下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件

下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院李曉強(qiáng)基本概念下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，下肢出現(xiàn)供血不足表現(xiàn)的疾病。近年來,農(nóng)村義務(wù)教育發(fā)生了翻天覆地的變化。特別是“普九”以后,農(nóng)村中小學(xué)的師資力量和軟硬件有了顯著改善,但城鄉(xiāng)差距依然存在。學(xué)區(qū)合并后,孩子教育成本增加;學(xué)校設(shè)備不齊;縣鄉(xiāng)九年義務(wù)教育達(dá)標(biāo)后債臺(tái)高筑,都折射出農(nóng)村教育的現(xiàn)實(shí)窘?jīng)r。正像曾經(jīng)參與了中國農(nóng)村九年義務(wù)教育調(diào)查課題組的組長潘云良教授所說:“我們失望了,農(nóng)村的教育,尤其是落后地區(qū)的教育狀況,并不像城市的教育那樣成效顯著,更說不上繁榮,反倒可用‘凋敝’這個(gè)詞來形容,一點(diǎn)都不夸張,一點(diǎn)都不聳人聽聞。我們深深感到,目前‘普九’的成果是低標(biāo)準(zhǔn)的,并且相當(dāng)脆弱?！币虼?在農(nóng)村教育中,農(nóng)村學(xué)生、農(nóng)村教師和農(nóng)村學(xué)校,被稱為教育“三農(nóng)”問題――農(nóng)村教師孤獨(dú)的守望者教育要發(fā)展,教師是關(guān)鍵。然而,由于歷史與現(xiàn)實(shí)的諸多原因,在我市的各農(nóng)村學(xué)校,教師隊(duì)伍普遍存在年齡結(jié)構(gòu)老化、教育觀念陳舊、教學(xué)手法落后等問題。盡管農(nóng)村教師的再教育使他們的學(xué)歷水平有了顯著提高,但學(xué)科不對口的情況大有存在。為了取得學(xué)歷,部分農(nóng)村教師往往選擇最容易學(xué)的學(xué)科。這就造成了自己所學(xué)的并不是所教科目的現(xiàn)象。缺乏新鮮血液的“輸入”是農(nóng)村教師隊(duì)伍萎縮的一個(gè)重要原因?！拔覀兞舨蛔∪搜?”灤平縣一農(nóng)村中學(xué)的校長說。從80年代起,他們學(xué)校的師生比例就是1:23.1,現(xiàn)在依然如此。即使偶爾分來個(gè)師范生,也呆不了多長時(shí)間。各種招聘和國家公務(wù)員考試,讓年輕人很快地向高處走了。近幾年,城市學(xué)校層層招考,優(yōu)秀教師涌向條件較好的學(xué)校,使本來就薄弱的農(nóng)村基礎(chǔ)教育雪上加霜。一位在招考中走入縣城學(xué)校的教師則認(rèn)為,公開招考對年輕教師是一種促進(jìn)。因?yàn)檫M(jìn)城工作本身具有很大的誘惑,而這種招考就會(huì)逼著年輕教師主動(dòng)去學(xué)習(xí),以盡快提高自己的業(yè)務(wù)水平。但是,農(nóng)村學(xué)校的管理者認(rèn)為:招考上調(diào)的對象都是30--40歲的骨干教師,這肯定會(huì)給原本師資不足的農(nóng)村學(xué)校帶來新的困難和危機(jī)。一位在農(nóng)村工作的老教師說,在現(xiàn)行的社會(huì)觀念下,對于公開招考形式,絕大多數(shù)人都會(huì)有種“考過則優(yōu)”的認(rèn)識(shí),“進(jìn)城教師即便教學(xué)水平參差不齊,但學(xué)生和家長就會(huì)認(rèn)為,調(diào)走的都是最優(yōu)秀的,留下的都是差的,這樣,沒走的教師會(huì)覺得自尊心受損?！逼鋵?shí),農(nóng)村教師承受的“升學(xué)率”壓力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城市教師。農(nóng)村學(xué)校的“好”學(xué)生不斷轉(zhuǎn)學(xué),為了升學(xué)率,農(nóng)村教師要加倍努力。從教育均衡發(fā)展的角度看,大批農(nóng)村教師被招進(jìn)城,使師資力量原本薄弱的學(xué)校會(huì)進(jìn)一步“塌陷”。表面上抽走一位骨干教師可以從其他渠道回填一位,但這只是量的平衡而非質(zhì)的對等。農(nóng)村學(xué)生奮斗中的弱者上初二的小敏曾向父母提起想去縣城上學(xué),但父母沒答應(yīng),因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)條件不允許?！拔覀儼嗬镉袟l件的同學(xué)都走了,剩下的沒有幾個(gè)學(xué)習(xí)好的,我是個(gè)中等生,我實(shí)在不想在這樣的地方了?！毙∶粽f,在這樣的環(huán)境下,她沒有學(xué)習(xí)的積極性。其實(shí),在農(nóng)村中學(xué)的很多學(xué)生和小敏一樣懷揣理想苦悶中努力著。