鎮(zhèn)痛藥教學(xué)講解課件

疼痛的分類急性痛（銳痛）尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時(shí)立即發(fā)生，撤除后立即消失慢性痛（鈍痛）強(qiáng)烈而定位模糊的燒灼痛，發(fā)生較慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)1疼痛的分類急性痛（銳痛）1與疼痛傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)神經(jīng)肽類P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽(NKA、NKB)經(jīng)典遞質(zhì)類Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤阿片肽類亮氨酸腦啡肽、甲硫氨酸腦啡肽、β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、內(nèi)嗎啡肽等2與疼痛傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)神經(jīng)肽類2緩解疼痛的藥物對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物麻醉藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥鎮(zhèn)痛藥（成癮性鎮(zhèn)痛藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥）阿片受體激動(dòng)藥阿片受體部分激動(dòng)藥和激動(dòng)-拮抗藥其他鎮(zhèn)痛藥3緩解疼痛的藥物對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物3阿片受體激動(dòng)藥阿片（opium）菲類：?jiǎn)岱龋╩orphine）1803

可待因（codeine）1832異喹啉類：罌粟堿1848

（松弛平滑肌，舒張血管）Morpheus4阿片受體激動(dòng)藥阿片（opium）Morpheus4嗎啡（morphine）【藥動(dòng)學(xué)】口服易吸收，常注射給藥分布全身，僅少量通過血腦屏障，可通過胎盤肝臟代謝，產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸，活性強(qiáng)于嗎啡腎排泄，少量經(jīng)乳汁排泄5嗎啡（morphine）【藥動(dòng)學(xué)】5藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用

鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，慢性鈍痛>急性銳痛，不影響意識(shí)和其他感覺激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體鎮(zhèn)靜、致欣快作用改善不良情緒反應(yīng)，提高疼痛耐受力激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體抑制呼吸降低呼吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞6藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用6藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用

鎮(zhèn)咳抑制延髓咳嗽中樞激動(dòng)延腦孤束核阿片受體縮瞳興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)其他中樞作用體溫：改變體溫調(diào)定點(diǎn)，↓→↑催吐：興奮CTZ內(nèi)分泌：抑制促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放7藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用其他中樞作用7藥理作用平滑肌胃腸，Oddi括約肌，子宮，膀胱括約肌，支氣管心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管，降低外周阻力增加腦血流量，升高顱內(nèi)壓（呼吸抑制→CO2蓄積→腦血管擴(kuò)張和阻力降低）抑制免疫系統(tǒng)抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞因子分泌，減弱NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)提高胃竇部及十二指腸上部的肌張力增加小腸及大腸的平滑肌張力增加回盲瓣及肛門括約肌張力抑制消化液分泌中樞抑制作用便秘促進(jìn)組胺釋放激動(dòng)孤束核阿片受體，降低中樞交感張力8藥理作用平滑肌提高胃竇部及十二指腸上部的肌張力中樞抑制作用作用機(jī)制阿片受體受體亞型：μ,δ,κ；,ε？?jī)?nèi)源性配基或阿片樣活性物質(zhì)作用機(jī)制阿片肽-阿片受體共同組成機(jī)體的抗痛系統(tǒng)?抑制源自脊髓背角的痛覺上行傳入通路?激活源自中腦的痛覺下行控制環(huán)路（增加中樞下行一抑制系統(tǒng)對(duì)脊髓背角感覺神經(jīng)元的抑制作用）9作用機(jī)制阿片受體9阿片受體分布及功能部位功能丘腦內(nèi)側(cè)、脊髓膠質(zhì)區(qū)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核延腦孤束核腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核疼痛刺激傳入、痛覺整合及感受情緒及精神活動(dòng)呼吸、咳嗽胃腸活動(dòng)10阿片受體分布及功能部位功能丘腦內(nèi)側(cè)、脊髓膠質(zhì)區(qū)、腦室、導(dǎo)水管各亞型受體激動(dòng)后的效應(yīng)11各亞型受體激動(dòng)后的效應(yīng)11內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)腦啡肽甲硫氨酸腦啡肽，亮氨酸腦啡肽內(nèi)啡肽，強(qiáng)啡肽β-內(nèi)啡肽，強(qiáng)啡肽A和B，內(nèi)嗎啡肽I和II嗎啡，可待因（哺乳動(dòng)物肝臟）12內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)腦啡肽12作用機(jī)制痛覺傳入神經(jīng)末梢脊髓感覺神經(jīng)突觸腦啡肽神經(jīng)肽谷氨酸腦啡肽受體神經(jīng)肽受體谷氨酸受體鈣通道鉀通道Ca2+K+13作用機(jī)制痛覺傳入神經(jīng)末梢脊髓感覺神經(jīng)突觸腦啡肽神經(jīng)肽谷氨酸腦臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛

