàn)，89.5%的患者樣本中檢出CEC，而對(duì)照組檢出率僅為15%，顯示出CEC在預(yù)測(cè)早期EMS方面的潛力。診斷-----血清標(biāo)志物學(xué)者們嘗試設(shè)計(jì)各種以癥狀、病史、體檢及超聲檢查結(jié)果等為基礎(chǔ)的EMS預(yù)測(cè)模型。目前公開(kāi)發(fā)表的預(yù)測(cè)模型對(duì)EMS的診斷仍舊沒(méi)有太大實(shí)際價(jià)值。各類模型中對(duì)于OMA的預(yù)測(cè)能力普遍較其他類型更高，其深層原因是OMA通常以“發(fā)現(xiàn)腫塊”為主訴，超聲檢查對(duì)于卵巢腫塊具有高敏感性和特異性。EMS的早期診斷仍然是該疾病診治中的難點(diǎn)。診斷-----EMS預(yù)測(cè)模型內(nèi)異癥保留生育功能術(shù)后的復(fù)發(fā)率極高，術(shù)后２年的復(fù)發(fā)率為21.5％，術(shù)后５年的累計(jì)復(fù)發(fā)率可達(dá)４０％～５０％。ＥＭｓ的復(fù)發(fā)包括癥狀的復(fù)發(fā)和病灶的復(fù)發(fā)，疼痛癥狀影響患者的生活質(zhì)量，復(fù)發(fā)的卵巢ＥＭｓ病灶一旦再次手術(shù)將使卵巢功能進(jìn)一步受損。因此，通過(guò)有效地預(yù)防復(fù)發(fā)來(lái)維持術(shù)后總體治療效果至關(guān)重要。保留生育功能術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的復(fù)發(fā)有兩種可能的機(jī)制：一、術(shù)后殘余病灶在雌激素的刺激下重新生長(zhǎng)形成，二、新生的ＥＭｓ病灶。癥狀的復(fù)發(fā)機(jī)理更為復(fù)雜。雖然大量文獻(xiàn)已證實(shí)病灶部位與疼痛癥狀之間有著密切的聯(lián)系，例如深部性交痛與深部ＥＭｓ累及子宮骶韌帶和主韌帶、子宮直腸窩、陰道后穹窿、直腸前壁等有關(guān)。但癥狀的復(fù)發(fā)卻不一定意味著相應(yīng)部位病灶的復(fù)發(fā)。并且大量統(tǒng)計(jì)研究顯示，ＥＭｓ術(shù)后患者主訴相關(guān)癥狀的復(fù)發(fā)率明顯高于臨床確診的病灶復(fù)發(fā)率。因此對(duì)于ＥＭｓ術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的各項(xiàng)治療措施的療效評(píng)估，均應(yīng)從病灶和癥狀兩個(gè)方面來(lái)衡量。術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制短期預(yù)防和長(zhǎng)期預(yù)防（≥６個(gè)月）。ＥＭｓ是一種雌激素依賴性疾病，降低患者體內(nèi)雌激素水平或拮抗雌激素的作用是預(yù)防ＥＭｓ復(fù)發(fā)的藥理學(xué)基礎(chǔ)。預(yù)防復(fù)發(fā)措施：兩類是目前ＥＭｓ術(shù)后短期預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。

GnRH-a導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，達(dá)到藥物性卵巢切除的效果。但因GnRH-a所致的低雌激素狀態(tài)可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等不可逆轉(zhuǎn)的不良反應(yīng)，目前通常建議連續(xù)使用GnRH-a類藥物不超過(guò)６個(gè)月。多項(xiàng)研究和薈萃分析顯示，保留生育功能手術(shù)的ＥＭｓ患者術(shù)后使用６個(gè)周期的GnRH-a在降低癥狀復(fù)發(fā)率上優(yōu)于３個(gè)周期的GnRH-a