城鎮(zhèn)學(xué)校,不僅招考農(nóng)村優(yōu)秀教師,并且也不惜一切代價(jià)接收農(nóng)村優(yōu)秀學(xué)生。據(jù)了解,一些城鎮(zhèn)學(xué)校往往在每學(xué)年的開學(xué)組織一次招生考試,達(dá)到條件的就提前錄取了,并且學(xué)校會(huì)協(xié)助家長解決一切入學(xué)問題。“誰都愿意到條件好的學(xué)校去,學(xué)生也不例外,我們無法阻攔我們的優(yōu)質(zhì)生源向好的學(xué)校流動(dòng)?！?5歲的李老師無奈地說。在每學(xué)期開學(xué),農(nóng)村學(xué)校都會(huì)尖子生奔向城鎮(zhèn)學(xué)校。對于這種“為別人做嫁衣”的奉獻(xiàn)讓很多農(nóng)村教師看不到自己的教學(xué)成績。近年來,部分富裕農(nóng)村家長紛紛“擇?！?把孩子轉(zhuǎn)到縣城重點(diǎn)中學(xué)去。而留在農(nóng)村學(xué)校的孩子,只有望“城市”興嘆了。其實(shí)農(nóng)村的很多孩子也是品學(xué)兼優(yōu)的。另外,現(xiàn)在農(nóng)村初中生輟學(xué)率上升,“上學(xué)也考不上,考上也供不起,供得起也找不著工作”,這種“新讀書無用論”正嚴(yán)重影響著農(nóng)村孩子對知識(shí)的渴求和家長對教育的投入。在這種情況下,絕大部分中途退學(xué)的孩子都是自愿的。由于基礎(chǔ)太差,學(xué)習(xí)跟不上,很多學(xué)生對學(xué)習(xí)失去興趣。再加上學(xué)校片面強(qiáng)調(diào)升學(xué)率,對教師實(shí)行量化管理,這樣一來,老師排斥差的學(xué)生,使學(xué)習(xí)差的學(xué)生在班級抬不起頭來,不得不離開學(xué)校。這部分流失到社會(huì)上的學(xué)生面臨“升學(xué)無望、就業(yè)無門、致富無術(shù)”的尷尬。農(nóng)村學(xué)校艱難中前行在享受九年義務(wù)教育這一權(quán)利方面,農(nóng)村孩子的“待遇”遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市的孩子。實(shí)際上,農(nóng)村孩子移民進(jìn)城上學(xué)折射出的是教育的深層次矛盾,城鄉(xiāng)教育差別掩映下的教育極大不平等--基礎(chǔ)教育資源的不平等和教學(xué)配置的不平等。教學(xué)配置差體現(xiàn)在教學(xué)儀器的配置上,農(nóng)村學(xué)校圖書陳舊,試驗(yàn)、電教儀器不完備,多媒體設(shè)備缺乏,學(xué)生計(jì)算機(jī)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城區(qū)學(xué)校,農(nóng)村小學(xué)計(jì)算機(jī)和多媒體教學(xué)設(shè)備更為不足;教學(xué)環(huán)境上,農(nóng)村中小學(xué)校舍差。在學(xué)區(qū)合并以后,有的寄宿制中學(xué)僅僅有一棟教學(xué)樓而已,學(xué)生的住宿、就餐條件極差,有的學(xué)生宿舍冬季生爐子取暖,這讓家長很不放心。前些年,不少地方設(shè)立各種實(shí)驗(yàn)小學(xué)、實(shí)驗(yàn)中學(xué),有關(guān)部門不斷扶持這些學(xué)校,并給師資等優(yōu)惠政策,集中力量建設(shè)了一批名副其實(shí)的“重點(diǎn)校”?！爸灰侵攸c(diǎn)中學(xué),地方政府增加投資,硬件越來越好,好老師也紛紛往里面擠,而那些普通學(xué)校的實(shí)力就進(jìn)一步削弱?！泵鎸r(nóng)村學(xué)校的困境,農(nóng)村學(xué)校的管理者們心里有說不出的痛。其實(shí),農(nóng)村的家長們都渴望自家的孩子在家門口就可以享受到優(yōu)質(zhì)的教育。但眾所周知,我國現(xiàn)行的教育經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)模式是城市教育由國家負(fù)擔(dān),而農(nóng)村以縣級統(tǒng)籌為主。由于目前中國大多數(shù)縣屬于“吃飯”財(cái)政,能夠投向教育的資金十分有限。讓我們欣喜的是,將農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)納入公共財(cái)政保障范圍是農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。這項(xiàng)改革從2006年開始實(shí)施,中央和地方財(cái)政按照分擔(dān)比例每年不斷提高農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)保障水平。