腦卒中后抑郁和焦慮課件

卒中后抑郁和焦慮1卒中后抑郁和卒中后的一些非理性概念為什么偏偏是我得中風(fēng)病？我絕對(duì)不該得。我永遠(yuǎn)成廢人了家人和朋友沒(méi)人喜歡我了我這個(gè)樣子沒(méi)臉見(jiàn)人了我還不如死了好2卒中后的一些非理性概念為什么偏偏是我得中風(fēng)??？我絕對(duì)不該得。卒中后抑郁和焦慮腦卒中后出現(xiàn)的抑郁和焦慮是對(duì)軀體功能障礙后出現(xiàn)異常的負(fù)性情緒反應(yīng)，是卒中后最常見(jiàn)情感障礙卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）情緒悲傷低落；興趣減退、睡眠障礙、體重減輕卒中后焦慮（post-strokeanxiety，PSA）恐懼、緊張；坐臥不安、心神不寧3卒中后抑郁和焦慮腦卒中后出現(xiàn)的抑郁和焦慮3卒中后抑郁和焦慮危害性：嚴(yán)重阻礙認(rèn)知和軀體功能及日常生活能力恢復(fù)增加殘疾率、自殺率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率積極防治的必要性早期預(yù)防或成功干預(yù)可以提高生存率、降低死亡率，促進(jìn)康復(fù)，降低費(fèi)用，能改善生存質(zhì)量。4卒中后抑郁和焦慮危害性：4發(fā)病率卒中后抑郁障礙：20%～79%不等,多在40%～60%左右多發(fā)生于急性期，3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率25%半數(shù)在卒中6個(gè)月左右發(fā)病——抑郁高峰期腦卒中2年內(nèi)——抑郁高危期，應(yīng)隨訪(fǎng)2年以上卒中后焦慮障礙：急性期廣泛性焦慮障礙21%~28%為普通人群5~10倍5發(fā)病率卒中后抑郁障礙：20%～79%不等,多在40%卒中后抑郁和焦慮發(fā)病因素大腦損害是卒中患者是否發(fā)生PSD及PSA的最重要因素，并非是單一因素致病，與卒中前患者的個(gè)性、社會(huì)環(huán)境及卒中后導(dǎo)致的軀體和認(rèn)知障礙、不良的家庭、社會(huì)、心理等綜合因素有關(guān)。6卒中后抑郁和焦慮發(fā)病因素大腦損害是卒中患者是否發(fā)生PSD臨床特點(diǎn)卒中后抑郁焦慮障礙屬情感障礙或心境障礙表現(xiàn)為抑郁心境、體驗(yàn)障礙、焦慮癥狀群、認(rèn)知功能障礙、意志行為障礙、自知力障礙等多方面常見(jiàn)但由于神經(jīng)功能的缺失，臨床觀察和診斷困難易被醫(yī)師及家屬忽視約,75%被漏診7臨床特點(diǎn)卒中后抑郁焦慮障礙屬情感障礙或心境障礙7臨床表現(xiàn)三大核心癥狀(1)焦慮易激惹：終日擔(dān)心自己或家人將遭遇不幸,以致捶胸頓足、坐臥不安、惶惶不可終日。(2)軀體癥狀化：頭痛頭暈、全身酸痛、乏力、胸悶、氣短、惡心、嘔吐等，經(jīng)反復(fù)檢查均無(wú)器質(zhì)性疾病征象。(3)認(rèn)知功能障礙：常伴思維能力明顯下降，注意力、記憶力減退，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)抑郁性假性癡呆。8臨床表現(xiàn)三大核心癥狀8臨床表現(xiàn)心境和情感障礙悲傷、對(duì)愉快或不愉快的事件反應(yīng)遲鈍，動(dòng)機(jī)降低，興趣和（或）快樂(lè)喪失，情感缺乏，空虛感，情感淡漠，焦慮，緊張，易激惹，沮喪感，憤怒。思維－認(rèn)知障礙注意力下降，猶豫不覺(jué)或躊躇，喪失自信或自尊，無(wú)價(jià)值感，無(wú)理由的自責(zé)，或不恰當(dāng)?shù)淖飷焊?，無(wú)助，悲觀，無(wú)望，想死和自殺觀念。

