急性肺栓塞心電圖SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象的經(jīng)典與現(xiàn)代觀念

急性肺栓塞心電圖SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象的經(jīng)典與現(xiàn)代觀念梁;時志城【摘要@@急性肺塞是種見的肺血疾病,病死率高,易誤診、診.心電圖為急肺栓診治的一重要測手段,對肺栓的診、鑒診斷療效觀具有分重的臨意義.在急性肺栓諸多心電變中,SQⅢTⅢ現(xiàn)象屬經(jīng)典準之一,問世以來一在肺塞診中發(fā)著大作用,并在實踐用中得到不斷完善拓展.【期名稱】《心電與循》【年(卷),期】2011(03)003【總頁數(shù)】3頁(P205-207)【作者】梁群;時志城【作者單位】安徽省執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓基地;230001,安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心電,安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院心電圖室【正文語種中文梁群，畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系，安徽心電學會委員，心電保健專家，安徽省執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓基地教授。已從事醫(yī)療工作35年，現(xiàn)任心電圖室主任醫(yī)師，教授，科室主任。主攻方向及技術(shù)特長為心臟電生理及復雜、疑難心律失常的診斷。在《中華心律失常學雜志》、《心電學雜志》、《臨床心電學雜志》等發(fā)表相關(guān)心臟電生理論文近30篇。并參與編寫中日合作出版的《臨床診斷技術(shù)篇》心電學部分的相關(guān)內(nèi)容。其研究的《國人心率變異時域法正常參考值及Logistic綜合判斷方法研究》一文獲安徽省科技二等獎。急性肺栓塞是一種常見的心肺血管疾病，病死率高，易誤診、漏診。心電圖作為急性肺栓塞診治中的一項重要檢測手段，對肺栓塞的診斷、鑒別診斷、療效觀察具有十分重要的臨床意義。在急性肺栓塞諸多的心電圖變化中，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象屬于經(jīng)典標準之一，問世以來一直在肺栓塞診斷中發(fā)揮著巨大作用，并在實踐運用中得到不斷的完善和拓展。下面就肺栓塞患者出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ心電圖變化的機制、特征以及敏感性、特異性等相關(guān)問題作一簡要回顧和討論。1935年McGinn和White首次提出急肺栓塞者心電圖發(fā)SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，此后的許研究證實這一現(xiàn)的臨床應(yīng)價值，遍被認為急性肺塞的典型心電圖表，該種現(xiàn)又稱為McGin-White綜征[1]。其電圖特點除SⅠQⅢTⅢ，常合并性心動速、右束傳導阻、右胸導聯(lián)T倒置、心電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)、肺型P等右心荷加重的種心電表現(xiàn)（圖1）。SⅠQⅢTⅢ典型圖形由ⅠS波、ⅢQ波及ⅢT波倒置3個部分組成。ⅠS波在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，開始時寬而淺，以后逐漸變?yōu)樯疃沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸消失。一般認為ⅠS波的電壓＞0.15mV有診意義ⅢQ波多呈R或R，現(xiàn)S性Q波標準，即Q波時間多0.04s，電壓＜1/4R波，ⅡaVF現(xiàn)QT波呈淺倒置或深倒置，倒置T波有時也可波及整個下壁導[2。SⅠQⅢTⅢ部分表現(xiàn)為非典型圖形，包括：僅有ⅢT型無SⅠ加深，或僅有輕微加深；僅表現(xiàn)為SⅠQⅢ型，無TⅢ倒置；呈單純SⅠ型或Q型。SQⅢ圖形原不分楚可機：性栓，循阻力然加起射全動痙右壓升急右室。心室張將臟長作向位致S波群向量環(huán)發(fā)生變化，影響了起始和終末向量，使起始向量向左、后、向上偏移，終末向量向右、后、上移位。QS終成變向右ⅠS，則現(xiàn)Q/q波，T環(huán)向左上移位在Ⅲ的表現(xiàn)為T波倒置。由于起始向量向上移位的程度比下壁心肌梗死輕，故Ⅱ往往不出現(xiàn)異常Q波。當栓子發(fā)生自溶或經(jīng)溶栓等治療，肺動脈部分或全部再通后，肺動脈壓下降，心電圖又可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象的減輕甚至消失等動態(tài)變化，支持這一發(fā)生機制。急性肺栓塞嚴重程度與心電圖系列變化呈明顯的正相[3，存在一定時序性，心電圖在發(fā)病后即刻出現(xiàn)改變，隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化，常常呈一過性和多變性。McGinn和te調(diào)Ⅲ續(xù)時生48h失，成自恢狀。