近日,中央財(cái)政已提前預(yù)撥了春季學(xué)期各省區(qū)農(nóng)村中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金178.47億元。3月5日,國務(wù)院總理溫家寶作政府工作報(bào)告時(shí)強(qiáng)調(diào),要落實(shí)好城鄉(xiāng)免費(fèi)義務(wù)教育政策。提高農(nóng)村義務(wù)教育公用經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),把小學(xué)、初中學(xué)生人均公用經(jīng)費(fèi)分別提高到300元和500元。逐步解決農(nóng)民工子女在輸入地免費(fèi)接受義務(wù)教育問題。增加農(nóng)村義務(wù)教育階段家庭經(jīng)濟(jì)困難寄宿生的生活補(bǔ)助。爭取三年內(nèi)基本解決農(nóng)村“普九”債務(wù)問題。加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè),對義務(wù)教育階段教師實(shí)行績效工資制度,提高1200萬中小學(xué)教師待遇,中央財(cái)政為此將投入120億元,地方財(cái)政也要增加投入。全面加強(qiáng)教師特別是農(nóng)村教師培訓(xùn),鼓勵(lì)大學(xué)生、師范生到基層、農(nóng)村任教。我們有理由相信,公用經(jīng)費(fèi)保障水平的提高,教師隊(duì)伍中高素質(zhì)人才的加入和教師待遇的提高,將使農(nóng)村中小學(xué)辦學(xué)條件得到較大改善,更好地促進(jìn)農(nóng)村義務(wù)教育質(zhì)量提高。(承德政府網(wǎng))一、什么是內(nèi)隱學(xué)習(xí)Reber把學(xué)習(xí)過程區(qū)分成兩類本質(zhì)不同的模式：內(nèi)隱學(xué)習(xí)和外顯學(xué)習(xí)。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是不同于外顯學(xué)習(xí)的另一種學(xué)習(xí)模型［1］，它是在不知不覺中發(fā)生的一種自動(dòng)的、近乎無意識(shí)的過程。換言之，內(nèi)隱學(xué)習(xí)是在（某種意義上）不知道刺激之間或刺激與行為之間存在聯(lián)系的情況下對它們的學(xué)習(xí)。自1967年Reber發(fā)現(xiàn)這種自動(dòng)的、無需意識(shí)參與的學(xué)習(xí)過程后，人們對這種普遍而強(qiáng)大的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生了濃厚的興趣，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的研究熱潮在世界范圍內(nèi)興起［2］。內(nèi)隱學(xué)習(xí)這種神奇的效果引起無數(shù)心理學(xué)家研究的熱情，一種可以似乎不需要意志努力的學(xué)習(xí)卻能夠達(dá)到甚至超過外顯學(xué)習(xí)的效果，這似乎是一種全新的革命性的學(xué)習(xí)方式。人們漸漸對這種普遍而強(qiáng)大的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生濃厚的興趣，引人注目的研究更是不斷涌現(xiàn)。二、內(nèi)隱學(xué)習(xí)的特點(diǎn)同外顯學(xué)習(xí)相比，內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有以下特點(diǎn)：（一）無意識(shí)性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是無意識(shí)的、自動(dòng)進(jìn)行的，并不需要個(gè)體做任何的意志努力。內(nèi)隱學(xué)習(xí)會(huì)自動(dòng)地產(chǎn)生，這是其不同于外顯學(xué)習(xí)的獨(dú)特本質(zhì)。內(nèi)隱學(xué)習(xí)的這項(xiàng)特點(diǎn)引起了很多研究者的興趣，因?yàn)檫@種學(xué)習(xí)如果得到實(shí)施，就解決了目前學(xué)生厭學(xué)、缺少學(xué)習(xí)興趣等問題［3］。（二）概括性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)獲得的內(nèi)容是抽象的，不依賴于刺激的特殊物理形式的知識(shí)。內(nèi)隱知識(shí)容易一般化和普遍化到其他結(jié)構(gòu)相同的新情境中去，且顯示出良好的遷移效果［4］。（三）穩(wěn)定性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，即抗干擾性、低變異性。