。術(shù)后１年的疼痛癥狀復(fù)發(fā)率明顯降低，術(shù)后２～５年的疼痛癥狀復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯改善。術(shù)后單用６個(gè)周期的GnRH-a并不能預(yù)防囊腫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。因此，ＥＭｓ患者在進(jìn)行保留生育功能手術(shù)后有必要采取預(yù)防癥狀和病灶復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期治療措施。短期預(yù)防措施：GnRH-a1、短效ＯＣｓ。2、ＬＮＧ－ＩＵＳ。3、短期ＧｎＲＨ－ａ后聯(lián)合長(zhǎng)期ＯＣｓ。4、短期ＧｎＲＨ－ａ后聯(lián)合ＬＮＧ－ＩＵＳ。有研究表明ＧｎＲＨ－ａ聯(lián)合ＬＮＧ－ＩＵＳ在術(shù)后預(yù)防疼痛復(fù)發(fā)方面較單用ＧｎＲＨ－ａ有更為長(zhǎng)久穩(wěn)定的作用。但尚需要多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步論證。長(zhǎng)期預(yù)防措施研究顯示術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用ＯＣｓ（≥２４個(gè)月）在ＥＭｓ癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防上有明顯的作用，特別是痛經(jīng)的復(fù)發(fā)方面；連續(xù)性用藥又較周期性用藥有明顯的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用ＯＣｓ是卵巢囊腫復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。卵巢囊腫的復(fù)發(fā)率與ＯＣｓ使用時(shí)間的長(zhǎng)短之間有劑量－效應(yīng)關(guān)系，即應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的概率越低。連續(xù)性與周期性應(yīng)用ＯＣｓ卵巢囊腫復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但是，從復(fù)發(fā)囊腫的大小和生長(zhǎng)速度來(lái)看，連續(xù)性用藥組優(yōu)于周期性用藥組。ＯＣｓ中不同種類的孕激素在預(yù)防卵巢囊腫復(fù)發(fā)上效果相似。長(zhǎng)期預(yù)防措施--短效ＯＣｓＬＮＧ－ＩＵＳ通過(guò)在宮腔內(nèi)局部釋放高濃度孕激素抑制在位子宮內(nèi)膜的增殖，從而減少月經(jīng)量及經(jīng)血逆流，同時(shí)經(jīng)血液、淋巴循環(huán)作用于異位內(nèi)膜，使異位內(nèi)膜萎縮，縮小病灶。研究表明ＬＮＧ－ＩＵＳ用于保留生育功能手術(shù)后的補(bǔ)充治療，對(duì)于預(yù)防ＥＭｓ癥狀的復(fù)發(fā)是有效的。由于ＬＮＧ－ＩＵＳ并不能抑制排卵，不能維持體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，因而其是否對(duì)于病灶復(fù)發(fā)有直接影響尚無(wú)明確研究結(jié)果。長(zhǎng)期預(yù)防措施：ＬＮＧ－ＩＵＳGnRH-a短期應(yīng)用后聯(lián)合ＯＣｓ，多數(shù)研究是評(píng)價(jià)對(duì)于病灶復(fù)發(fā)的效果，而對(duì)于癥狀的復(fù)發(fā)，目前尚缺少大樣本臨床研究的數(shù)據(jù)。研究表明，卵巢囊腫保留生育功能手術(shù)后短期應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合ＯＣｓ的長(zhǎng)期治療在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于單獨(dú)短期應(yīng)用GnRH-a

，但無(wú)法確定GnRH-a的短期應(yīng)用是否進(jìn)一步增強(qiáng)了長(zhǎng)期口服ＯＣｓ的治療效果。目前尚缺少有關(guān)GnRH-a聯(lián)合ＯＣｓ的長(zhǎng)期治療與術(shù)后單用ＯＣｓ長(zhǎng)期治療間療效的差異比較以及是否與GnRH-a的應(yīng)用周期有關(guān)。長(zhǎng)期預(yù)防措施：短期GnRH-a后聯(lián)合長(zhǎng)期ＯＣｓ有研究表明ＧｎＲＨ－ａ聯(lián)合ＬＮＧ－ＩＵＳ在術(shù)后預(yù)防疼痛復(fù)發(fā)方面較單用ＧｎＲＨ－ａ有更