動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸更新課件

動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡

動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡

CompanyLogo一、概念血?dú)夥治?Bloodgasanalysis)系指用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血中所存在的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)。血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定的指標(biāo)是pH、PCO2和PO2，分別由pH電極、二氧化碳電極和氧電極完成，其它指標(biāo)多為派生或計(jì)算值?？己朔喂δ芏嘁詣?dòng)脈血為分析對(duì)象；了解組織代謝則需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析。

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo反映兩個(gè)重要器官的功能狀態(tài)

肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量，

pH，碳酸氫根離子CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo二、臨床應(yīng)用范圍判斷是否缺氧及缺氧的嚴(yán)重程度，判斷有無(wú)呼吸衰竭。跟蹤病情變化，指導(dǎo)臨床治療。疑難雜癥，拓展思路，明確診斷。

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo三、血?dú)鈽?biāo)本的采集

部位隔絕空氣大氣壓安靜狀態(tài)針管抗凝吸氧濃度血紅蛋白時(shí)間CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo部位

取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈。采血時(shí)禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。觸及病人動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注射器的右手將針頭頂在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，感覺(jué)針頭隨若動(dòng)脈搏動(dòng)而上下起伏后垂直進(jìn)針，見(jiàn)回血后固定，取血量約1~2ml，混勻血液，

推薦在掌心搓動(dòng)1分鐘。穿刺結(jié)束，立即無(wú)菌紗布?jí)浩却┐滩课恢辽?min。有血凝障礙要壓迫20min。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo針管抗凝用注射器抽取6250U/ml肝素鈉0.2ml，轉(zhuǎn)動(dòng)針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡?，F(xiàn)臨床上多應(yīng)用BD動(dòng)脈血?dú)獯┐提樦苯映槿　ompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo吸氧吸氧者如病情允許可停止吸氧30min后采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給氧濃度與流量。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo時(shí)間采血后應(yīng)立即送檢，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)測(cè)定，測(cè)定時(shí)要充分混勻，如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，放置時(shí)間不超過(guò)1h。存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)造成pH下降、PO2

下降、PCO2

上升。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）PaO2

(PA-aO2）（2）SaO2(3)PaCO2

TCO2（4）PH（5）HCO3-BECompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo（一）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：12.6～13.3Kpa（95～100mmHg）老年人參考值：

60歲＞80mmHg70歲＞70mmHg

臨床意義：判斷有否缺氧及其程度,它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感。

PaO280～60mmHg輕度缺氧

60～40mmHg中度缺氧＜40mmHg重度缺氧診斷呼吸衰竭的指標(biāo)

(100－0.33×年齡±5)mmHg------《診斷學(xué)》第7版CompanyLogowww.themegallery.c

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況：(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況：

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭舉例：鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO2CompanyLogo肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）

參考值：吸入空氣時(shí)（FiO2=21%):15~20mmHg

隨年齡增長(zhǎng)而上升,一般≤

30mmHg

年齡參考公式：PA-aDO2=2.5+（0.21×年齡)mmHg

意義:1)判斷肺換氣功能(靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）

2）判斷低氧血癥的原因：

a）顯著增大，且PaO2

明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張、肺栓塞、ARDSb）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺

c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足

d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧

3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo（二）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2

）定義：SaO2是指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。公式表示:SO2%=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％正常值：95～98％1gHb結(jié)合1.34mlO2CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義mmHgP50=26.6mmHgCompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：氧離曲線上段：氧分壓為60～100mmHg，曲線平坦，平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的O2。氧離曲線中段：PO260～40mmHg，較陡。意味PaO2這一水平只需吸入少量氧便可提高SaO2和CaO2，從而改善組織供氧。

氧離曲線下段：PO240～15mmHg，是氧離曲線最陡的一段。PaO2只須稍降低即可使血紅蛋白釋放出大量氧，這一特點(diǎn)有利于組織水平氧攝取。mmHgCompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo246810121410080604020kPa2,3DPG[H+]PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線P50意義:反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力。

P50

增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo(三)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

定義：血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。（38℃時(shí)α系數(shù)0.03，正常二氧化碳分壓的情況下，物理溶解的CO2為1.2mmol/L，相當(dāng)于動(dòng)脈全血CO2總量的5％。）正常值：（35～45mmHg）。

CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2

基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)，通氣不足時(shí)增高，表示有CO2潴留；通氣過(guò)度時(shí)CO2排出過(guò)多則PaCO2降低。

臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型與程度

判斷是否存在呼吸性酸堿平衡失調(diào)

判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)

判斷肺泡通氣狀態(tài)：CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。95％是HCO3-結(jié)合形式公式表示：TCO2

＝[HCO3-]+PaCO2×0.03mmol/L

參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)

意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響

2）增高：PH增高，代堿

PH降低，呼酸降低：PH增高，呼堿

PH降低，代酸

二氧化碳總量（TCO2)CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo（四）pH值

PH：指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總酸堿平衡的指標(biāo)，受呼吸及代謝因素共同影響。正常值PH=7.35~7.45，平均7.4。靜脈血數(shù)量約低0.03~0.05。PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡PH=7.35~7.45

無(wú)酸血癥或堿血癥代償性酸血癥或堿血癥混合性酸堿失衡PH只能說(shuō)明體內(nèi)酸堿狀況，要判斷是那種酸堿失衡要看代謝性和呼吸性指標(biāo)。正常pH值酸堿平衡CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

PaCO2與pH值關(guān)系

PaCO2每升高或下降（10mmHg），pH值下降或升高0.1單位；如PaCO2從（40mmHg→20mmHg）則pH值可從7．40升至7.60；PaCO2升高，氧離解曲線右移；PaCO2每升高（10mmHg），腦血流量可增加1/2。正常差異與呼吸停止時(shí)PaCO2變化：正常人站立時(shí)PaCO2比臥位時(shí)低3mmHg；睡眠時(shí)比清醒時(shí)高8mmHg；一般情況下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高6～9mmHg，（如一正常人呼吸驟停5min，其PaCO2可升至85mmHg，即9×5＋40）。

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo（五）碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量，受呼吸性和代謝性雙重因素影響。正常值22-27（24）mmol/L。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：是指動(dòng)脈血在38℃，PaCO240mmHg（5.33kPa），SaO2100%的條件下，所測(cè)的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB兩者無(wú)差異。當(dāng)體內(nèi)其它陰離子缺乏時(shí)，〔HCO3-〕增多，代替其它陰離子而與陽(yáng)離子保持平衡。意義：反映酸堿失衡

AB與SB均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)

AB=SB＜正常值，為代酸（未代償

AB=SB＞正常值，為代堿（未代償）

AB>SB呼酸

AB<SB呼堿CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo定義：在38℃，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的條件下，將1L全血PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量。參考值：±3mmol/L(均值0）意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)

2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超；-堿缺

3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3-

更準(zhǔn)確

A法：補(bǔ)酸（堿）量=0.6×BE×體重（kg)

一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。

B法：代酸：BE/3x體重（Kg）=NaHCO3-(ml)

代堿：BE/6x體重（Kg）=鹽酸精氨酸

(ml)（六）剩余堿(BE)CompanyLogowww.themegallery.cpH、PaCO2與HCO3-之間的關(guān)系pH、HCO3-和H2CO3三者之間的關(guān)系可用Henderson-Hassalbalch公式：

pH=pK+lg[HCO3－][H2CO3]H2CO3濃度與被溶解在體內(nèi)的CO2濃度成正比，[H2CO3]＝α.PaCO2，其中pK＝6.1,α=0.03mmol/(L.

mmHg)正常生理狀態(tài)下動(dòng)脈血：

pH＝6.1＋lg=6.1＋lg=6.1＋lg20/1≈7.401[HCO3－]α.PaCO2240.03×40pH、PaCO2與HCO3-之間的關(guān)系pH、HCO3-和H2CompanyLogo檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性所采的血液標(biāo)本是否為動(dòng)脈血

核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用[H+]=24×PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。PH=7.4時(shí)，[H+]為40mmol/L在pH7.1~7.5范圍內(nèi)，pH每變動(dòng)0.01單位，則H+向反方向變化1mmol/L，即可將pH變換成[H+]將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符