9臨床表現(xiàn)心境和情感障礙9臨床表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)異常

遲滯：身體活動(dòng)緩慢，木僵：面部表情貧乏或缺乏表情，人際交往差或缺乏激越：不安，煩躁，目的失控的行為過(guò)多

軀體表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝功能的改變：失眠和（或）睡眠過(guò)多，食欲和體重的降低或者增高，性欲下降。精力的改變：疲勞，衰弱，缺乏活力。身體感覺(jué)：疼痛，寒冷感，肢體沉重，其它任何含糊、不能區(qū)別的感覺(jué)。內(nèi)臟沉重：胃腸道主訴，心血管主訴，其他部位不適的含糊主訴。10臨床表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)異常10抑郁障礙與焦慮障礙在精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中已被分為兩個(gè)獨(dú)立的疾病單元。然而臨床上往往由于抑郁與焦慮癥狀合并存在

焦慮癥伴發(fā)抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比例均約為50%左右，且兩組無(wú)明顯區(qū)別，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁一般于焦慮癥狀反復(fù)發(fā)作后期產(chǎn)生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開(kāi)始即并存。11抑郁障礙與焦慮障礙在精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中已被分為兩個(gè)獨(dú)立的PSD臨床特點(diǎn)：

PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對(duì)較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點(diǎn)。其中有自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀自殺企圖，因此值得臨床醫(yī)護(hù)人員特別注意。自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀，Kishi等對(duì)301例卒中急性期病人調(diào)查，結(jié)果6.6%的病人有

腦卒中后抑郁12PSD臨床特點(diǎn)：腦卒中后抑郁12臨床表現(xiàn)輕度抑郁：癥狀類(lèi)似神經(jīng)性抑郁表現(xiàn)悲哀、沮喪、睡眠障礙、精神活動(dòng)能力減退、注意不集中、思慮過(guò)度、興趣減退、失望和易憤怒等重度抑郁：癥狀類(lèi)似內(nèi)源性抑郁除了上述輕度抑郁癥狀外，常有緊張、早醒、食欲減退、體重減輕、思維困難、瀕死或絕望及自殺意念等13臨床表現(xiàn)輕度抑郁：癥狀類(lèi)似神經(jīng)性抑郁13評(píng)估方法運(yùn)用篩查工具量表：醫(yī)生面臨的情況往往是患者焦慮抑郁情緒化，軀體化癥狀多，需采用一些標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表。抑郁和焦慮常用量表：Zung抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表:一種篩查工具

Hamilton（漢密爾頓抑郁和焦慮量表):是最常用的評(píng)定量表，對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，分自評(píng)和他評(píng)量表。14評(píng)估方法運(yùn)用篩查工具量表：14漢密爾頓焦慮量表（Hamilton

Anxiety

Scale）評(píng)分焦慮心境擔(dān)心、擔(dān)憂(yōu)，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹01234緊張緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安。01234害怕害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車(chē)或旅行及人多的場(chǎng)合。01234失眠難以入睡、易醒、睡的不深、多夢(mèng)、夢(mèng)魘、夜驚、醒后感疲倦。01234認(rèn)知功能或稱(chēng)記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差。01234抑郁心境喪失興趣、對(duì)以往愛(ài)好缺乏快感、憂(yōu)郁、早醒、晝重夜輕。01234肌肉系統(tǒng)癥狀肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。01234感覺(jué)系統(tǒng)癥狀視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無(wú)力感、渾身刺痛。01234心血管系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過(guò)速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏。01234呼吸系統(tǒng)癥狀胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。01234胃腸道癥狀吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。01234生殖泌尿系統(tǒng)癥狀尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過(guò)早射精、勃起不能、陽(yáng)痿。01234植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。01234會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動(dòng)、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白；生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。01234總分15漢密爾頓焦慮量表（Hamilton

