常見癥狀1模板課件

第一篇常見癥狀第一篇常見癥狀1概念癥狀（symptom)：患者主觀感覺到的異常或不適，如:頭痛、腹痛、惡心；也可通過檢查獲得，如發(fā)熱、包塊等。體征(sign)：醫(yī)生檢查或其他人發(fā)現(xiàn)的異常，如：壓痛、叩擊痛、雜音、發(fā)熱、包塊等。概念癥狀（symptom)：患者主觀感覺到的異?；虿贿m2一、發(fā)熱（fever）概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。

一、發(fā)熱（fever）概念：機(jī)體在致熱3

正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在36~37℃。因各種原因?qū)е麦w溫升高超過正常范圍,稱之為發(fā)熱。即腋溫超過37℃，口溫超37.2℃，肛溫超過37.7℃。體溫的生理波動(dòng)：下午高于早晨；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后升高；婦女經(jīng)前或妊娠期升高等但升高＜1℃。

正常體溫和生理變化4發(fā)生機(jī)制致熱源性非致熱源性發(fā)生機(jī)制致熱源性非致熱源性5發(fā)生機(jī)制1.

致熱源性發(fā)熱是主要原因，

外源性和內(nèi)源性兩大類。（1）外源性致熱源（exogenouspyrogen）：

產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)生機(jī)制1.

致熱6

發(fā)生機(jī)制

（2）內(nèi)源性致熱源（endogenouspyrogen）：又稱白細(xì)胞致熱源（leukocyticpyrogen）

血-腦屏障

體溫調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮

散熱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)

產(chǎn)熱

白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱

發(fā)生機(jī)制（2）內(nèi)源性致熱源（endog7

發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。

發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：8

無菌壞死物質(zhì)吸收；免疫性疾?。粌?nèi)分泌、代謝疾??；皮膚散熱障礙；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；自主神經(jīng)功能紊亂；發(fā)熱的病因

感染性發(fā)熱：主要因素，各種急慢性，局部，全身性感染均可引起發(fā)熱。

非感染性發(fā)熱無菌壞死物質(zhì)吸收；發(fā)熱的病因9臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱的分度

：1．低熱：37.3℃~38℃2．中度發(fā)熱：38.1℃~39℃3．高熱：39.1℃~41℃4．超高熱：

41℃以上臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的分度：10（二）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)

：體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱

皮膚蒼白、無汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升高熱期：

產(chǎn)熱≈散熱（閾值高水平）體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱

多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果：

意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥；降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。（二）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)：111.稽留熱：稽留熱（continuedfever）：體溫持續(xù)在39℃-40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于:傷寒、大葉性肺炎（圖4-1）2.弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于:敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖4-2）

（三）熱型及臨床意義

1.稽留熱：稽留熱（continuedfever）：體溫持12熱型及臨床意義3.間歇熱（intermittentfever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于:瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖4-3）。4.回歸熱（recurrentfever）：體溫急驟上升達(dá)39℃或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于:霍奇金病（圖4-5）。熱型及臨床意義3.間歇熱（intermittentfeve13熱型及臨床意義5.波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于:布氏桿菌病（圖4-4）。6.不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于:結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等（圖4-6）。

