結(jié)締組織病與發(fā)熱課件

結(jié)締組織病與發(fā)熱游運(yùn)輝湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科結(jié)締組織病與發(fā)熱游運(yùn)輝

當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱(chēng)為發(fā)熱正常液溫≤37℃，低于口溫0.3℃，口溫低于肛溫0.3℃，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)＜1℃一般認(rèn)為測(cè)量口溫，晨起口溫＞37.2℃，其他時(shí)間隨機(jī)體溫＞37.8℃發(fā)熱的概念當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中

低熱：≤38℃中度發(fā)熱：38.1℃-39℃高熱：39.1℃-41℃超高熱：＞41℃發(fā)熱的分期與分度

體溫上升期

高熱期體溫下降期發(fā)熱的分期與分度體溫上升期高熱期體溫下降期1961年，Petersderf指出：①發(fā)熱三周以上②體溫＞38.3℃③入院一周無(wú)法確診1992年，Petersderf將“入院一周無(wú)法確診”修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無(wú)法確診”1999年，全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為：①發(fā)熱持續(xù)三周以上②體溫≥38.5℃③經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上:通常指狹義的FUO不明原因發(fā)熱

（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）1961年，Petersderf指出：1992年，PeterFUO四種亞型經(jīng)典型體溫＞38℃3周，3次以上門(mén)診或住院3天不能確診病人來(lái)源：社區(qū)、診所或醫(yī)院主要病因：感染、惡性肝病、結(jié)締組織病和性血管疾病院內(nèi)型體溫＞38℃3天，入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期。病人來(lái)源：醫(yī)院主要病因：院內(nèi)感染，術(shù)后并發(fā)癥，藥物熱免疫缺陷型體溫＞38℃，3天，培養(yǎng)陰性，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000/mm3病人來(lái)源：診所或醫(yī)院主要病因：感染HIV相關(guān)性體溫＞38℃，住院超過(guò)3天，HIV感染診斷明確病人來(lái)源：社區(qū)，診所或醫(yī)院主要病因：HIV原發(fā)性感染，典型及非典型分枝桿菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形蟲(chóng)病。隱球菌病。1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四種亞型FUO四種亞型經(jīng)典型體溫＞38℃3周，3次以上門(mén)診或住院3熱程1短程發(fā)熱：1月以?xún)?nèi)2中程發(fā)熱：1-3月3長(zhǎng)程發(fā)熱：>3月熱程1短程發(fā)熱：2中程發(fā)熱：3長(zhǎng)程發(fā)熱：血象變化

感染性疾?。?/p>

大多數(shù)感染性疾病WBC升高

WBC不高的感染性疾病：傷寒，結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲(chóng)感染非感染性疾?。憾鄶?shù)WBC不高

WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤血象變化感染性疾?。涸\斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診，細(xì)致體格檢查一般檢查初步擬診進(jìn)一步檢查診斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診，細(xì)致體格一般檢查初步擬診進(jìn)一步檢診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病腫瘤感染性疾病

病因其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病腫瘤感染性疾病感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別

流行病學(xué)資料有無(wú)中毒癥狀有無(wú)寒戰(zhàn)有無(wú)感染灶及病原體抗感染治療有無(wú)療效感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別結(jié)締組織病SLE

