胸腔積液鑒別診斷課件

胸腔積液鑒別診斷1編輯版ppt胸腔積液鑒別診斷1編輯版ppt

概述正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤滑，減輕呼吸運(yùn)動時(shí)的摩擦，胸腔積液不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動態(tài)平衡。正常胸腔液5-15ml。24小時(shí)500-1000ml液體動態(tài)平衡任何病理因素使其產(chǎn)生加速和吸收減少時(shí)，就會形成胸腔積液（pleuraleffusion）。2編輯版ppt 概述正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜壁層胸膜（體循環(huán)毛細(xì)血管）臟層胸膜（體循環(huán)、肺循環(huán)毛細(xì)血管）胸膜腔-5cmH2O腔內(nèi)負(fù)壓+8cmH2O膠體滲透壓靜水壓30cmH2O膠體滲透壓34cmH2O

靜水壓11cmH2O35cmH2O16cmH2O膠體滲透壓34cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26cmH2O26-16=10cmH2O肺循環(huán)低壓體循環(huán)高壓3編輯版ppt壁層胸膜臟層胸膜胸膜腔-5cmH2O+8cmH2O靜水壓影響有效濾過壓的因素：1.毛細(xì)血管靜水壓2.胸膜腔內(nèi)負(fù)壓3.胸膜腔內(nèi)膠體滲透壓4.毛細(xì)血管膠體滲透壓機(jī)制滲出因素再吸收因素積液4編輯版ppt影響有效濾過壓的因素：機(jī)制滲出因素再吸收因素積液4編輯版pp5編輯版ppt5編輯版ppt1、呼吸困難：是最常見的癥狀，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。4、其他：發(fā)熱、心悸等。臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別基礎(chǔ)疾病胸腔積液6編輯版ppt1、呼吸困難：是最常見的癥狀，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。體征1.視診喜患側(cè)臥位，患者胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動受限、心尖搏動向健側(cè)移動2.觸診氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語音震顫減弱或消失3.叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?，左?cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出，右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左側(cè)移位4.聽診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的肺泡或支氣管呼吸音7編輯版ppt體征1.視診喜患側(cè)臥位，患者胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)

輔助檢查胸部X線檢查

胸部CT

超聲檢查（B超）胸腔穿刺和胸液檢查胸腔鏡檢查8編輯版ppt輔助檢查8編輯版pptX線表現(xiàn)少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍9編輯版pptX線表現(xiàn)少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍9大、中量積液表現(xiàn)大片致密影，為外高內(nèi)低的弧形積液影；大量積液可見氣管和縱隔偏向健側(cè)第四肋以下：少量第二---四肋：中等量第二肋以上：大量10編輯版ppt大、中量積液表現(xiàn)大片致密影，為外高內(nèi)低的弧形積液影；第四肋以包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。11編輯版ppt包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。11編輯版ppt

1.能診斷100ml的少量胸腔積液。

2.B超上顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。如透聲差，有光斑、光點(diǎn)出現(xiàn)，提示液體中有沉淀物，局部有纖維化或機(jī)化；

3.暗區(qū)與胸壁距離增寬，提示胸膜肥厚。

B超12編輯版ppt1.能診斷100ml的少量胸腔積液。B超12編輯版pCT表現(xiàn)

肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度。13編輯版pptCT表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度胸腔穿刺14編輯版ppt胸腔穿刺14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt胸水常規(guī)一、常規(guī)檢查：1.外觀：顏色、透明度、凝固性、比重結(jié)核性胸腔積液：草黃色/深黃色/淡紅血性胸腔積液：淡紅血色/洗肉水樣/肉眼全血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞膿性胸腔積液：黃膿色，大腸桿菌或厭氧菌。阿米巴肝膿腫：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染積液：黑色16編輯版ppt胸水常規(guī)一、常規(guī)檢查：結(jié)核性胸腔積液：草黃色/深黃色/淡紅1胸水常規(guī)透明度：常與所含的細(xì)胞、蛋白質(zhì)數(shù)量和細(xì)菌有關(guān)凝固性：與蛋白含量有關(guān)漏出液呈透明清亮、多為淡黃色、靜置不凝固、比重＜1.016-1.018滲出液顏色不定、渾濁、比重＞1.01817編輯版ppt胸水常規(guī)透明度：常與所含的細(xì)胞、蛋白質(zhì)數(shù)量和細(xì)菌有關(guān)17編輯胸水常規(guī)2.細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類正常有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞炎癥時(shí)可見增生與退化的間皮細(xì)胞漏出液有核細(xì)胞數(shù)常少于100*10/6/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主滲出液有核細(xì)胞數(shù)常大于500*10/6/L，以白細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎淋巴細(xì)胞為主提示結(jié)核性胸膜炎或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲感染、真菌感染或結(jié)締組織病惡性間皮瘤或惡性腫瘤可見間皮細(xì)胞增多，大于5%18編輯版ppt胸水常規(guī)2.細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類18編輯版ppt胸水常規(guī)二、生化檢查1.pH結(jié)核性胸膜炎、肺炎并發(fā)性胸膜炎、RA、血胸和膿胸時(shí)pH＜7.30SLE及惡性胸水時(shí)pH＞7.352.蛋白質(zhì)漏出液小于30g/L，白蛋白為主，比值小于0.5，Rivalta試驗(yàn)（-）滲出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta試驗(yàn)（+）19編輯版ppt胸水常規(guī)二、生化檢查19編輯版ppt胸水常規(guī)3.葡萄糖正常與血糖相近漏出液常正常（＞3.35mmol/L）惡性胸水也常正常RA、結(jié)核性胸水、膿胸、少數(shù)惡性胸水可見降低，其中膿胸與RA可低于1.10mmol/L4.類脂乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，蘇丹Ⅲ染色呈紅色，CHO正常假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，見于陳舊性結(jié)核性胸水、RA、惡性胸水、肝硬化，TG正常，蘇丹Ⅲ染色陰性20編輯版ppt胸水常規(guī)3.葡萄糖20編輯版ppt胸水常規(guī)三、酶學(xué)測定1.腺苷脫氨酶（ADA）一般認(rèn)為胸水ADA大于45U/L提示結(jié)核性，小于45U/L提示惡性或非結(jié)核性2.乳酸脫氫酶（LDH）判斷滲出液還是漏出液膿胸或惡性胸水常顯著增高3.其他肺癌（SCLC）可見NSE升高結(jié)核性胸水可見ACE明顯升高（≥25U/L）溶菌酶活性：結(jié)核性胸水＞80，惡性胸水＜6521編輯版ppt胸水常規(guī)三、酶學(xué)測定21編輯版ppt胸水常規(guī)四、癌胚抗原（CEA）可作為良惡性的診斷指標(biāo)CEA＞10-15或比值＞1常提示惡性，＞20且比值＞1診斷惡性胸水具有很高的敏感度和特異度對于腺癌如胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌的診斷價(jià)值更高五、免疫學(xué)檢查六、細(xì)胞學(xué)檢查七、病原學(xué)檢查22編輯版ppt胸水常規(guī)四、癌胚抗原（CEA）22編輯版ppt胸水分析可以直接確診的疾病

23編輯版ppt胸水分析可以直接確診的疾病23編輯版ppt

區(qū)別漏出液和滲出液？兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。24編輯版ppt區(qū)別漏出液和滲出液？24編輯版pDifferentialdiagnosisoftransudateorexudate25編輯版pptDifferentialdiagnosisoftran滲出液與漏出液的鑒別Light標(biāo)準(zhǔn)胸水蛋白/血清蛋白＞0.5胸水LDH/血清LDH＞0.6胸水LDH水平大于＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99％。符合3條中的任何一條考慮滲出液，反之為漏出液。26編輯版ppt滲出液與漏出液的鑒別Light標(biāo)準(zhǔn)用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液漏出液漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。肝硬化：多伴腹水其他雙側(cè)多見27編輯版ppt漏出液漏出液的常見病因：雙側(cè)多見27編輯版ppt滲出液的常見病因結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%；蛋白質(zhì)多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達(dá)60~80%。PPD皮試強(qiáng)陽性。病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)多見28編輯版ppt滲出液的常見病因結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液胸水呈草黃色甚或膿性白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主葡萄糖和PH降低涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。類肺炎性胸腔積液和膿胸29編輯版ppt類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起。

-胸水多呈血性，量大、增長迅速。-CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。惡性胸腔積液30編輯版ppt惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗(yàn)多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色31編輯版ppt結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可見細(xì)菌可見腫瘤細(xì)胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效32編輯版ppt結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常7.30常7.40胸診斷33編輯版ppt診斷33編輯版ppt病例一患者女42歲2016年8月7日入院主訴：咳嗽伴憋喘6天?，F(xiàn)病史：患者6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無晝夜規(guī)律，胸悶憋氣，呈端坐位，難以平臥。并伴有發(fā)熱，體溫在37.5-38℃之間，未發(fā)現(xiàn)明顯規(guī)律。無咳痰、咯血、胸痛、盜汗，無腹痛、腹瀉。自服阿莫西林、力克舒后癥狀未見好轉(zhuǎn)，后自行靜脈輸注頭孢曲松治療3天，病情仍未好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，行胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院，患者自發(fā)病以來，食欲差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史，無外傷史，無藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史：生長于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史，無放射性毒物接觸史，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)婚育史：13（3-4）/（27-28）LMP2016.8.7，月經(jīng)規(guī)律，量正常，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及精神病病史。34編輯版ppt病例一患者女42歲體格檢查T36.8P102R25BP120/71體重：54Kg身高：160cm體格檢查:胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度相等，無胸膜摩擦感，左下胸部叩診濁音，余部叩診清音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查:2016.8.6胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量）