熱型及臨床意義5.波狀熱（undulantfever）：體14伴隨癥狀寒戰(zhàn)：大葉性肺炎，敗血癥，流腦等，結(jié)膜充血:麻疹等傳染病，單純皰疹：流感淋巴結(jié)腫大：傳單，結(jié)核，血液病等，肝脾腫大：結(jié)締組織疾病，血液病等，伴隨癥狀寒戰(zhàn)：大葉性肺炎，敗血癥，流腦等，15伴隨癥狀出血：流行性出血熱等傳染病，血液病等，關(guān)節(jié)痛：風(fēng)濕熱，敗血癥等，皮疹：傳染病；昏迷：顱內(nèi)感染，中暑等。伴隨癥狀出血：流行性出血熱等傳染病，血液病等，16問診要點(diǎn)起病的時(shí)間、緩急、發(fā)熱程度、誘因伴隨癥狀圍繞主訴、現(xiàn)病史展開關(guān)注個(gè)人史、傳染病接觸史、職業(yè)、服藥等情況獲取的病史盡可能全面：多系統(tǒng)問診問診要點(diǎn)起病的時(shí)間、緩急、發(fā)熱程度、誘因17問診要點(diǎn)1.起病的緩急發(fā)熱程度與熱型。2.發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響，主要：⑴有無營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；⑵譫妄、幻覺等意識(shí)障礙的發(fā)生。3.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。問診要點(diǎn)1.起病的緩急發(fā)熱程度與熱型。18舉例患者、女性、30歲，以發(fā)冷、發(fā)熱為主要不適，如何問診？某一患者突然昏迷，頭顱ＣＴ示大面積腦出血，此時(shí)體溫高達(dá)４０℃。按發(fā)熱機(jī)制屬哪一類？按病因?qū)倌囊活悾颗e例患者、女性、30歲，以發(fā)冷、發(fā)熱為主要不適，如何問診？19二、皮膚粘膜出血二、皮膚粘膜出血20概念機(jī)體止血和凝血功能障礙部位：全身或局部皮膚粘膜出血方式：自發(fā)或損傷后難以止血概念機(jī)體止血和凝血功能障礙21病因與發(fā)生機(jī)制病因與發(fā)生機(jī)制22血管壁功能異常血小板異常凝血功能障礙血管壁血小板凝血23血管壁功能異常常見于：

(1)先天性或遺傳性因素:遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假性血友病。(2)后天性或獲得性因素:

過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機(jī)械性紫癜等。

(3)嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙:

維生素C或維生素PP缺乏、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等。血管壁功能異常常見于：242．血小板異常

常見于：

(1)血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染；藥物性抑制等；②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、DIC。

(2)血小板功能異常：①遺傳性：血小板無力癥；血小板病等；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。(3)血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等。2．血小板異常常見于：25

3．凝血功能障礙

(1)遺傳性：血友病，低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺乏癥等。(2)繼發(fā)性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏。

(3)循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)：異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多；抗凝藥物治療過量、原發(fā)性纖溶或彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶。3．凝血功能障礙26臨床表現(xiàn)皮膚：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑內(nèi)臟出血肌肉軟組織、關(guān)節(jié)腔臨床表現(xiàn)皮膚：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑27瘀點(diǎn)（petechia）直徑＜2mm瘀點(diǎn)（petechia）直徑＜2mm28紫癜（purpura）直徑3～5mm紫癜（purpura）直徑3～5mm29瘀斑（ecchymosis）直徑＞5mm瘀斑（ecchymosis）直徑＞5mm30血腫（haematoma）片狀出血伴皮膚隆起血腫（haematoma）片狀出血伴皮膚隆起31四肢對(duì)稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者;見于過敏性紫癜；紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、DIC；紫癜伴有黃疽見于肝臟??；自幼有輕傷后出血不止，有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。伴隨癥狀四肢對(duì)稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者;見于過敏性紫癜；伴隨32三、水腫三、水腫33過多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹，稱為水腫（edema）。提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？人體重量的60%為體液，體液分：

細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。

15%組織間液

細(xì)胞外液（20%）

5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)水腫定義過多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹，稱為34常見癥狀1模板課件35全身水腫：液體在組織間隙彌漫性分布；局部水腫：液體積聚在局部組織間隙；積液：體腔內(nèi)液體積聚過多（胸腔、腹腔積液）；顯性水腫：體重增加10%以上，指壓凹陷明顯；隱性水腫：體重增加10%以下，指壓凹陷不明顯?！锼[不包括內(nèi)臟局部水腫（腦水腫、肺水腫）。概念全身水腫：液體在組織間隙彌漫性分布；概念36凹陷性水腫(pittingedema)：指壓后組織下陷。病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。

非凹陷性水腫(nonpittingedema)：指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。

病因：粘液性水腫(myxedema)絲蟲病(filariasis)凹陷性水腫(pittingedema)：指壓后組織下陷。37常見癥狀1模板課件38二水腫的發(fā)生機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換失調(diào)

取決于有效流體靜壓有效膠體滲透壓淋巴回流體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

依賴于排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié)二水腫的發(fā)生機(jī)制Ⅰ血管內(nèi)外液體交換失調(diào)39發(fā)生機(jī)制產(chǎn)生水腫的主要因素①鈉水潴留；②毛細(xì)血管靜水壓增高；③毛細(xì)血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴液或靜脈回流受阻。發(fā)生機(jī)制產(chǎn)生水腫的主要因素40