Anxiety

Scal所有項(xiàng)目采用0-4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：“0”為無(wú)癥狀，“1”為輕，“2”為中等，“3”為重，“4”為極重。【結(jié)果分析】總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；如小于6分，病人就沒(méi)有焦慮癥狀。一般劃界分，HAMA14項(xiàng)分界值為14分。16所有項(xiàng)目采用0-4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：“0”為無(wú)癥漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

17漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17癥狀癥狀描述得分1）抑郁心境（1）只在問(wèn)到時(shí)才訴述；（2）在談話(huà)中自發(fā)地表達(dá)；（3）不用言語(yǔ)也可以從表情、姿勢(shì)、聲音或欲哭中流露出這種表情；（4）病人的自發(fā)言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)（表情、動(dòng)作），幾乎完全表達(dá)為這種情緒。2）有罪感（1）責(zé)備自己，感到自己連累他人；（2）認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過(guò)失和錯(cuò)誤；（3）認(rèn)為目前的疾病是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰，或有罪惡妄想；（4）罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺(jué)。3）自殺（1）覺(jué)得活著沒(méi)有意思；（2）希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事；（3）消極觀念（自殺觀念）；（4）有嚴(yán)重自殺行為。4）入睡困難（1）主訴有時(shí)有入睡困難，即上床后半小時(shí)仍不能入睡；（2）主訴每晚均入睡困難。5）睡眠不深（1）睡眠淺多惡夢(mèng)；（2）半夜（晚12點(diǎn)以前）曾醒來(lái)（不包括上廁所）。6）早醒（1）有早醒，比平時(shí)早醒1小時(shí)，但能重新入睡；（2）早醒后無(wú)法重新入睡。7）工作和興趣（1）提問(wèn)時(shí)才訴述；（2）自發(fā)地直接或間接表達(dá)對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到無(wú)精打采，猶豫不決，不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫才能工作或活動(dòng)；（3）病室勞動(dòng)或娛樂(lè)不滿(mǎn)3小時(shí)；（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動(dòng)或者沒(méi)有他人幫助便不能完成病室日常事務(wù)。8）遲緩（1）精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度遲緩；（2）精神檢查中發(fā)現(xiàn)明顯遲緩；（3）精神檢查困難；（4）完全不能回答問(wèn)題（木僵）。9）激越（1）檢查時(shí)有些心神不定；（2）明顯的心神不定或小動(dòng)作多；（3）不能靜坐，檢查中曾起立；（4）搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇。10）精神性焦慮（1）問(wèn)及時(shí)訴述；（2）自發(fā)地表達(dá)；（3）表情和言談流露出明顯的憂(yōu)慮；（4）明顯驚恐。11）軀體性焦慮（1）輕度；（2）中度，有肯定的軀體性焦慮癥狀；（3）重度，軀體性焦慮癥狀嚴(yán)重，影響生活或需加處理；（4）嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)。12）胃腸道癥狀（1）食欲減退，但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食；（2）進(jìn)食需他人催促或請(qǐng)求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥。18癥狀癥狀描述得分1）抑郁心境（1）只在問(wèn)到時(shí)才訴述；（213）全身癥狀（1）四肢、背部或頸部有沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；（2）癥狀明顯。14）性癥狀（1）輕度；（2）重度；（3）不能肯定，或該項(xiàng)對(duì)被評(píng)者不適合（不計(jì)入總分）。15）疑?。?）對(duì)身體過(guò)分關(guān)注；（2）反復(fù)思考健康問(wèn)題；（3）有疑病妄想；（4）伴幻覺(jué)的疑病妄想。16）體重減輕（1）一周內(nèi)體重減輕1斤以上；（2）一周內(nèi)體重減輕二斤以上。17）自知力（0）知道自己有病，表現(xiàn)為抑郁；（1）知道自己有病，但歸于伙食太差、環(huán)境問(wèn)題、工作太忙、病毒感染或需要休息等；（2）完全否認(rèn)有病。18）日夜變化如果癥狀在早晨或傍晚加重，先指出哪一種，然后按其變化程度評(píng)分。（1）輕度變化；（2）重度變化。19）人格解體或現(xiàn)實(shí)解體（1）問(wèn)及時(shí)才訴述；（2）自發(fā)訴述；（3）有虛無(wú)妄想；（4）伴幻覺(jué)的虛無(wú)妄想。20）偏執(zhí)癥狀（1）有猜疑；（2）有牽連觀念；（3）有關(guān)系妄想或被害妄想；（4）伴有幻覺(jué)的關(guān)系妄想或被害妄想。21）強(qiáng)迫癥狀（1）問(wèn)及時(shí)才訴述；（2）自發(fā)訴述。22）能力減退感（1）僅于提問(wèn)時(shí)方引出主觀體驗(yàn)；（2）病人主動(dòng)表示有能力減退感；（3）需鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰才能完成病室日常事務(wù)或個(gè)人衛(wèi)生；（4）穿衣、梳洗、進(jìn)食、鋪床或個(gè)人衛(wèi)生均需要他人協(xié)助。23）絕望感（1）有時(shí)懷疑“情況是否會(huì)好轉(zhuǎn)”，但解釋后能接受；（2）持續(xù)感到“沒(méi)有希望”，但解釋后能接受；（3）對(duì)未來(lái)感到灰心、悲觀和絕望，解釋后不能排除；（4）自動(dòng)反復(fù)訴述“我的病不會(huì)好了”或諸如此類(lèi)的情況。24）自卑感（1）僅在詢(xún)問(wèn)時(shí)訴述有自卑感；（2）自動(dòng)訴述有自卑感（我不如他人）；（3）病人主動(dòng)訴述：“我一無(wú)是處”或“低人一等”，與評(píng)2分者只是程度的差別；（4）自卑感達(dá)妄想的程度，例如“我是廢物”或類(lèi)似情況。1913）全身癥狀（1）四肢、背部或頸部有沉重感，背痛、頭痛、肌漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

