門(mén)脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療(48)課件1

門(mén)脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療

謝鵬雁

北京大學(xué)第一醫(yī)院

門(mén)脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療

謝鵬雁

北京大1為一種特殊形式的水腫是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積多種病因可引起這種病理改變其發(fā)生機(jī)理與水腫基本相同臨床上腹水可以作為一個(gè)病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見(jiàn)，乃至唯一體征為一種特殊形式的水腫2腹水的診斷程序通過(guò)體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數(shù)病人可能需通過(guò)試驗(yàn)性治療或剖腹探查以幫助明確診斷。腹水的診斷程序通過(guò)體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。3腹水的常見(jiàn)病因國(guó)內(nèi)（%）美國(guó)（%）肝硬化42.5肝硬化89.5腫瘤25.9腫瘤5.5結(jié)核21.8心力衰竭1.6其它9.8結(jié)核1.1其它2.3

資料來(lái)自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計(jì)和美國(guó)希式內(nèi)科學(xué)，胃腸病學(xué)教科書(shū)腹水的常見(jiàn)病因國(guó)內(nèi)（%）4腹部膨隆與腹水的鑒別

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器質(zhì)性器質(zhì)性妊娠鼓腸大量腹水巨大卵巢囊腫急性胃擴(kuò)張腹腔其它大囊腫

腹部膨隆與腹水的鑒別5體檢腹水與肥胖鑒別腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多為蛙形臍型凸凹移動(dòng)性濁音有無(wú)波動(dòng)感有無(wú)體檢腹水與肥胖鑒別6腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn)

腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無(wú)變化上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動(dòng)試驗(yàn)陰性多陽(yáng)性X線(xiàn)檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時(shí)腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí)不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可推向脊柱見(jiàn)鈣化點(diǎn)B超無(wú)包裹可見(jiàn)包裹，過(guò)大時(shí)難以鑒別腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn)7腹水的實(shí)驗(yàn)檢查

常用實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn)不常用實(shí)驗(yàn)細(xì)胞計(jì)數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片白蛋白（第一標(biāo)本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細(xì)胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338腹水的實(shí)驗(yàn)檢查常用實(shí)驗(yàn)8傳統(tǒng)的腹水分類(lèi)滲出液漏出液顏色與性質(zhì)黃色漿液性，血液，膿性淡黃，透明細(xì)胞數(shù)>500<500比重>1.018<1.018靜置后外觀易凝固不易凝固李氏反應(yīng)++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl細(xì)菌學(xué)檢查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1傳統(tǒng)的腹水分類(lèi)9SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實(shí)地反映門(mén)靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準(zhǔn)確性。SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（10采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標(biāo)本腹水應(yīng)取第一標(biāo)本以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門(mén)脈高壓梯度<1.1g/dl為非門(mén)脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%門(mén)脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療(48)課件111SAAG的理論基礎(chǔ)

Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度。并認(rèn)為在所有滲出性腹水中門(mén)靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過(guò)SAAG間接反映門(mén)靜脈壓力。SAAG的理論基礎(chǔ)12Hoefs的研究也驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門(mén)脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，說(shuō)明門(mén)脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認(rèn)為SAAG反映的是門(mén)靜脈壓的絕對(duì)值，而不是其與腔靜脈的壓力差。Hoefs的研究也驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG13SAAG的計(jì)算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)SAAG的計(jì)算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG14血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價(jià)值的比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價(jià)值的比較15研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異16病例的選擇所選對(duì)象為1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究對(duì)象分組

A組：門(mén)脈高壓組n=35B組：非門(mén)脈高壓組n=29病例的選擇所選對(duì)象為1999-2001年我科收治的腹水病例17門(mén)脈高壓組的病例種類(lèi)（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例門(mén)脈高壓組的病例種類(lèi)（一）肝硬化18門(mén)脈高壓組的病例種類(lèi)（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計(jì)n=35門(mén)脈高壓組的病例種類(lèi)（二）布-加綜合征19非門(mén)脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結(jié)核性腹膜炎n=9細(xì)菌性腹膜炎n=1總計(jì)n=29非門(mén)脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤20研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）

腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）

腹水檢查腹水培養(yǎng)21研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）

血清學(xué)檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時(shí)間血清轉(zhuǎn)氨酶研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）

血清學(xué)檢查22研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度23本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L，

腹水白蛋白≥20g/L，

腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L

診斷為滲出性，反之診斷為漏出性本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

24本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類(lèi)方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SAAG≥11g/L