1、全身性水腫2．局限性水腫液體局限性積聚于身體局部組織間隙，常見于局部炎癥，栓塞性靜脈炎等。心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分，伴頸靜脈怒張，肝大等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性(低垂部位顯著)低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫水腫病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分，伴頸靜脈41心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大較堅(jiān)實(shí)、移動(dòng)性小伴隨病征腎臟病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部42臨床檢查分度(clinicalexamination)

輕度

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快

中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢

重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫臨床檢查分度(clinicalexaminatio43伴隨癥狀伴消瘦、體重減輕者——營養(yǎng)不良與月經(jīng)周期有關(guān)——經(jīng)前期緊張綜合征伴重度蛋白尿——腎源性水腫伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病、上腔靜脈綜合征伴肝大、頸靜脈怒張——心源性水腫伴隨癥狀伴消瘦、體重減輕者——營養(yǎng)不良44患病時(shí)平時(shí)同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)患病時(shí)平時(shí)同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)45腹水水腫腹水水腫46常見癥狀1模板課件47常見癥狀1模板課件48常見癥狀1模板課件49常見癥狀1模板課件50常見癥狀1模板課件51問診要點(diǎn)從水腫涉及的病因問起注意先從癥狀鑒別從系統(tǒng)中了解伴隨癥狀女性注意月經(jīng)、妊娠的關(guān)系問診要點(diǎn)從水腫涉及的病因問起52呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺組成，呼吸道包括上呼吸道（鼻，咽，喉）和下呼吸道（氣管及各級(jí)支氣管）呼吸過程分為外呼吸，氣體在血液中的運(yùn)輸和內(nèi)呼吸；外呼吸又分為肺通氣和肺換氣肺通氣：氣體經(jīng)呼吸道出入肺泡的過程肺換氣：肺泡與毛細(xì)血管血液之間的氣體交換呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺組成，呼吸道包括上呼吸道（鼻，咽，喉）和53四、咳嗽與咳痰

Coughandexpectoration四、咳嗽與咳痰Coughandexpector54咳嗽（cough）是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作通過咳嗽反射能有效地清除呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和從外界進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物?？人灶l繁則影響工作和休息，為病理性表現(xiàn)?？忍担╡xpectoration）指呼吸道內(nèi)病理性分泌物借助咳嗽動(dòng)作而排出體外的狀態(tài)。定義咳嗽（cough）是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作通過咳嗽反射能有效地清55發(fā)生機(jī)制

1．咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官的刺激迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌咳嗽發(fā)生機(jī)制1．咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的56發(fā)生機(jī)制2.咳痰：

正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)。

當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性，腺體分泌物，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動(dòng)作排出口腔外時(shí)方覺咳痰。

發(fā)生機(jī)制2.咳痰：57病因呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸等循環(huán)系統(tǒng)疾病：左心衰引起肺淤血或肺水腫神經(jīng)、精神因素

感染腫瘤變態(tài)反應(yīng)其他病因呼吸系統(tǒng)疾病感染58臨床表現(xiàn)

1.咳嗽的性質(zhì)干咳無痰或少痰為干咳，見于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；特點(diǎn)：咳嗽短促，斷續(xù)，音調(diào)高，可呈單發(fā)，散發(fā)或陣發(fā)性咳嗽咳嗽伴有痰液為濕咳，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等特點(diǎn)：多為連續(xù)性

臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)592.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；于夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰常見于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長(zhǎng)期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

臨床表現(xiàn)2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰60

3.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。雞鳴樣的咳嗽，見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患

臨床表現(xiàn)3.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變臨床表現(xiàn)61

4.痰的性狀和量

性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等顏色：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色等。一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；肺淤血、肺水腫時(shí)，?？确奂t色泡沫樣痰；痰量少者僅有數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；靜止后可分為三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

臨床表現(xiàn)4.痰的性狀和量性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液62伴隨癥狀1.發(fā)熱呼吸道感染、結(jié)核、胸膜炎2.胸痛胸膜疾病、肺炎、肺癌3.哮鳴哮喘、喘息性支氣管炎、等4.呼吸困難喉炎、喉腫瘤、COPD、氣胸等5.體重減輕TB、Ca6.咯血TB、Ca、支擴(kuò)7.杵狀指：支擴(kuò)、Ca、先心病等伴隨癥狀63問診要點(diǎn)1.相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2.咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系。3.痰液性狀、痰量、顏色、氣味、粘稠度。4.伴隨癥狀5.診療經(jīng)過。問診要點(diǎn)1.相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。64五、咯血

hemoptysis

五、咯血

hemoptysis

65概念咯血（hemotpysis）是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。提示：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。概念咯血（hemotpys66與嘔血的鑒別咯血嘔血病因呼吸、心血管消化道出血前癥狀咽癢、咳嗽上腹不適、惡心