Maeta等[5報道則認為SⅠⅢTⅢ變多在肺塞后4d內(nèi)消失。近來多數(shù)文獻認為，SⅠQⅢTⅢ型心電圖改變在肺栓塞后2周內(nèi)消失，也有持續(xù)時間較長[4。程顯聲等[5研究急性肺栓塞患者溶栓后心電圖的動態(tài)改變，結(jié)果表明：肺栓塞患者溶栓后SⅠQⅢTⅢ型心電圖的主要改變?yōu)镾Ⅰ變淺，QⅢ振幅減小或消失，TⅢ倒置變淺或加深。約在溶栓后3～4周Ⅲ減小，QⅢ減，TⅢ變直立。Daniel等[6-7研究提示心電圖對肺栓塞時肺動脈栓塞面積大小的判別缺乏定量指標，但當SⅠQⅢTⅢ典型圖形出現(xiàn)時往往預示患者發(fā)生急性大塊肺栓塞，如合并出現(xiàn)右束支傳導阻滯和胸前導聯(lián)T波倒置時，則明確提示肺動脈主干栓塞。特別是胸前導聯(lián)T波倒置是判別大面積急性肺栓塞最好的心電圖預測指標，隨著胸前導聯(lián)T波倒置范圍的左移，急性肺栓塞的嚴重度可能在逐漸增[8]圖2）。1.與急性下壁心肌梗死鑒別①急性肺塞者Q波一般僅限于Ⅲ，有時也可見于aVF，且多達不到病理性Q波的診斷標準，而急性下壁心肌梗死在所有下壁導聯(lián)均可出現(xiàn)病理性Q波；②急性肺栓塞患者ST段輕度抬高，呈“階梯狀”，也可表現(xiàn)為ST段壓低，可局限于某個下壁導聯(lián)，而急性下壁心肌梗死所有下壁導聯(lián)均出現(xiàn)ST段弓背向上抬高；③急性肺栓塞患者aVR可出現(xiàn)終末R波，而急性下壁心肌梗死aVR為起始r波；④如Ⅰ出現(xiàn)S波，同時呈右束支傳導阻滯型則提示肺栓塞，但ⅠS波也偶見于下壁心肌梗死伴左后分支阻滯。此外，心肌梗死引起的右束支傳導阻滯圖形多見于前壁心肌梗死而非下壁，但下壁心肌梗死合并右心室梗死除外。同時出現(xiàn)肺型P波時也多提示肺栓塞。2.與左后分支阻滯鑒別現(xiàn)別者S°后。3.與心電圖正常變異鑒別正常人由于心臟位變化也出現(xiàn)SⅠQⅢT型，但無任何臨床現(xiàn)，心也不增，心電長期無化，相檢查無異發(fā)現(xiàn)[9]。據(jù)文獻報道，30%～60%的急性栓出現(xiàn)ⅠⅢⅢ化出時較，并于束傳阻，生生差的因要電記的間被塞的動級及子小因有。往究示ⅠQT敏性在50%左右，常在兩周后消失，而急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣化，SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)尚見于其它異?；蛘Ｗ儺?，特異性較差或幾乎無特異[10-12]，故需同時觀察心電圖變化和相關(guān)的臨床情況做出判斷?？傊?，心電圖出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象在急性肺栓塞的診斷中表現(xiàn)為非特異性和非診斷性，但有許多征象對提示急性肺栓塞有一定價值。當心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，應(yīng)密切察心圖動改變結(jié)合床癥和其相關(guān)床資，有助于做診斷鑒別斷，及早療提幫助。【相文獻】[1]黃織,郭繼.肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心電圖的特征及臨床意義.臨床心電學雜志,2004,13∶213.[2]張海澄.肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及機制.臨床心電學雜志,2003,12∶69.[3]UnllmanE,BradyWJ,PerronAD,etal.Electrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.AmJEmergMed,2001,19∶514-519.[4]PanosRJ,BarishRA,WhyeDW.Theelectrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.JEmergMel,1988,6∶30.[5]程顯聲,程芮,馬秀.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用.中華心血管病雜志,2001,29∶276.[6]DanielKB,CourtneyM,JeffreyA,etal.Assessmentofcardiacstressfrommassivepulmonaryembolismwith12-leadECG.Chest,2001,120∶474.[7]林加鋒,陳曉曙,王,等.急性肺動脈栓塞的心電圖演變.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004,18∶359.[8]賈寧,賈三慶,王明,等.心電圖對急性肺栓塞嚴重度評估的應(yīng)用研究.中華心血管病雜志,2006,34∶655.[9]楊鈞國.肺栓塞心電圖的鑒別診斷.臨床心電學雜志,2003,12∶71.[10]PetrovDB.Appearanceofrightbundlebranchblockinelectrocardiogramsofpatientswithpulmonaryembolismasamarkerforobstructionsofthemainpulmonarytrunk.JElectrocardiol,2001,34∶185-188.[11]Ros