消化性潰瘍患者的護(hù)理課件

任務(wù)三消化性潰瘍患者的護(hù)理任務(wù)三消化性潰瘍患者的護(hù)理案例引導(dǎo)張某，男，32歲，貨車司機(jī)。反復(fù)上腹疼痛5年，經(jīng)常于餐后3-4h及夜間出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴反酸，進(jìn)食或服用雷尼替丁后癥狀緩解，多于秋冬季節(jié)發(fā)作。3天前因過度勞累，飲食不規(guī)律，腹痛加重，并伴惡心、嘔吐。為確診來院治療。身體評(píng)估：一般狀態(tài)佳，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分。1、醫(yī)療診斷？為明確診斷首選什么檢查？2、護(hù)理問題、措施？健康教育？04:26案例引導(dǎo)張某，男，32歲，貨車司機(jī)。反復(fù)上腹疼痛5年，經(jīng)常于2概念消化性潰瘍PU:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。胃潰瘍,GU十二指腸潰瘍,DU04:26概念消化性潰瘍PU:22:123流行病學(xué)人口中約有10％在其一生中患過本病。臨床上DU較GU多見，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。本病男性較多，男女之比為3-4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高。DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。具有家族性，O型血多見04:26流行病學(xué)人口中約有10％在其一生中患過本病。22:14一、病因和發(fā)病機(jī)制1、Hp感染：是消化性潰瘍的主要原因根除Hp后復(fù)發(fā)率大幅下降2、胃酸和胃蛋白酶分泌增多胃酸過多會(huì)破壞胃粘膜屏障3、黏液-黏膜屏障作用削弱4、其他：不良飲食習(xí)慣、非甾體抗炎藥、家族、吸煙、性格04:26一、病因和發(fā)病機(jī)制1、Hp感染：是消化性潰瘍的主要原因22:5Hp04:26Hp22:126基礎(chǔ)消化性潰瘍是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修復(fù)因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。粘膜保護(hù)因素

粘液—粘膜保護(hù)屏障破壞

內(nèi)生前列腺素合成障礙

粘膜血運(yùn)循環(huán)異常

堿液的中和作用

GU主要是保護(hù)因素減弱

粘膜損害因素

HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁DU主要是損害因素增強(qiáng)04:26基礎(chǔ)消化性潰瘍是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修復(fù)因素與黏膜7一、病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染（漏屋頂）

1、漏屋頂假說胃粘膜屏障（屋頂）保護(hù)粘膜免受胃酸雨的損傷GU

H＋反彌散（泥漿水）2、六因素假說遺傳因素、HP感染HP定植十二指腸炎DU十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少削弱了侵襲因素的防御十二指腸胃化生高胃酸分泌04:26一、病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染（漏屋頂）1、漏屋頂假說胃粘膜屏8一、病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－2％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍04:26一、病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）局部作用---損9病理胃潰瘍：多在胃小彎、幽門部后壁DU：多在十二指腸球部出血穿孔幽門梗阻瘢痕形成癌變04:26病理胃潰瘍：多在胃小彎、幽門部后壁22:121004:2622:1211二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史潰瘍家族史、性格特征不良生活習(xí)慣、暴飲暴食長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥04:26二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史22:1212（二）臨床表現(xiàn)1、上腹痛典型：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛。胃潰瘍：餐后痛（進(jìn)餐后0.5-1h）十二指腸潰瘍：空腹痛、饑餓痛、午夜痛（餐后2-4h）04:26（二）臨床表現(xiàn)1、上腹痛22:1213胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較