＜7分為正常；7-17分為輕度抑郁，患者表現(xiàn)為心境低落，精神姜靡，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)緩慢，思維混亂，注意力難以集中，失眠或思臥；18-24分為中度抑郁，除上述癥狀加重外，常有興趣喪失，精力明顯減退，持續(xù)疲乏，活動(dòng)明顯減少，聯(lián)想困難，自我評(píng)價(jià)過(guò)低，食欲減退，情緒不穩(wěn)；＞24分為重度抑郁，除以上癥狀加重外，常有精神運(yùn)動(dòng)明顯遲滯，過(guò)分自責(zé)或內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度，體重明顯下降，性欲全失，反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺念頭。20漢密爾頓抑郁量表（HAMD）201.您感到情緒沮喪、郁悶嗎？ 1、2、3、42.您要哭或想哭嗎? 1、2、3、43.您感到早晨心情最好嗎? 4、3、2、14.您夜間睡眠不好嗎?早醒嗎?

1、2、3、45.您吃飯象平時(shí)一樣多嗎?食欲如何?

4、3、2、16.您感到體重減輕了嗎?

1、2、3、47.您性功能正常嗎? 4、3、2、18.您為便秘?zé)绬? 1、2、3、49.您心跳比平時(shí)快嗎？ 1、2、3、410.您無(wú)故感到疲勞嗎?

1、2、3、4Zung自評(píng)抑郁量表

211.您感到情緒沮喪、郁悶嗎？ 1、2、3、4Zun11.您坐立不安，難于保持平靜嗎 1、2、3、412.您做事比平時(shí)慢嗎?