血色

鮮紅多暗紅、棕色混合物痰、泡沫食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿酸

黑便

一般無有與嘔血的鑒別咯血嘔血病因呼吸、心血管消化道出血前癥狀咽癢67

病因與發(fā)病機(jī)制

呼吸系統(tǒng)疾病：為咯血的常見病因支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張肺部疾病：主要原因首推肺結(jié)核。心血管疾病：較常見的二尖瓣狹窄

全身性疾?。貉翰〖毙詡魅静★L(fēng)濕性疾病更等。病因與發(fā)病機(jī)制呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫?8臨床表現(xiàn)年齡：青壯年—肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹肺癌—有吸煙史中老年男性顏色與性狀鐵銹色—肺炎球菌肺炎磚紅膠凍樣痰—克雷伯桿菌肺炎黏稠暗紅色血痰—肺栓塞鮮紅色—肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫等臨床表現(xiàn)年齡：青壯年—肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹69臨床表現(xiàn)

咯血量有很大差異少量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：每日咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。臨床表現(xiàn)咯血量有很大差70臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)71

窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙；緊急搶救!!窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，緊急搶救!72②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；④失血性休克：②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；73問診要點(diǎn)注意咯血量、色伴隨癥狀：以呼吸、心血管、血液、全身其他方面注意了解個(gè)人史問診要點(diǎn)注意咯血量、色74病例

患者女性，25歲，于1988年9月15日入院?；颊哂?988年9月10日被雨淋后出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱，體溫達(dá)39℃咳嗽，在村衛(wèi)生所給予中西藥治療，病情無好轉(zhuǎn)，24小時(shí)內(nèi)體溫在39-39.7℃之間波動(dòng)，咳嗽進(jìn)行性加重。于9月13日因劇烈咳嗽后吐出鮮血300ml。并感上腹隱痛，進(jìn)食時(shí)明顯。病例患者女性，25歲，于1988年9月15日入75體查：T37.8℃P84次/分R20次/分BP114/78mmHg。神志清，自動(dòng)體位，皮膚無黃染及瘀點(diǎn)、蜘蛛痣，表淺淋巴結(jié)不大，雙下肺語顫稍強(qiáng)，叩呈濁音?？陕劶吧僭S濕羅音，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無靜脈曲張，劍下輕壓痛，肝脾未觸及?；?yàn)WBC12×109/L，N82%，L18%，RBC2.92×1012/L。Hb90g/L。BPC130×109/L，BUN5mmol/L，ESR35mm/h，糞OB（＋＋）。住院第二天出現(xiàn)黑便，再查Hb50g/L。體查：T37.8℃P84次/分R20次/分BP114/76問題是嘔血還是咯血？如何確定是咯血？提出理由？問題是嘔血還是咯血？77常見癥狀

疼痛(pain)常見癥狀

疼痛(pain)78疼痛的定義疼痛（pain）是機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀性痛覺反應(yīng)，是臨床常見癥狀，病人就診的主要原因。疼痛的定義疼痛（pain）是機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀79疼痛發(fā)生機(jī)制各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物痛覺感受器大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)