[H+]=24×PCO2/HCO3-=38.77CompanyLogowww.themegallery.cpH與[H+]的關(guān)系pH與[H+]的關(guān)系CompanyLogo腎體液肺組織細(xì)胞五、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制

在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理．包括：㈠緩沖系統(tǒng)：主要由弱酸及其酸性鹽組成。㈡細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換㈢肺的調(diào)節(jié)㈣腎的調(diào)節(jié)CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo各種調(diào)節(jié)的比較

作用時(shí)間 強(qiáng)度體液緩沖系統(tǒng) 迅速 作用不持久肺的調(diào)節(jié) 30min達(dá)高峰 效能最大腎臟的調(diào)節(jié) 3～5天達(dá)高峰 固定酸作用大細(xì)胞的緩沖 3～4h 較強(qiáng)CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo㈠緩沖系統(tǒng)

緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持pH相對(duì)穩(wěn)定的能力。約10～20min完成。

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）：對(duì)保持正常的血液酸堿度起很重要作用。全血緩沖量（50%）血漿（35%）；通過(guò)CO2與肺、通過(guò)H+、HCO3-與腎相聯(lián)；NaHCO3/H2CO3比值反映所有其他緩沖系統(tǒng)對(duì)H+的緩沖狀態(tài)并決定pH值血漿蛋白緩沖系（BPr/HPr）：占緩沖總量的7%，是血漿中非碳酸緩沖的主要緩沖系磷酸鹽緩沖系（Na2HPO4/NaH2PO4）：占緩沖總量的5%，在腎排泌酸過(guò)程中起重要作用血紅蛋白緩沖系（KHb/HHb或KHbO2/HHbO2）：占緩沖總量的35%，是碳酸的主要緩沖系，其緩沖能力較血漿蛋白大5～6倍CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo㈡細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換1H+、2Na+-----3K+pH0.1-----[K+]0.6mmol/L(方向相反、堿中毒時(shí)血K+下降；酸中毒時(shí)血K+增高)HCO3------Cl-(氯轉(zhuǎn)移，代酸時(shí)血Cl-增高；代堿時(shí)血Cl-降低)血鈣（Ca++）：堿中毒時(shí)，血中游離鈣下降2～3h開(kāi)始，約24～36h完成CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo㈢肺調(diào)節(jié)肺通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3含量，維持血液pH穩(wěn)定。肺代償時(shí)間約10～20min開(kāi)始，3～6h達(dá)高峰，12～24h完成。正常機(jī)體每分鐘產(chǎn)生CO2200ml，全部轉(zhuǎn)化為碳酸，約15000mmol（15000mEq），經(jīng)肺排除，為腎排酸總量的200倍左右。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo㈣腎調(diào)節(jié)正常排出非揮發(fā)性酸約120～160mmol/d尿pH值4.6～8.0調(diào)節(jié)方式：①泌H+排酸②泌氨中和酸（NH3+H+為NH4+，3/4非揮發(fā)性酸）③HCO3-再吸收調(diào)節(jié)時(shí)間：約6～18h開(kāi)始，36～48h完成，72h減弱（有的5～7d達(dá)最大代償，老年人有時(shí)長(zhǎng)達(dá)3～4w）血漿〔K+〕，則抑制H+—Na+交換，促進(jìn)H+—K+

交換，尿K+排出增多，酸中毒CompanyLogowww.themegallery.c六、酸堿失衡的判斷方法簡(jiǎn)單概括：一看pH定酸堿二看原發(fā)因素定代呼三看繼發(fā)變化定單混看AG定二、三看臨床表現(xiàn)作參考六、酸堿失衡的判斷方法簡(jiǎn)單概括：CompanyLogo六、酸堿失衡的判斷方法(一)根據(jù)病史以及pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素(二)酸堿失衡的代償規(guī)律（三）據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式（四）據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡

(五)三重酸堿失衡（TABD）的判斷CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo（一）原發(fā)性改變的判定⑴代謝性酸中毒（metabolicacidosis）為臨床上最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂。

原因：１酸產(chǎn)生過(guò)多：分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐）；酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒）；乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿病）２酸排泄困難：腎功能衰竭；腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下）；高鉀飲食（排K+抑制排H+）３堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-）；大面積燒傷（失K+、Na+