35編輯版ppt體格檢查T36.8P102R25BP初步診斷：1.咳嗽原因待查2.胸腔積液36編輯版ppt初步診斷：36編輯版ppt2016.8.71.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性腫瘤系列、結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測、心肌損傷標(biāo)志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV）2.彩色超聲（胸腔積液）3.胸腔穿刺37編輯版ppt2016.8.737編輯版ppt血常規(guī):白細(xì)胞5.51，

中性粒細(xì)胞比率74.10%，血紅蛋白122，血小板計(jì)數(shù)355凝血系列：d-2聚體1.08纖維蛋白原6.0338編輯版ppt血常規(guī):白細(xì)胞5.51，中性粒細(xì)胞比率74.10%，大便常規(guī)+隱血陰性尿常規(guī)：BAC223.74

EPI9.24粘液841.50IMA98.5TP68.8LDH17939編輯版ppt大便常規(guī)+隱血陰性39編輯版ppt女性腫瘤系列：CA-12581.18SA97.20T-SPOT:ESAT-616CFP102540編輯版ppt女性腫瘤系列：40編輯版ppt胸腔穿刺：1000mlADA44TP53.4LDH335GLU7.01胸水蛋白/血清蛋白=0.78＞0.5胸水LDH/血清LDH=1.87＞0.6胸水LDH＞200細(xì)胞學(xué)：小淋巴細(xì)胞為主，見少量間皮細(xì)胞，未見病理細(xì)胞未找到抗酸桿菌呼吸腫瘤系列：SCC4.5CYFRA21-124.32CA-125867.8041編輯版ppt胸腔穿刺：1000ml呼吸腫瘤系列：41編輯版ppt2016.8.10CT平掃:考慮結(jié)核性胸膜炎，HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療42編輯版ppt2016.8.10考慮結(jié)核性胸膜炎，HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療2016.8.12肺功能檢查示：V-V曲線呼氣相曲線向橫軸凹陷，中度阻塞性肺通氣功能障礙考慮支氣管哮喘可能性大，信必可都保、順爾寧治療2016.8.13超聲心動圖：二尖瓣返流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；左室假腱索。動態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏；3.短陣房性心動過速；4.一過性輕度ST改變（見于心率增快時(shí)）43編輯版ppt2016.8.1243編輯版ppt出院：結(jié)核性胸膜炎支氣管哮喘觀察44編輯版ppt出院：44編輯版ppt病例二患者女60歲2016年7月29日入院主訴：右側(cè)胸痛2月余，伴胸悶、氣短1月余?，F(xiàn)病史：患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，為持續(xù)性脹痛，可忍受，與呼吸關(guān)系描述不清，右側(cè)臥位、坐位胸痛可減輕，左側(cè)臥位、咳嗽及打噴嚏時(shí)胸痛加重，并右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛性質(zhì)描述不清，活動后疼痛可減輕，無發(fā)熱、畏寒，無午后低熱、盜汗、消瘦，無胸悶、氣短、心慌、心前區(qū)不適，無咳嗽、咳痰、咯血，無頭痛、頭暈，無流涕、鼻塞、咽痛，無腹痛腹脹，患者自行服用藥物治療（具體不詳），疼痛可緩解。1月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，與活動無明顯關(guān)系，坐位及右側(cè)臥位可減輕，左側(cè)臥位加重，感右側(cè)胸痛較前明顯緩解，無端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。患者至聊城市人民醫(yī)院就診，行胸部CT示：右肺門占位，右側(cè)胸腔積液?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療就診于我院，門診以“肺占位性質(zhì)待查右側(cè)胸腔積液”收入院。患者自發(fā)病以來，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，體重2月內(nèi)下降3Kg。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無明顯異常。45編輯版ppt病例二患者女60歲體格檢查T36.9P76R21BP146/85體重：72Kg身高：163cm體格檢查：胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，右側(cè)呼吸動度稍減弱，右側(cè)語音震顫減弱，未觸及胸膜摩擦感，左肺叩清音，右肺叩診濁音，聽診左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：

2016.7.