RA

SS

DM/

PMSSc

MCTD

UCTD血管炎彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。–TD）是指一類(lèi)可能與遺傳、環(huán)境因素相關(guān)，主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、血管等結(jié)締組織的一類(lèi)疾病。結(jié)締組織病SLESSc彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。–TD疾病特點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣，多系統(tǒng)受累長(zhǎng)程不規(guī)則發(fā)熱病情緩解復(fù)發(fā)交替血沉增快，免疫球蛋白增高自身抗體陽(yáng)性抗生素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療有效CTD疾病特點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣，多系統(tǒng)受累CTD發(fā)熱的原因結(jié)締組織病導(dǎo)致的發(fā)熱（未治療患者占大多數(shù)）合并感染（治療過(guò)程中多見(jiàn)）合并腫瘤治療的藥物偶可引起藥物熱CTD發(fā)熱的原因結(jié)締組織病導(dǎo)致的發(fā)熱（未治療患者占大多數(shù)）結(jié)締組織病相關(guān)性發(fā)熱特點(diǎn)與疾病活動(dòng)有關(guān)多在起病初或疾病未得到有效控制時(shí)發(fā)熱形式多樣，可持續(xù)高熱、低熱、間歇發(fā)熱，時(shí)間可長(zhǎng)可短，可首發(fā)、也可在疾病過(guò)程中出現(xiàn)易出現(xiàn)發(fā)熱的CTD有ASOD、SLE、RA、系統(tǒng)性血管炎、DM/PM等結(jié)締組織病相關(guān)性發(fā)熱特點(diǎn)與疾病活動(dòng)有關(guān)SLE與發(fā)熱80%的患者可發(fā)熱，50%以發(fā)熱為首發(fā)癥狀多為中高熱，持續(xù)或者間歇性發(fā)熱，體溫可持續(xù)在39℃，少數(shù)患者低熱抗生素?zé)o效，糖皮質(zhì)激素可迅速退熱SLE與發(fā)熱SLE與發(fā)熱發(fā)熱多發(fā)生在疾病活動(dòng)期

除發(fā)熱外，還存在新發(fā)皮疹活動(dòng)性神經(jīng)精神病變尿蛋白、血尿出現(xiàn)或增加抗dsDNA抗體滴度增高補(bǔ)體下降白細(xì)胞或血小板下降

口腔潰瘍或大量脫發(fā)SLE與發(fā)熱發(fā)熱多發(fā)生在疾病活動(dòng)期成人Still病是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛)和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征通常是突然高熱，一天一個(gè)高峰，偶爾兩個(gè)高峰熱型以弛張熱多見(jiàn)，也可為不規(guī)則熱和稽留熱等超高熱和持續(xù)性高熱具有特征性一般情況好，無(wú)明顯中毒癥狀，熱退后如同常人成人Still病是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過(guò)性RA以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱少數(shù)患者可出現(xiàn)高熱發(fā)熱同時(shí)多伴有關(guān)節(jié)外癥狀如類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變、類(lèi)風(fēng)濕血管炎等RA以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低系統(tǒng)性血管炎血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病其臨床表現(xiàn)因受累血管的類(lèi)型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而不同，但都常伴有發(fā)熱系統(tǒng)性血管炎血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的系統(tǒng)性血管炎大血管的血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛大動(dòng)脈炎中等大小血管的血管炎

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎川崎病系統(tǒng)性血管炎大血管的血管炎小血管的血管炎：韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎小血管的血管炎：巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)和風(fēng)濕性多肌痛(PMR)是導(dǎo)致老年人不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)疾病兩者都可出現(xiàn)發(fā)熱，一般為低熱，偶可達(dá)40℃，部分患者可以有盜汗

ZenoneT.ScandJInfectDis，2006，38(8)：632-638.

ChenY.JAmGeriatrSoc，2008，56(1)：182-184.

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)和風(fēng)濕性多肌痛(PMR)是導(dǎo)致老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎血管炎小結(jié)多系統(tǒng)損害進(jìn)行性腎小球腎炎或血肌苷和尿素氮進(jìn)行性升高肺部多變陰影或固定的陰影/空洞多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多神經(jīng)根炎缺血性或淤血性癥狀紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑結(jié)節(jié)性壞死性皮疹無(wú)脈或血壓升高不明原因的耳鼻喉或眼部病變抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性在發(fā)熱性疾病中如出現(xiàn)無(wú)法解釋的下列情況時(shí)，應(yīng)考慮血管炎的可能：血管炎小結(jié)多系統(tǒng)損害紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑在發(fā)熱性疾病中如出現(xiàn)CTD合并感染導(dǎo)致的發(fā)熱

CTD合并感染導(dǎo)致的發(fā)熱合并感染是導(dǎo)致CTD發(fā)熱的常見(jiàn)原因各結(jié)締組織病感染發(fā)生率SLE：40%～57.5%RA：20%～64%PM/DM：33%韋格納肉芽腫：26%～46%

KhalifaM，MedMalInfect，2007，37(12)：792-795.DoranMF，ArthritisRheum，2002，46(9)：2294-2300.MarieI，ArthritisRheum，2005，53(2)：155-165Reinhold-KellerE，ArthritisRheum，2000，43(5)：1021-1032.