為門(mén)脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門(mén)脈高壓相關(guān)性本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分25研究方法（一）比較SAAG在門(mén)脈高壓組（A組）與非門(mén)脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對(duì)腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率研究方法（一）比較SAAG在門(mén)脈高壓組（A組）與非門(mén)26研究方法（二）比較各指標(biāo)對(duì)診斷合并感染的門(mén)脈高壓性腹水的差別比較門(mén)脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG

的變化研究方法（二）比較各指標(biāo)對(duì)診斷合并感染的門(mén)脈高壓27統(tǒng)計(jì)方法本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別采用連續(xù)型非配對(duì)資料t檢驗(yàn)配對(duì)資料t檢驗(yàn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)：p<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)方法本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件28研究結(jié)果研究結(jié)果29研究結(jié)果（一）門(mén)脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L

非門(mén)脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L

兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L

結(jié)核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L

兩者無(wú)顯著性差異（p>0.05）研究結(jié)果（一）門(mén)脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g30A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較31腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較32腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）33研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門(mén)脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門(mén)脈高壓性腹水34各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率35研究結(jié)果（三）診斷門(mén)脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率

SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標(biāo)均不高于85%

A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無(wú)差異研究結(jié)果（三）診斷門(mén)脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率36各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率37討論（一）國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道92-100%本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因討論（一）國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相38討論（二）SAAG可以準(zhǔn)確地反映門(mén)脈壓力靜水壓與滲透壓平衡的理論只由門(mén)脈壓力決定，不受血清蛋白影響研究表明：SAAG與門(mén)脈壓力成正相關(guān)相關(guān)系數(shù)r=0.73(p<0.0001)

部分情況下需使用校正公式

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG討論（二）SAAG可以準(zhǔn)確地反映門(mén)脈壓力39討論（三）高SAAG適用于各種類(lèi)型的門(mén)脈高壓而不僅限于酒精性肝硬化SAAG不能鑒別腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎所形成的腹水討論（三）高SAAG適用于各種類(lèi)型的門(mén)脈高壓40討論（四）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響討論（四）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變41討論（五）SAAG只能將腹水判斷為門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性仍需結(jié)合臨床與其他指標(biāo)共同使用來(lái)診斷具體病因討論（五）SAAG只能將腹水判斷為門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性42小結(jié)將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門(mén)脈高壓相關(guān)性及非門(mén)脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強(qiáng)的實(shí)用性及更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

小結(jié)將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定43肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的治療44

TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscites

First-LineSecond-LineThird-LineTreatmentTreatmentTreatmentTense

ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPSTenseascitesParacentesis(4-6l45利尿劑治療評(píng)價(jià)此為肝硬化病人最初，也是最基本的治療。初治腹水若不合用利尿劑，僅采用單純飲食限鈉產(chǎn)生自發(fā)性利尿，僅15%的病人有效。若飲食限鈉+利尿劑治療則對(duì)絕大多數(shù)初治病人有效。這一治療可在院外進(jìn)行，但往往住院病人的治療比較院外治療更成功。利尿劑治療評(píng)價(jià)此為肝硬化病人最初，也是最基本的治療。46利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則對(duì)無(wú)論以前是否用過(guò)利尿劑的病人，均應(yīng)在治療前隨機(jī)取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時(shí)總排出量。每日限鈉88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降。當(dāng)<100mmol/L，尿量<1L/d時(shí)需增加到尿藥劑量，直至達(dá)到尿的負(fù)平衡。沒(méi)有外周水腫的病人，在鈉的負(fù)平衡時(shí)，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標(biāo)，有水腫者酌增加。24小時(shí)尿的收集檢測(cè)應(yīng)與體重的測(cè)量一起監(jiān)測(cè)，并據(jù)以決定藥量。當(dāng)尿鈉排出量超過(guò)88mmol/d時(shí)，體重不下降，應(yīng)考慮到病人可能超限量攝入食鹽。利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則對(duì)無(wú)論以前是否用過(guò)利尿劑的病人，47難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀腹水的超濾回輸（UltrafiltrationofAscitisFluid）大量穿刺放水治療(LargeVolumeParacentesis)腹腔頸靜脈分流術(shù)(PeritoneovenousShunting)門(mén)腔（吻合）分流術(shù)(PortacavalShunting)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)脈系統(tǒng)分流術(shù)(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)肝移植(LiverTransplantation)難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀腹水的超濾回輸（Ultrafi48樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。8月-238月-23Monday,August7,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。19:11:3519:11:3519:118/7/20237:11:35PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2319:11:3519:11Aug-2307-Aug-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。19:11:3519:11:3519:11Monday,August7,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。8月-238月-2319:11:3519:11:35August7,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年8月7日7:11下午8月-238月-23追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。07八月20237:11:35下午19:11:358月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。八月237:1