與外顯學(xué)習(xí)相比，內(nèi)隱學(xué)習(xí)習(xí)得的內(nèi)容較為穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)闆]有及時(shí)復(fù)習(xí)而消退，也不容易受次要任務(wù)、年齡、智力等因素的影響［4］。（四）情境性。內(nèi)隱知識(shí)的獲得經(jīng)常是與特定的情境結(jié)合在一起的，內(nèi)隱學(xué)習(xí)經(jīng)常與環(huán)境背景有著直接的契合性。三、內(nèi)隱學(xué)習(xí)對學(xué)校教學(xué)的啟示自從內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論被提出來以后，內(nèi)隱學(xué)習(xí)的應(yīng)用研究越來越受到研究者的關(guān)注，并在學(xué)校教學(xué)的許多領(lǐng)域內(nèi)開展起來，如技能類教學(xué)、第二語言的習(xí)得、語文教學(xué)、音樂教學(xué)等眾多研究領(lǐng)域。內(nèi)隱學(xué)習(xí)作為更先進(jìn)的學(xué)習(xí)方式，這種學(xué)習(xí)方式似乎不需要意志努力的學(xué)習(xí)卻能夠達(dá)到甚至超過外顯學(xué)習(xí)的效果，這似乎是一種全新的革命性的學(xué)習(xí)方式，應(yīng)該被廣泛地引進(jìn)學(xué)校教學(xué)。在教學(xué)中掌握內(nèi)隱學(xué)習(xí)的性質(zhì)和規(guī)律，對于學(xué)校教學(xué)具有非常重要的意義。（一）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對第二語言教學(xué)的啟示第二語言是指一個(gè)人除了第一語言之外，另外學(xué)習(xí)掌握的第二種語言，經(jīng)常作為輔助性語言及通用語。在第二語言教學(xué)中，應(yīng)重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用［5］。首先，在語感的培養(yǎng)中，應(yīng)滲透內(nèi)隱學(xué)習(xí)的機(jī)制。事實(shí)上語感的培養(yǎng)過程就是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的過程。因此，應(yīng)該在課堂學(xué)習(xí)中重視無意識(shí)的外語環(huán)境，包括幼兒園、小學(xué)、初中教室的外語環(huán)境布置、課間外語錄音的播放，等等。為個(gè)體創(chuàng)設(shè)內(nèi)隱學(xué)習(xí)的環(huán)境，促進(jìn)學(xué)習(xí)者自動(dòng)的、無需意識(shí)習(xí)得的過程。其次，應(yīng)加強(qiáng)第二語言教學(xué)中誦讀的教學(xué)形式，這樣可以使學(xué)生內(nèi)隱地習(xí)得語音、語法等知識(shí)。最后，不以短期的成績測試為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槌煽儨y試更多關(guān)注的是學(xué)生外顯的習(xí)得成果，這樣不利于激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣。（二）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對技能類教學(xué)的啟示內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論不僅引起了教育領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，而且引起了運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，健忘癥病人對剛發(fā)生的一些事不能正確回憶，但不影響正常的動(dòng)作技能習(xí)得，這表明動(dòng)作技能學(xué)習(xí)可以內(nèi)隱地獲得［1］。Ammons等人（1958）的研究也發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)隱策略習(xí)得的技能能夠保持較長時(shí)間，而通過外顯策略獲得的技能只能保持相對較短的時(shí)間。這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的廣泛思考，在技能類學(xué)習(xí)中，使用內(nèi)隱的學(xué)習(xí)方式要好于外顯的學(xué)習(xí)方式［6］。因此，在運(yùn)動(dòng)技能的教學(xué)中，內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論起著重要的作用。