合并感染是導(dǎo)致CTD發(fā)熱的常見(jiàn)原因KhalifaM，Me感染部位咽喉肺部尿路皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿毒血癥

Zandman-GoddardG,Autoimmunity.2005,38(7):473-85感染部位Zandman-GoddardG,Autoimm常見(jiàn)的致病菌普通細(xì)菌（90%以上）病毒結(jié)核菌真菌其它（梅毒、非結(jié)核分支桿菌）

AlarcónGS，InfectDisClinNorthAm.2006,20(4):849-75.

FalagasME,ClinRheumatol.2007,26(5):663-70.常見(jiàn)的致病菌感染性疾病

1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般1－3周，少數(shù)可2－4月或更長(zhǎng)，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見(jiàn)。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無(wú)力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會(huì)性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS：發(fā)熱，WBC降低，CD4細(xì)胞減少，機(jī)會(huì)性感染。

仍然是FUO的最主要原因感染性疾病仍然是FUO的最主感染性疾病2.細(xì)菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。感染性疾病傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽(yáng)性傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，WBC不高感染性疾病

2.細(xì)菌感染結(jié)核：①長(zhǎng)程發(fā)熱的重要原因②一般為低熱或中等程度發(fā)熱③血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時(shí)可高熱④80％伴有肺結(jié)核⑤粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無(wú)肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí)⑥無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核病灶周?chē)狈?xì)胞反應(yīng)的一種嚴(yán)重類(lèi)型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。感染性疾病2.細(xì)菌感染以下情況需警惕結(jié)核在治療過(guò)程中的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、體重下降肺部浸潤(rùn)灶、淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水皮膚局限性炎性包塊一次陰性胸片報(bào)告不能排除粟粒性肺結(jié)核PPD皮試陰性不能排除結(jié)核以下情況需警惕結(jié)核結(jié)核

近年來(lái)結(jié)核感染呈增長(zhǎng)趨勢(shì)肺結(jié)核肺外結(jié)核（不典型部位：皮膚軟組織結(jié)核）全身播散性結(jié)核HouCL，ClinRheumatol.2008,27(5):557-63結(jié)核

近年來(lái)結(jié)核感染呈增長(zhǎng)趨勢(shì)HouCL，ClinR感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢

子蟲(chóng)病單獨(dú)感染或與普通細(xì)菌感染混合存在大劑量激素、免疫抑制劑使用后發(fā)熱，且抗生素?zé)o效者，常見(jiàn)致病菌為念珠菌和曲霉菌肺部真菌感染進(jìn)展快感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及4、立克次體感染：斑疹傷寒5、螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6、原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng)、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7、其他寄生蟲(chóng)感染：急性血吸蟲(chóng)病4、立克次體感染：斑疹傷寒當(dāng)出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮合并感染發(fā)熱難以用原發(fā)病解釋治療過(guò)程中出現(xiàn)新的癥狀、體征或相關(guān)化驗(yàn)異常，特別是外周血WBC高，中性粒細(xì)胞增高大劑量免疫抑制劑治療后白細(xì)胞可能不高當(dāng)出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮合并感染腫瘤淋巴瘤惡組實(shí)體瘤等

腫瘤淋巴瘤RA、SLE、SS、SSc患者發(fā)生惡性腫瘤的比率顯著增加以淋巴系統(tǒng)腫瘤較為多見(jiàn)SLE發(fā)生非何杰金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3-40倍硬皮病病人患腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比是1.5-5.1大約4%～10%的原發(fā)性SS患者出現(xiàn)淋巴組織增生性疾病

ChambersS，

JRheumatol，2005，32(10)：1866-1867.

Voulgareli