疼痛傳導(dǎo)途徑疼痛發(fā)生機(jī)制各種刺激（物理或化學(xué)性）80疼痛的分類按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑按疼痛的病程按疼痛程度按疼痛性質(zhì)按疼痛部位疼痛的分類按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑81按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類分類評(píng)價(jià)皮膚痛刺激來自體表。特點(diǎn)為“雙重痛覺”。軀體痛肌肉，肌腱，關(guān)節(jié)等深部組織的疼痛，肌肉缺血是主要原因內(nèi)臟痛發(fā)生緩慢而持久，可為鈍痛，燒灼痛或絞痛，定位常不明確牽涉痛內(nèi)臟疾病引起疼痛的同時(shí)在體表部位發(fā)生痛感假性痛去除病變部位后仍感到相應(yīng)部位疼痛神經(jīng)痛神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為劇烈灼痛或酸痛按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類分類82常見內(nèi)臟牽涉痛部位心→心前區(qū)，左臂尺側(cè)胃、胰→左上腹、肩胛區(qū)肝、膽→右肩部腎結(jié)石→腹股溝闌尾→上腹部或臍區(qū)常見內(nèi)臟牽涉痛部位心→心前區(qū)，左臂尺側(cè)83按病程分急性疼痛：突然發(fā)生，有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短慢性疼痛：疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，具有持續(xù)性，頑固性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)按病程分急性疼痛：突然發(fā)生，有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短84按程度分微痛輕痛中度疼痛劇烈疼痛按程度分微痛85按疼痛的性質(zhì)分類

銳痛——痛覺和痛反應(yīng)均比較強(qiáng)烈，疼痛持續(xù)時(shí)間較短。如刺痛、絞痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。

鈍痛——痛覺和痛反應(yīng)均比較輕，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。

其他

——跳痛、牽拉樣痛按疼痛的性質(zhì)分類銳痛——痛覺和痛反應(yīng)均比較強(qiáng)烈86按疼痛部位分頭痛胸痛腹痛頸肩痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛按疼痛部位分頭痛87臨床常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)一.頭痛(headache)頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛臨床常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)一.頭痛(headache)881．顱腦病變：頭痛病因感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等）腦血管病變（腦出血、腦栓塞等）顱內(nèi)占位性病變（如腦腫瘤）顱腦外傷等等。顱骨疾病、頸椎病、神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)）、眼耳鼻齒疾病所致頭痛。2．顱外病變：1．顱腦病變：頭痛病因感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等89急性感染（各種發(fā)熱性疾?。⑿难芗膊?、中毒（酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物等中毒）等等

4．神經(jīng)官能癥3．全身性疾?。杭毙愿腥荆ǜ鞣N發(fā)熱性疾病）、心血管疾病、4．神經(jīng)官能癥3．全90頭痛的臨床表現(xiàn)1．頭痛的部位：

前額痛——屈光不正，青光眼和鼻竇炎者；一側(cè)頭痛——為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者；全頭痛——顱內(nèi)或全身性感染。頭痛的臨床表現(xiàn)1．頭痛的部位：前額痛——屈光不正，青光眼91眼源性、鼻源性、齒源性等頭痛——為淺表性疼痛顱內(nèi)病變的頭痛——常為深部疼痛高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病——搏動(dòng)性或跳痛三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激——?jiǎng)×翌^痛腦腫瘤——中度或輕度頭痛2．頭痛的性質(zhì)與程度：

眼源性、鼻源性、齒源性等頭痛——為淺表性疼痛2．頭痛的性質(zhì)與92鼻竇炎的頭痛發(fā)生于清晨或上午顱內(nèi)占位性病變往往清晨疼痛加劇顱內(nèi)高壓時(shí)頭痛多呈持續(xù)性血管神經(jīng)性頭痛為陣發(fā)性3．頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間：

鼻竇炎的頭痛發(fā)生于清晨或上午3．頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間：93頭痛的伴隨癥狀頭痛伴劇烈嘔吐→顱內(nèi)壓增高頭痛伴眩暈者→小腦病變頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退→神經(jīng)官能性頭痛頭痛伴視力障礙→青光眼和腦腫瘤頭痛伴腦膜刺激征→腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛伴發(fā)熱→顱內(nèi)或全身感染性疾病慢性頭痛突然加重并伴有意識(shí)障礙者→可能發(fā)生腦疝頭痛的伴隨癥狀頭痛伴劇烈嘔吐→顱內(nèi)壓增高94影響頭痛的因素高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內(nèi)感染性頭痛常因轉(zhuǎn)頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加劇；腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重；血管緊張性頭痛和神經(jīng)官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重。頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加?。宦曰蚵殬I(yè)性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動(dòng)按摩頸肌而逐漸緩解。影響頭痛的因素高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內(nèi)感染性頭痛常因95