同時(shí)失HCO3-）；輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后（Cl-回收多，HCO3-少）；妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí)

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo⑵代謝性堿中毒任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒?！焓ズ琀Cl的胃液太多（高度幽門(mén)梗阻，高位腸梗阻伴嘔吐）§入堿太多（治療代酸過(guò)度用HCO3-）§

長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素§排鉀藥物使用過(guò)多（利尿劑）§長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo⑶呼吸性酸中毒凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中〔H2CO3〕濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸。

§急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）－急性呼吸性酸中毒

§慢性肺病、支氣管病、胸廓病變－慢性呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)（慢性）：PCO2原發(fā)性升高；HCO3-代償性增加；pH正?；蚪档?，AB升高。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太多而使PaCO2降低。

病因：§癔病使通氣過(guò)度§高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥§顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變§機(jī)械通氣時(shí)，呼吸過(guò)頻§水揚(yáng)酸、三聚乙醛等中毒(4)呼吸性堿中毒CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo原發(fā)失衡判斷規(guī)律：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

(代償總不完全看pH傾向)

例1：血?dú)鈖H7.30，PaCO2

26mmHg，HCO3-14mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血?dú)鈖H7.45，PaCO220mmHg，HCO3-19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素

原發(fā)失衡的判定：

由病史中尋找—重要依據(jù)由血?dú)庵笜?biāo)判斷—輔助依據(jù)CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡（二）HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

呼吸性酸中毒（PaCO2↑↑,HCO3-代償性↑)

代償限值代償需時(shí)（慢性）公式（1）△HCO3-=△PaCO2×0.35±5.58 45mmol/L3-5天（急性）公式（2）△HCO3-=△PaCO2×0.07±1.530mmol/L幾分鐘

呼吸性堿中毒(PaCO2↓↓,代償性HCO3-↓)

（慢性）公式（3）△HCO3-=△PaCO2×0.5±2.512mmol/L3-5天（急性）公式（4）△HCO3-=△PaCO2×0.2±2.518mmol/L幾分鐘

代謝性酸中毒(原發(fā)性HCO3-↓↓,PaCO2代償性↓)

公式（5）PaCO2=HCO3-×1.5＋8±2 10mmHg12-24h

代謝性堿中毒(原發(fā)性HCO3-↑↑,PaCO2代償性↑)

公式（6）△PaCO2=△HCO3-×0.9±5 55mmHg12-24hCompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo1.慢性肺原性心臟病例1：女，59歲，昏迷狀態(tài)；血?dú)夥治觯簆H:7.28，PaCO2:77mmHg,PaO2:101mmHg,HCO3-36.2mmol/L

[H+]=24×PaCO2/HCO3-=51.04CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

[分析]：PaCO2≥40mmHg（77mmHg）提示可能為呼酸；

HCO3-≥24mmol/L（36.2mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故慢性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。慢性呼酸代償公式：△HCO3-=△PaCO2×0.35±5.58CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo△[HCO3-]=0.35×△PaCO2±5.58△[HCO3-]=0.35×

△

PaCO2±5.58=0.35×（77-40）±5.58=12.95±5.58=7.37~18.53HCO3-

預(yù)計(jì)值范圍

=24+△[HCO3-]

HCO3-

預(yù)計(jì)值范圍：31.37~42.53mmol/LHCO3-

實(shí)測(cè)值:36.2mmol/L

單純性呼吸性酸中毒CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo慢性呼酸的酸堿失衡

HCO3-

實(shí)測(cè)值<24mmol/L---HCO3-

實(shí)測(cè)值>45mmol/L---HCO3-

實(shí)測(cè)值(24~45mmol/L)HCO3-

實(shí)測(cè)值<24+0.35×△PaCO2－5.58(低限)HCO3-

實(shí)測(cè)值>24+0.35×△PaCO2＋5.58(高限)24+0.35×△PaCO2－5.58<HCO3-

實(shí)測(cè)值<24+0.35×△PCO2＋5.58HCO3-預(yù)計(jì)值范圍=24+0.35×△PaCO2±5.58呼酸合并代酸呼酸合并代堿CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo2.代謝性酸中毒青年男性重癥顱腦外傷，膿毒癥，休克pH:7.33，PaCO2:21mmHg,PaO2:162mmHg（吸氧）,HCO3-:11.1mmol/L,BE:-13.1mmol/LLac:6.0mmol/L