1、2、3、413.您的頭腦象往常一樣清楚嗎? 4、3、2、114.您感到生活很空虛嗎? 1、2、3、415.您對(duì)未來(lái)感到有希望嗎? 4、3、2、116.您覺(jué)得決定什么事情很容易嗎?

4、3、2、117.您比平時(shí)更容易激怒嗎? 1、2、3、418.您仍舊喜愛(ài)自己平時(shí)喜愛(ài)的事情嗎? 4、3、2、119.您感到自己是有用的人嗎?

4、3、2、120.您曾經(jīng)想過(guò)自殺嗎?

1、2、3、4Zung自評(píng)抑郁量表2211.您坐立不安，難于保持平靜嗎 1、2、3、4Zung抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計(jì)分/80(最高分) 50～59 輕度抑郁；

60～69 中度抑郁；

70以上 重度抑郁Zung自評(píng)抑郁量表

23抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計(jì)分/80(最高分)Zung自評(píng)抑郁卒中后癡呆的判別：認(rèn)知缺損出現(xiàn)，以以下兩方面表現(xiàn)（1）記憶障礙（2）以下認(rèn)知障礙的一種及一種以上：（a）失語(yǔ)（b）失行（盡管運(yùn)動(dòng)機(jī)能沒(méi)有損害，但是完成的能力出現(xiàn)障礙）（c）失認(rèn)（d）執(zhí)行機(jī)能障礙（計(jì)劃、組織、確立順序、抽象化）鑒別診斷24卒中后癡呆的判別：鑒別診斷24癡呆與抑郁的比較：特征癡呆抑郁年齡通常高齡無(wú)特異性發(fā)病時(shí)間不清從數(shù)日到數(shù)周經(jīng)過(guò)徐緩，傍晚加重迅速，晨重夕輕自覺(jué)無(wú)自覺(jué)不關(guān)心有自覺(jué)很煩惱器質(zhì)性癥狀屢屢出現(xiàn)無(wú)認(rèn)知顯著障礙人格變化（行為）腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷25癡呆與抑郁的比較：腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷25癡呆與抑郁的比較：特征癡呆抑郁精神檢查智能活動(dòng)的廣泛部分領(lǐng)域的變化降低；記憶與注意情感抑郁

行為符合認(rèn)知障礙與認(rèn)知障礙不一致的行為協(xié)作性協(xié)作，但作不好不太努力協(xié)作腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷26癡呆與抑郁的比較：腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷26治療方式1、軀體治療:針對(duì)腦卒中原發(fā)病進(jìn)行治療2、心理治療:抑郁焦慮早期和恢復(fù)期3、藥物治療:有抑郁焦慮癥狀，及時(shí)服藥4、其他特殊治療：電驚厥、高壓氧療、運(yùn)動(dòng)治療、藝術(shù)治療和音樂(lè)治療等。27治療方式1、軀體治療:針對(duì)腦卒中原發(fā)病進(jìn)行治療27治療原則心理治療與藥物治療同時(shí)應(yīng)用有效

卒中三周后出現(xiàn)的明顯精神運(yùn)動(dòng)性抑郁障礙，早期藥物治療非常必要，足量足程，但應(yīng)盡可能減少不合理用藥。早期給予心理疏導(dǎo)和心理治療，增加患者對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的適應(yīng)性，減少心理應(yīng)激期抗抑郁藥物尤適用于應(yīng)激性卒中后抑郁焦慮障礙28治療原則心理治療與藥物治療同時(shí)應(yīng)用有效28藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(selectiveserotoninreupakeinhibitors,

SSRIs)主要藥理作用:抑制突觸前膜對(duì)5-HT色胺的回收,增加突觸間隙5-HT含量,興奮所有5-HT亞型(尤5-HT1),改善抑郁焦慮情緒。代表藥物五朵金花：氟西?。ò賾n(yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特、樂(lè)友）、舍曲林、西酞普蘭（喜