胸痛（chestpain）

病因胸壁疾?。簬畎捳?，肋間神經(jīng)炎，肋骨骨折等呼吸系統(tǒng)：胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺炎，肺癌等心血管系統(tǒng)疾?。盒慕g痛，急性心肌梗死，心肌炎等縱隔疾?。嚎v隔腫瘤，食管癌等胸痛（chestpain）96引起胸痛的疾病及疼痛特點(diǎn)疾病特點(diǎn)帶狀皰疹肋軟骨炎心絞痛及心肌梗死胸膜炎食管及縱隔病變肺尖部肺癌可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛（刀割樣或燒灼樣），皰疹不越過體表中線疼痛常在第1，2肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn)疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，也可達(dá)無名指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤以為是牙痛，心絞痛呈壓榨性并有窒息感，心肌梗死疼痛更為劇烈疼痛多為單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重疼痛多在胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重疼痛多以肩部，腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射引起胸痛的疾病及疼痛特點(diǎn)疾病97胸痛的伴隨癥狀伴吞咽困難→食管疾病，如反流性食管炎伴呼吸困難→病變范圍較大，如大葉性肺炎，自發(fā)性氣胸，胸膜炎等伴蒼白，大汗，血壓下降或休克表現(xiàn)→心肌梗死，主動(dòng)脈竇瘤破裂，肺栓塞等胸痛的伴隨癥狀伴吞咽困難→食管疾病，如反流性食管炎98腹痛(abdominalpain)腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病均可以引起腹痛急性腹痛慢性腹痛特點(diǎn)：起病急

病情重

轉(zhuǎn)變快特點(diǎn)：起病緩慢

病程長(zhǎng)、遷延

或間歇性發(fā)作腹痛(abdominalpain)腹部臟器疾病、腹腔外99急性腹痛相關(guān)的疾病及特點(diǎn)１.腹腔器官急性炎癥：胃、腸、胰腺、膽囊、闌尾

特點(diǎn)：定位較明確

伴隨癥狀明顯２.腹膜急性炎癥：胃、腸穿孔，自發(fā)性腹膜炎，闌尾穿孔

特點(diǎn)：定位不明確

持續(xù)性銳痛

腹內(nèi)壓增加時(shí)加劇

腹膜刺激征(+)

腸鳴音消失、肝濁音界消失急性腹痛相關(guān)的疾病及特點(diǎn)１.腹腔器官急性炎癥：胃、腸、胰腺、100３. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石

特點(diǎn)：陣發(fā)性/絞痛性，劇烈４. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂

特點(diǎn)：強(qiáng)烈絞痛／持續(xù)性痛５. 腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病

特點(diǎn)：間歇性、痙攣性疼痛６. 胸腔疾病：肺炎、心肌梗死

特點(diǎn)：牽涉痛７. 全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、鉛中毒

特點(diǎn)：腹痛劇烈而無明確定位

腹部體征輕微，伴原發(fā)病表現(xiàn)３. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石101慢性腹痛相關(guān)的疾病

腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥（結(jié)核性腹膜炎）空腔臟器的張力變化（胃痙攣）胃、十二指腸潰瘍腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻（慢性胃腸扭轉(zhuǎn)）包膜張力↑(肝淤血、肝膿腫、肝癌)

中毒與代謝障礙(鉛中毒、尿毒癥)

腫瘤壓迫及浸潤(rùn)（惡性腫瘤）胃腸神經(jīng)功能紊亂慢性腹痛相關(guān)的疾病腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥（結(jié)核性腹膜炎）102臨床表現(xiàn)腹痛部位：多為病變所在

中上腹痛、右上腹痛、右下腹痛

下腹痛、臍周痛、彌漫性(不定位)腹痛性質(zhì)及程度

突發(fā)的中上腹刀割樣痛、燒灼樣痛：胃腸穿孔

持續(xù)性痛、陣發(fā)性加?。杭毙砸认傺钻嚢l(fā)性絞痛、患者輾轉(zhuǎn)不安：膽石癥、泌尿系結(jié)石

驟起驟停的劍突下鉆頂樣痛：膽道蛔蟲

腹痛、腹肌緊張：急性腹膜炎臨床表現(xiàn)腹痛部位：多為病變所在

中上腹痛、103誘發(fā)因素

暴飲暴食：急性胰腺炎進(jìn)食油膩食物：膽囊炎、膽石癥

腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻腹部受暴力而休克：肝脾破裂發(fā)作時(shí)間

餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良饑餓痛：十二指腸潰瘍與月經(jīng)周期相關(guān)：子宮內(nèi)膜異位與體位的關(guān)系左側(cè)臥位可使疼痛減輕：胃黏膜脫垂胸膝位或俯臥位可使疼痛減輕：胰腺癌直立時(shí)減輕俯臥位加重：返流性食管炎誘發(fā)因素

暴飲暴食：急性胰腺炎104疼痛時(shí)間：何時(shí)疼痛？持續(xù)時(shí)間？陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，或周期性、間歇性發(fā)作等。急性疼痛、慢性疼痛影響疼痛的因素問診要點(diǎn)疼痛時(shí)間：何時(shí)疼痛？持續(xù)時(shí)間？問診要點(diǎn)105疼痛的性質(zhì)：銳痛、鈍痛？采用Saint-Antoine疼痛調(diào)查表有無伴隨癥狀有無牽涉痛及其放射部位疼痛的性質(zhì)：銳痛、鈍痛？106七發(fā)紺

cyanosis七發(fā)紺cyanosis107概念：發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多，或出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物時(shí)，皮膚粘膜呈青紫色現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、舌、兩頰、鼻尖、耳垂和甲床等處較明顯易于觀察。概念：發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多，或出現(xiàn)異常血紅108常見癥狀1模板課件109常見癥狀1模板課件110發(fā)病機(jī)制

血液中血紅蛋白氧合不全，毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過50g/L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。血液中高鐵血紅蛋白達(dá)到30g/L可出現(xiàn)發(fā)紺。血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/L，可引起發(fā)紺。

發(fā)病機(jī)制血液中血紅蛋白氧合不全，毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過111病因與臨床表現(xiàn)

1.血液中還原血紅蛋白增多

（1）中心性發(fā)紺：由于心肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起。

分為肺性發(fā)紺:肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙。

心性發(fā)紺：心與大血管之間存在異常通道。

特點(diǎn)：發(fā)紺呈全身性；發(fā)紺部位皮膚溫暖

嚴(yán)重者常伴呼吸困難。病因與臨床表現(xiàn)1.血液中還原血紅蛋白增多112病因與臨床表現(xiàn)（2）周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。分為：淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺特點(diǎn)：發(fā)紺出現(xiàn)在肢體末稍與下垂部分。發(fā)紺部位皮膚溫度低，若加溫或按摩，溫暖后發(fā)紺可減輕或消失。（3）混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存，常見于心功能不全。病因與臨床表現(xiàn)（2）周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。113:臨床表現(xiàn)

中心性發(fā)紺

周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍

（皮膚、黏膜）下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常:臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺周圍114病因與臨床表現(xiàn)2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物（1）高鐵血紅蛋白血癥：伯氨喹啉、亞硝酸鹽等中毒導(dǎo)致Fe++被Fe+++取代。特點(diǎn)：急驟出現(xiàn)，病情危重，靜脈血呈深棕色暴露于空氣中不轉(zhuǎn)鮮紅。搶救措施：靜脈注射亞甲藍(lán)溶液或大劑量Vc腸源性青紫癥：進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的發(fā)紺。病因與臨床表現(xiàn)2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物115病因與臨床表現(xiàn)（2）硫化血紅蛋白血癥：有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在，同時(shí)有便秘或服用硫化物，在腸內(nèi)形成大量的硫化氫，可產(chǎn)生硫化血紅蛋白血癥。特點(diǎn)：發(fā)紺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，患者血液呈藍(lán)褐色。病因與臨床表現(xiàn)（2）硫化血紅蛋白血癥：有致高鐵血紅蛋白血癥的116問診要點(diǎn)

1.詢問發(fā)病的年齡、時(shí)間；與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜攝入史。

2.發(fā)紺的特點(diǎn)：中心性、周圍性3.診療經(jīng)過。問診要點(diǎn)1.詢問發(fā)病的年齡、時(shí)間；與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或藥物117:1.毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白絕對(duì)量超過多少時(shí)可出現(xiàn)紫紺？2.中心性發(fā)紺的主要原因,常見疾病和臨床特點(diǎn)?3.體檢最易見到發(fā)紺的部位?思考題:1.毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白絕對(duì)量思考題118八、呼吸困難

Dyspnea

八、呼吸困難

Dyspnea

119概念(concept)

主觀患者有感到“空氣不足”節(jié)律客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力；有呼吸頻率深度的異常。嚴(yán)重時(shí)有：鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端