首先，為了培養(yǎng)學(xué)生的技能運(yùn)動(dòng)的能力，應(yīng)該在兒童早期開始加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)技能的訓(xùn)練，盡可能進(jìn)行多項(xiàng)或單項(xiàng)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目訓(xùn)練，這對促進(jìn)學(xué)生對以后體育項(xiàng)目的喜愛和提高單項(xiàng)技能有很大好處。其次，除了正常的體育課堂教學(xué)外，學(xué)校還應(yīng)廣泛教授尋常技能運(yùn)動(dòng)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生觀看技能運(yùn)動(dòng)類節(jié)目，增強(qiáng)學(xué)生的體育意識(shí)，讓學(xué)生不自覺地受到熏陶。再次，在技能類教學(xué)中，可引進(jìn)技能水平高者的錄像、示范來提高學(xué)習(xí)者的內(nèi)隱學(xué)習(xí)成效，減少即時(shí)評價(jià)。最后，可在學(xué)習(xí)場景中加入技能學(xué)習(xí)的一些知識(shí)圖片，讓學(xué)生在無意識(shí)的環(huán)境中內(nèi)隱地獲得相關(guān)的知識(shí)。（三）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對語文教學(xué)的啟示由于受到傳統(tǒng)教育觀念的影響，目前教育中更注重學(xué)生的外顯學(xué)習(xí)，而忽視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用。而人類對語文學(xué)習(xí)中語感能力、道德情操、人文修養(yǎng)、審美素養(yǎng)等都會(huì)受到內(nèi)隱學(xué)習(xí)的深刻影響。因此，目前在語文教學(xué)中，應(yīng)深入關(guān)注內(nèi)隱學(xué)習(xí)理論的作用，深化課堂教學(xué)改革，提高語文教育教學(xué)效率［7］。第一，應(yīng)注重誦讀等能力和興趣的培養(yǎng)，這有利于培養(yǎng)學(xué)生對母語文化的興趣，潛移默化地提高學(xué)生的寫作能力和閱讀理解能力。從古自今，那些筆下生輝和妙語連珠的文學(xué)工作者都離不開兒時(shí)不厭其煩的背誦。第二，廣泛閱讀也是提高語文能力的又一良好途徑。廣泛閱讀，能夠使學(xué)生深入體會(huì)和理解文章的精髓和理念，內(nèi)隱地習(xí)得語言的語感。第三，應(yīng)將更多的先進(jìn)文學(xué)體裁列入課內(nèi)外閱讀的范疇，使學(xué)生潛移默化地接受文學(xué)熏陶和道德熏陶，將語文學(xué)習(xí)和思想教育結(jié)合起來。第四，應(yīng)該在語文教學(xué)中融入審美因素的培養(yǎng)，將帶有審美體裁的文學(xué)作品融入課堂教學(xué)，潛移默化地提高學(xué)生的審美素養(yǎng)和文學(xué)情操，培養(yǎng)學(xué)生對語文學(xué)習(xí)的興趣。第五，重視情境的設(shè)計(jì)，在語文教學(xué)中恰當(dāng)運(yùn)用暗示教學(xué)［8］。（四）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對音樂教學(xué)的啟示進(jìn)入21世紀(jì)以來，音樂這門學(xué)科作為素質(zhì)教育的一個(gè)重要的組成部分，對于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力有著不可忽視的作用。目前最新的音樂教學(xué)大綱明確要求在音樂教育中應(yīng)采用多種形式引導(dǎo)學(xué)生積極參加音樂實(shí)踐，鼓勵(lì)學(xué)生對所聽音樂有獨(dú)特的感受和見解，并勇于表述自己的體驗(yàn)［9］。隨著教育理念的發(fā)展，傳統(tǒng)的音樂教育面臨挑戰(zhàn)。很多時(shí)候音樂鑒賞能力、音樂創(chuàng)作及樂感等都來源于無意識(shí)地習(xí)得音樂知識(shí)，這就是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的作用。有時(shí)候意識(shí)支配著音樂實(shí)踐過程，但要想達(dá)到人們心中運(yùn)用技能所能達(dá)到的最高境界即“行若流水，氣韻貫通”，這與內(nèi)隱學(xué)習(xí)的自動(dòng)性、理解性等密不可分。所以，利用內(nèi)隱學(xué)習(xí)為音樂服務(wù)不僅是重中之重，更應(yīng)該是音樂教學(xué)的主要方向。（五）內(nèi)隱學(xué)習(xí)對書法教學(xué)的啟示除了語言學(xué)習(xí)、動(dòng)作技能學(xué)習(xí)和音樂教學(xué)以外，書法學(xué)習(xí)也是最常見的內(nèi)隱學(xué)習(xí)之一。