其他鎮(zhèn)痛藥無效的各種劇痛心肌梗死和心絞痛（血壓正常）膽絞痛和腎絞痛心源性哮喘輔助治療

伴休克、昏迷、嚴(yán)重肺部疾患或痰液過多時(shí)禁用止瀉

急慢性消耗性腹瀉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管14臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛141515不良反應(yīng)一般不良反應(yīng)耐受性及依賴性急性中毒癥狀：昏迷，針尖樣瞳孔，深度呼吸抑制，血壓劇降搶救：人工呼吸、吸氧、納洛酮禁忌證分娩止痛，哺乳婦女、新生兒、支氣管哮喘、肺心病和顱腦外傷者16不良反應(yīng)一般不良反應(yīng)16耐受性及依賴性產(chǎn)生機(jī)制阿片受體內(nèi)源性阿片肽維持和調(diào)節(jié)痛閾嗎啡戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等NA能神經(jīng)元功能增強(qiáng)戒斷癥狀藍(lán)斑核阿片受體NA受體內(nèi)源性阿片肽外源性嗎啡-可樂定×17耐受性及依賴性產(chǎn)生機(jī)制阿片受體內(nèi)源性阿片肽維持和調(diào)節(jié)痛閾嗎啡毒品及危害18毒品及危害18麻醉藥品的管理和使用國(guó)際三大公約《1961年麻醉品單一公約》《1971年精神藥物公約》《1988年聯(lián)合國(guó)禁止非法販運(yùn)麻醉藥品和精神藥物公約》國(guó)內(nèi)三大法規(guī)《中華人民共和國(guó)藥品管理法（2003）》《麻醉藥品管理辦法（1987）》《精神藥品管理辦法（1988）》19麻醉藥品的管理和使用國(guó)際三大公約19可待因(codeine)經(jīng)肝臟代謝，脫甲基形成嗎啡（10%）鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10～1/12鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4欣快和成癮性較嗎啡低，無明顯鎮(zhèn)靜作用主要用于劇烈干咳和中度疼痛鎮(zhèn)痛20可待因(codeine)經(jīng)肝臟代謝，脫甲基形成嗎啡（10%）人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine）體內(nèi)過程口服易吸收，常注射給藥在肝臟代謝為哌替啶酸及去甲哌替啶可通過胎盤屏障，也有少量經(jīng)乳腺排出21人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine）21藥理作用

中樞作用

鎮(zhèn)痛：弱，維時(shí)短鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、致欣快：相當(dāng)鎮(zhèn)咳：弱縮瞳：無外周作用

胃腸道，子宮，心血管系統(tǒng)口服、肌注：降低外周阻力；擴(kuò)張腦血管靜注：心率加快（抗M膽堿受體作用）22藥理作用中樞作用口服、肌注：降低外周阻力；擴(kuò)張腦血管22臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛

分娩止痛心源性哮喘麻醉前給藥及人工冬眠

不良反應(yīng)眩暈、出汗、口干、惡心嘔吐、心悸、體位性低血壓耐受性和成癮性過量中毒：呼吸抑制、驚厥23臨床應(yīng)用23美沙酮（methadone）口服有效，鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)呼吸抑制、縮瞳、胃腸和膽道壓力影響較嗎啡弱耐受性和成癮性產(chǎn)生較慢，戒斷癥狀略輕各種劇痛，嗎啡和海洛因的脫毒治療禁用于分娩止痛（影響產(chǎn)程、呼吸抑制持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）24美沙酮（methadone）口服有效，鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)芬太尼（fentanyl）短效、速效、強(qiáng)效應(yīng)用麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉與氟哌利多合用于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)急性手術(shù)后痛和慢性痛（硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥）不良反應(yīng)成癮性較弱，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直及呼吸抑制25芬太尼（fentanyl）短效、速效、強(qiáng)效25阿片受體部分激動(dòng)藥和激動(dòng)-拮抗藥噴他佐辛（pentazocine）激動(dòng)κ受體，拮抗μ受體，非麻醉品劑量＞30mg時(shí)，呼吸抑制程度不隨劑量增加而加重大劑量致煩躁、焦慮、幻覺等精神癥狀心血管作用：大劑量或靜脈給藥→BP↑、HR↑慢性疼痛26阿片受體部分激動(dòng)藥和激動(dòng)-拮抗藥噴他佐辛（pentazoci其他鎮(zhèn)痛藥

曲馬朵

（tramadol）

激活μ受體，抑制5-HT、NA再攝取鎮(zhèn)痛類似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的1/2，呼吸抑制較弱，無明顯心血管、胃腸道作用中、重度急慢性疼痛羅通定

鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞性肌肉松弛作用

阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放

慢性持續(xù)性鈍痛27其他鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（tramadol）27阿片受體拮抗藥納洛酮（naloxone）納曲酮（naltrexone）對(duì)各型阿片受體均有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用阿片類藥物急性中毒解除阿片類藥物麻醉的術(shù)后呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀阿片類藥物成癮者的鑒別診斷急性酒精中毒、休克、脊髓損傷、中風(fēng)及腦外傷的救治研究疼痛與鎮(zhèn)痛的工具藥28阿片受體拮抗藥納洛酮（naloxone）納曲酮（naltr惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療

階梯對(duì)象用藥1輕度疼痛非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

2

中度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥+弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥（可待因，羅通定，曲馬朵）

3

重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、哌替啶、芬太尼和美沙酮）

29惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療階梯對(duì)象用藥1輕度疼痛非甾體類解theend30theend30鎮(zhèn)痛作用比較NSAIDs鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度中等強(qiáng)大劇痛-+內(nèi)臟絞痛-+慢性鈍痛++作用部位外周+中樞中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制COX→PG↓激動(dòng)阿片受體成癮性-+31鎮(zhèn)痛作用比較NSAIDs鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度中等強(qiáng)大劇痛-+內(nèi)痛覺生理由傷害性刺激引起組織釋放某些致痛物質(zhì)，作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺傳入沖動(dòng)而致疼痛與疼痛傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)神經(jīng)肽類：P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽(NKA、NKB)經(jīng)典遞質(zhì)類：Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤阿片肽類：亮氨酸腦啡肽、甲硫氨酸腦啡肽、β-