骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略課件

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略概述1VTE危險(xiǎn)因素2預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施3骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案42骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略概述1VTE危險(xiǎn)因素2預(yù)防骨科大手概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolism,VTE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。3概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboeml概述（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE（表1）。表1

骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）注：THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)4概述（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生概述我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實(shí)）也很高。在一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%。邱貴興等報(bào)告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%（16/52），預(yù)防組為11.8%（8/68）（P＜0.05）。5概述我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證VTE危險(xiǎn)因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素，其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)分度情況見表2。6VTE危險(xiǎn)因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)VTE危險(xiǎn)因素表2

骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度＊指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等7VTE危險(xiǎn)因素表2

骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度7預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。8預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。9預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。藥物預(yù)防普通肝素VitK拮抗劑Xa因子抑制劑低分子肝素10預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。11預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施普通肝素普通肝素可以降低VTE預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施維生素K拮抗劑用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0會增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。12預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施維生素K拮抗劑用于DVT的長期預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施13預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施13預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；⑥血小板低于20，000/uL。。(2)相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

14預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對禁忌證骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）：1．手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后6～24h開始應(yīng)用。3．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。15骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（二）髖部骨折手術(shù)：1．12h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2．手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。3．對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。16骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（二）髖部骨折手術(shù)：16骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12～24h，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。17骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限1．骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時(shí)間（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；（2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時(shí)開始；（3）物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2．預(yù)防DVT時(shí)限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時(shí)間延長至10-35天；18骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防1．應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者（1）在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時(shí)，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。（2）對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（>1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2mg)，以便調(diào)整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。19骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防2．接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；（2）建議術(shù)后24小時(shí)或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3．接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予小劑量(2.5to5.0mg)維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。20骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展21骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展21骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展表3.凝血十因子抑制劑主要療效指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)Meta分析結(jié)果22骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展表3.凝血十因子抑制劑主要療效指標(biāo)的網(wǎng)骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展表4.凝血十因子抑制劑主要安全性指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)Meta分析結(jié)果23骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展表4.凝血十因子抑制劑主要安全性指標(biāo)的骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展24骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展24骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展25骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展25骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展26骨科大手術(shù)抗凝