胃潰瘍

十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的時(shí)間常在餐后約0.5-1h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，飽餐痛常在兩餐之間，至下次進(jìn)餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱夜間痛疼痛的性質(zhì)多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解04:26胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較胃潰瘍14（二）臨床表現(xiàn)2、伴隨癥狀惡心、上腹飽脹、食欲減退畏食、反酸、噯氣消瘦、體重下降3、體征局限性壓痛04:26（二）臨床表現(xiàn)2、伴隨癥狀22:1215（二）臨床表現(xiàn)4、特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：直徑＞2.5cm老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：并發(fā)癥嚴(yán)重04:26（二）臨床表現(xiàn)4、特殊類型的消化性潰瘍22:12165、并發(fā)癥①出血：最常見的并發(fā)癥15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。04:265、并發(fā)癥①出血：最常見的并發(fā)癥22:1217（二）臨床表現(xiàn)04:26（二）臨床表現(xiàn)22:12185、并發(fā)癥②穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥上腹部劇痛迅速向全腹彌漫急性穿孔：急腹癥，壓.反.緊肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體04:265、并發(fā)癥②穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥22:12195、并發(fā)癥③幽門梗阻球部、幽門管潰瘍多見。上腹飽脹不適，餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物隔夜宿食伴酸腐味，嘔吐后緩解。上腹部空腹振水音、胃蠕動(dòng)波以及空腹抽出胃液量超過200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。04:265、并發(fā)癥③幽門梗阻22:12205、并發(fā)癥④癌變少數(shù)胃潰瘍可癌變。年齡＞45歲，潰瘍頑固不愈，內(nèi)科治療無效，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者，應(yīng)警惕癌變。04:265、并發(fā)癥④癌變22:1221（三）輔助檢查1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查確診首選的方法胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學(xué)檢查和幽門螺桿菌檢測(cè)。呈圓或橢圓形凹陷底部平整，覆白色或黃白色厚苔邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中04:26（三）輔助檢查1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查22:1222（三）輔助檢查04:26（三）輔助檢查22:1223（三）輔助檢查2、X線鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡04:26（三）輔助檢查2、X線鋇餐檢查22:1224（三）輔助檢查3、幽門螺桿菌檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)、組織學(xué)檢查應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門螺桿菌治療方案的依據(jù)。04:26（三）輔助檢查3、幽門螺桿菌檢測(cè)22:1225（三）輔助檢查4、糞便隱血試驗(yàn)隱血試驗(yàn)（+）提示潰瘍有活動(dòng)性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽性，提示有癌變可能。5、胃液分析DU胃酸分泌增多GU胃酸分泌正常或降低04:26（三）輔助檢查4、糞便隱血試驗(yàn)22:1226（四）治療要點(diǎn)5項(xiàng)原則：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥降低胃酸保護(hù)胃粘膜根除Hp手術(shù)04:26（四）治療要點(diǎn)5項(xiàng)原則：22:1227H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸如何分泌？什么是質(zhì)子泵？K+共同參與：H2O、Ca2+、Cl-、HCO-3H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸如何分281、抑制胃酸藥物04:26藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項(xiàng)Ｈ2受體拮抗劑阻斷H2受體，以達(dá)到阻斷胃酸分泌的目的，同時(shí)去除了組胺作用減弱了胃酸分泌作用雷尼替丁一過性肝損害、影響藥物代謝餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時(shí)，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常法莫替丁頭痛腹瀉、皮疹等尼扎替丁似雷尼西咪替丁偶有精神異常、有抗雄激素作用，乳房發(fā)育、陽痿質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細(xì)胞膜上的H+-K+-ATP酶達(dá)到抑酸目的奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈、肝損害皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉空腹服用避免從事高度集中注意力的工作較為嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥1、抑制胃酸藥物22:12藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項(xiàng)Ｈ291、抑制胃酸藥物藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項(xiàng)抗膽堿能藥阻斷M膽堿能受體，從而阻斷胃酸的分泌阿托品哌侖西平心率加快、口干瞳孔散大、汗閉尿儲(chǔ)留幽門梗阻、潰瘍出血、青光眼、前列腺肥大者忌用抗酸劑中和已分泌出的H＋，提高胃內(nèi)的pH值，減小胃蛋白酶的侵襲力碳酸氫鈉氫氧化鋁氧化鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、便秘、腹瀉餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服04:261、抑制胃酸藥物藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項(xiàng)抗膽堿能藥阿302、胃粘膜保護(hù)劑04:26藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時(shí)口服，吸管直接吸入，不宜與牛奶同服前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進(jìn)餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價(jià)2、胃粘膜保護(hù)劑22:12藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意313、根除Hp治療三聯(lián)方案：1+204:26PPI/膠體鉍抗菌藥物奧美拉唑

40mg/d蘭索拉唑

60mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d選擇一種克拉霉素

500-1000mg/d阿莫西林

1000-2000mg/d甲消唑

800mg/d選擇兩種3、根除Hp治療三聯(lián)方案：1+222:12PPI/膠體鉍324、手術(shù)治療手術(shù)治療指征：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效②急性穿孔③瘢痕性幽門梗阻④胃潰瘍疑有癌變⑤正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍04:264、手術(shù)治療手術(shù)治療指征：22:1233三、主要護(hù)理問題1.疼痛2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、幽門梗阻、急性穿孔04:26三、主要護(hù)理問題1.疼痛22:1234四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)潰瘍活動(dòng)期：癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。潰瘍緩解期：鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動(dòng)。04:26四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理22:1235四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理原則：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、刺激性少A：進(jìn)餐方式：定時(shí)定量—使胃酸分泌有規(guī)律少量多餐—4-5次/日，減少胃酸的分泌細(xì)嚼慢咽—減少機(jī)械性刺激，增加唾液分泌，可稀釋和綜合胃酸。04:26四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理22:1236四、護(hù)理措施B：食物選擇：①應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚等。②在潰瘍活動(dòng)期，應(yīng)以面食為主，軟米飯或米粥替代。③脫脂牛奶具中和胃酸作用，可適量攝取，在兩餐之間飲用。④脂肪攝取也應(yīng)適量。⑤避免食用對(duì)胃黏膜有較強(qiáng)刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、芹菜及韭菜等。⑥忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、酸醋及辣椒等。04:26四、護(hù)理措施B：食物選擇：22:12373、并發(fā)癥護(hù)理1、上消化道出血①臥床，頭偏向一側(cè)，防窒息②安慰除緊張，必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑③少量出血流質(zhì)飲食，大出血禁食④觀察生命征，監(jiān)護(hù)⑤建立靜脈通道，2條⑥積極準(zhǔn)備手術(shù)04:263、并發(fā)癥護(hù)理1、上消化道出血22:12383、并發(fā)癥護(hù)理2、穿孔：體位、胃腸減壓、建立靜脈通道、手術(shù)3、急性幽門梗阻時(shí)：注意觀察病人嘔吐量、性質(zhì)、氣味，準(zhǔn)確記錄出入液量，禁食水、行胃腸減壓，定期洗胃保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈輸液，做好解痙藥和抗生素的用藥護(hù)理。04:263、并發(fā)癥護(hù)理2、穿孔：22:1239五、健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo)講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度緊張和勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機(jī)體抵抗力。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不隨意停藥或減量，避免復(fù)發(fā)。慎用或勿用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等致潰瘍的藥物。3.識(shí)別并發(fā)癥并及時(shí)就診告知病人用藥治療后若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或出現(xiàn)嘔血、黑糞時(shí)，應(yīng)立即就診。04:26五、健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo)22:1240練習(xí)04:26練習(xí)22:12411.確診慢性胃炎的主要依據(jù)是：A.消化道癥狀B.胃液分析C.胃鏡檢查D.胃脫落細(xì)胞檢查E.胃腸鋇餐X線檢查2.下面