許多練習(xí)書法者從剛剛練習(xí)時(shí)橫豎不分、歪歪扭扭到行若流水、別具一格，這種變化很多時(shí)候是內(nèi)隱的，是無意識(shí)的。練習(xí)者無意之間領(lǐng)悟到了許多有關(guān)寫字的規(guī)則，但是這種領(lǐng)悟卻無法道明其中的奧妙，練習(xí)者無法說清下一筆的起始位置到底在哪里。因此，在書法教授和書法練習(xí)中，應(yīng)當(dāng)注重在實(shí)踐活動(dòng)中激發(fā)內(nèi)隱學(xué)習(xí)，并恰當(dāng)?shù)貙?nèi)隱訓(xùn)練和外顯訓(xùn)練結(jié)合起來，讓練習(xí)者耳濡目染地感知書法環(huán)境和書法規(guī)則。當(dāng)然，在重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)的同時(shí)，也不能忽視外顯學(xué)習(xí)的重要性。或者說僅僅靠內(nèi)隱學(xué)習(xí)也是不夠的，只有將兩者有機(jī)結(jié)合、雙管齊下，才能發(fā)揮更好的學(xué)習(xí)效果，使學(xué)校教育更加富有成效，更好地為社會(huì)發(fā)展服務(wù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹1下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件2下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件3下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件4下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療課件5合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，（1）長期高血壓、糖尿病等，心腦血管事件發(fā)生率高造影60%至少一支冠脈狹窄，心梗率增加20-60%

12-31%頸動(dòng)脈狹窄，腦卒中的危險(xiǎn)增加40%（2）慢性呼吸功能不全多,（3）腎動(dòng)脈狹窄致慢性腎功能損害,

綜合：下肢ASO的年死亡率4-6.7%

,嚴(yán)重下肢缺血1年死亡率25%特點(diǎn)決定治療：多為雪中送炭！合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，6累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位多平面、多節(jié)段分布、股腘動(dòng)脈段最為常見，占47-65.4%累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位7臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬，88%未被診斷很多被當(dāng)做脈管炎、下肢感染、腰椎疾病治療討論3個(gè)問題1，為什么誤診為脈管炎？2，與腰椎疾病如何鑒別？3，下肢ASO的診斷要點(diǎn)臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬，88%未被診斷81，為什么誤診為脈管炎？（1）沿襲傳統(tǒng)的疾病概念（2）臨床表現(xiàn)：與脈管炎有相同的下肢缺血表現(xiàn)（3）治療上相同之處多1，為什么誤診為脈管炎？9臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷皮膚溫度低、麻木動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（2）疼痛：間歇性跛行持續(xù)性疼痛，夜間靜息痛,（3）營養(yǎng)性改變：肌肉萎縮、皮下脂肪消失、毛發(fā)脫落（4）肢體末端潰瘍或壞疽間歇性跛行皮膚發(fā)紺壞疽臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷間歇性跛行皮膚發(fā)紺10與脈管炎的不同之處年齡伴隨病累及血管游走性血栓性淺靜脈炎：關(guān)鍵CT、造影圖像不同與脈管炎的不同之處年齡11脈管炎與ASO的影像不同脈管炎與ASO的影像不同122，與腰椎疾病如何鑒別？疾病名稱疼痛及不適的部位特征性表現(xiàn)癥狀起始與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系休息的影響體位的影響其他特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痙攣、疼痛、疲勞、乏力行走一段路程后迅速緩解：10分鐘內(nèi)無反復(fù)出現(xiàn)神經(jīng)根受壓（如椎間盤突出）放射至下肢，通常至后部尖銳刺痛發(fā)生快不能迅速緩解：20分鐘以上調(diào)整背部姿勢可緩解背部疾患史脊椎狹窄臀部、髖部和大腿部運(yùn)動(dòng)減弱較疼痛明顯步行或站立后改變體位、休息方可緩解改變體位可緩解背部疾患史2，與腰椎疾病如何鑒別？