[H+]=24×PaCO2/HCO3-=45.4CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

[分析]：PaCO2≤40mmHg（21mmHg）提示可能為呼堿；

HCO3-≤24mmol/L（11.1mmol/L）提示可能為代酸。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2

的降低為繼發(fā)性代償。代酸預(yù)計(jì)代償公式：

PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

代酸預(yù)計(jì)代償公式

PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2pH:7.33HCO3-:11.1mmol/LPaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2PaCO2=1.5×11.1+8±2=22.65~26.65PaCO2實(shí)測(cè)值:21mmHg（22.65~26.65）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo代酸的酸堿失衡

PCO2

實(shí)測(cè)值>40mmol/L---PCO2

實(shí)測(cè)值<10mmol/L---PCO2

實(shí)測(cè)值(10~40mmol/L)PCO2

實(shí)測(cè)值<1.5×[HCO3-]+8－2(低限)PCO2

實(shí)測(cè)值>1.5×[HCO3-]+8＋2(高限)1.5×[HCO3-]+8－2<PCO2

實(shí)測(cè)值<1.5×[HCO3-]+8＋2PCO2=1.5×[HCO3-]+8±2代酸合并呼酸代酸合并呼堿CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo三重酸堿失衡(TABD)的判斷

①高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD②確定呼吸性酸堿失衡的類型③計(jì)算AG判斷是否并發(fā)高AG代酸

④應(yīng)用潛在HCO3-結(jié)果判斷代堿

用潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得預(yù)計(jì)HCO3-相比。若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo陰離子間隙（AG）血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值。AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmol/L正常值：12±4mmol/L意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白。

3）AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。

潛在HCO3-概念CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo正確運(yùn)用AG及潛在HCO3－舉例:

pH7.40，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，K+3.8，Na+140，Cl-90。

單從血?dú)饪?，是“完全正常”，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒實(shí)測(cè)HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=24+△AG=34mmol/L，

高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。如不計(jì)算潛在HCO3-及AG，必誤為無(wú)酸堿失衡。

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo

女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。PH：7.55,PaCO2：28，HCO3-：20，PaO2：48，Na+：136，Cl-：90。例：呼堿型三重酸堿失衡CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo呼堿型三重酸堿紊亂（呼堿型TABD）病因pHPaCO2PaO2HCO3-

AG7.5528482026(呼堿、高AG）1、判斷原發(fā)因素:

[分析]：PaCO2≤40mmHg（28mmHg）提示可能為呼堿；HCO3-≤24mmol/L（20mmol/L）提示可能為代酸。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≥7.4（7.55偏堿），故呼堿是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。2、選用相關(guān)公式:呼堿時(shí)代償后的HCO3-變化水平

△HCO3-

=△PaCO2×0.5±2.5(慢性呼堿)

△HCO3-

=（28-40）×0.5±2.5=－6±2.5HCO3-預(yù)計(jì)值范圍=24+△[HCO3-]HCO3-預(yù)計(jì)值范圍：15.5~20.5mmol/LCompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo3、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3-AG=26mmol

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=20+(26－16)=30mmol4、酸堿失衡判斷：比較代償公式所得HCO3-與潛在HCO3-，判斷酸堿失衡。實(shí)測(cè)HCO3-為20，在代償區(qū)間15.5~20.5mmol/L內(nèi)，但潛在HCO3-為30，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒AG≥16mmol，存在高AG代酸。結(jié)論:本例實(shí)際存在呼堿伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo1呼堿型TABD特點(diǎn)：

PaCO2原發(fā)性下降，

HCO3-

下降、正?；蛏?，潛在HCO3-

必須大于預(yù)計(jì)值

pH升高或正常血K+下降或正常血Cl-升高、正?；蛳陆笛狽a+下降或正常

AG升高

呼堿型三重酸堿紊亂（呼堿型TABD）CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD）病因pHPaCO2PaO2HCO3-

AG7.2677603228(呼酸、高AG）1、判斷原發(fā)因素:

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