疾病名稱疼痛及不適的部位特征性表現(xiàn)癥133，診斷要點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史（2），下肢缺血表現(xiàn)：發(fā)涼、乏力、間歇性跛行、潰瘍、壞疽等（3），查體：皮溫低，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（股、足背）（4），輔助檢查踝肱指數(shù)--ABI彩超，CTA，血管造影3，診斷要點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史14踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）評價(jià)缺血程度基本方法ABI：踝部動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓ABI＜0.9即可診斷，0.71-0.9輕度，0.41-0.7中度，0-0.4重度踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）15彩超優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，用于篩查，明確血管通暢情況、管壁斑塊厚度、血液流速，費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：對血管病變整體認(rèn)識(shí)不夠優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，可以對血管血流情況整體了解缺點(diǎn)：狹窄部位血流渦流引起信號(hào)減損，夸大狹窄可能；不能了解斑塊情況MRA彩超MRA16輔助

檢查優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)、多角度了解血液動(dòng)態(tài)流動(dòng)情況，明確血管病變范圍長度等缺點(diǎn)：有創(chuàng)，應(yīng)用造影劑，對血管壁了解欠佳CTA優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，了解動(dòng)脈通暢情況，對動(dòng)脈斑塊尤其是鈣化斑塊較為敏感缺點(diǎn)：應(yīng)用造影劑，腎功能不全者慎用DSA血管造影輔助

檢查CTADSA血管造影174，臨床：Fontaine分期1輕微癥狀期（Ⅰ）：無癥狀或輕微癥狀，肢體怕冷或感覺異常，行走易疲勞2間歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸脹、疼痛，休息后改善，并可繼續(xù)行走，癥狀反復(fù)出現(xiàn)；Ⅱa:跛行距離長于200米；Ⅱb:跛行距離短于200米3靜息痛期（Ⅲ）：壞疽的前兆，夜間休息時(shí)肢體末梢疼痛明顯4潰瘍和壞疽期（Ⅳ）：趾端破潰、肢體壞死4，臨床：Fontaine分期18治療保守治療手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療治療保守治療19保守治療1，一般治療肢體保溫防止外傷適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

Buerger運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)下肢鍛煉，每次行走至少30-45分鐘，每周至少3次，（classⅠ）保守治療1，一般治療20保守治療2，藥物治療（1）血管擴(kuò)張劑：

罌素堿、凱時(shí)、培達(dá)、安步樂克及潘通（己酮可可堿）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立維、培達(dá)、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治療肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重組鏈激酶（思凱通）保守治療2，藥物治療21

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國外100mgbid，國內(nèi)50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制劑，抗血小板及擴(kuò)血管作用；不良反應(yīng)：頭痛、心悸、皮疹2、前列腺素類（德納）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步樂克）：0.1tid（classⅡb）羥色胺受體拮抗劑，抑制血小板聚集，抑制血管收縮；費(fèi)用昂貴

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國外100mgbid22外科治療：包括開放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:1，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行,2，靜息痛,3，肢體缺血性潰瘍和壞疽（Fontaine分期Ⅱb以上）。注意:不是所有ASO都要外科治療外科治療：包括開放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:23動(dòng)脈搭橋手術(shù)：概念：在病變血管的遠(yuǎn)近端用人造、自體血管架橋，將血液經(jīng)此流入遠(yuǎn)端基本條件流入道：擬搭橋的近端血管要求良好，流出道：良好的，搭橋吻合的遠(yuǎn)端血管無感染全身狀況能耐受手術(shù)流入道流出道阻塞段動(dòng)脈搭橋手術(shù)：概念：在病變血管的遠(yuǎn)近端用人造、自體血管架橋，24常用動(dòng)脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈-雙股總動(dòng)脈搭橋股總動(dòng)脈-遠(yuǎn)端股動(dòng)脈搭橋腋股動(dòng)脈搭橋常用動(dòng)脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈-雙股總動(dòng)脈搭橋股總動(dòng)脈-遠(yuǎn)端股動(dòng)脈搭橋25動(dòng)脈搭橋術(shù)——移植材料人工血管自體大隱靜脈動(dòng)脈搭橋術(shù)——移植材料人工血管26內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：1局限于髂、股動(dòng)脈的＜5cm的嚴(yán)重狹窄或閉塞2局限于髂股動(dòng)脈分叉處的粥樣硬化狹窄病變3作為動(dòng)脈旁路術(shù)的輔助手術(shù)，在吻合口鄰近的主干動(dòng)脈有明顯的內(nèi)膜增厚時(shí)，先行內(nèi)膜剝脫術(shù)4切口處無感染灶5全身狀況能耐受手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1無支架或人工血管植入物2感染發(fā)生幾率低內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：27腔內(nèi)介入治療—

微創(chuàng)、住院時(shí)間短、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛普及應(yīng)用目前最常用的方法有：1球囊擴(kuò)張術(shù)：（PTA）2球擴(kuò)+支架置入術(shù)（PTA+stent）3腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)腔內(nèi)介入治療—

微創(chuàng)、住院時(shí)間短、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)28經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）（1）作用機(jī)理：內(nèi)膜和中膜撕裂、中層彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維過度伸展、擴(kuò)張。經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTr29經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）適應(yīng)癥：1下肢缺血癥狀（FontaineⅡb

以上）2髂股動(dòng)脈的短段病變：＜5cm狹窄或＜2cm閉塞3小腿動(dòng)脈：直徑＜4mm缺點(diǎn)：1血管壁氣壓傷，易血栓形成2血管再狹窄率高經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTr302球擴(kuò)、支架置入術(shù)（PTA+stent）適應(yīng)癥（以前）①髂、股、腘動(dòng)脈的短段疾病；②閉塞長度應(yīng)<5-7cm；狹窄<15cm③動(dòng)脈移植后吻合口狹窄。2球擴(kuò)、支架置入術(shù)（PTA+stent）適應(yīng)癥（以前）31適應(yīng)癥:現(xiàn)在的觀念:改變股淺動(dòng)脈長段病變：狹窄或閉塞>10cm連續(xù)的多發(fā)性狹窄和鈣化阻塞累及股總或髂動(dòng)脈適應(yīng)癥:現(xiàn)在的觀念:改變32操作一般過程1局麻，穿刺動(dòng)脈、造影，2導(dǎo)絲通過狹窄或閉塞段—關(guān)鍵3球囊預(yù)擴(kuò)張4支架置入，殘余狹窄＞20％可用球囊后擴(kuò)張5