病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治課件

病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治1病史主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無(wú)緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診2病史主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天223月18日胸片33月18日胸片333月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2*109/L，淋巴細(xì)胞4%肝功能：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測(cè)：小三陽(yáng)43月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2*109/L，淋巴細(xì)4既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到菜場(chǎng)購(gòu)買活雞5既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平55“頭孢”抗感染、普通氧療和無(wú)創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%，3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機(jī)條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療6“頭孢”抗感染、普通氧療和無(wú)創(chuàng)通氣3月18日-19日主要治6入院查體鎮(zhèn)靜HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音

心臟、腹部查體(-)7入院查體鎮(zhèn)靜77

動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心臟指標(biāo)：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化驗(yàn)檢查8動(dòng)脈血?dú)猓?月20日化驗(yàn)檢查88病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié)9病史特點(diǎn)中年女性99入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥10入院診斷重癥肺炎1010胸片3月18日3月20日11胸片3月18日3月20日1111病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查非典型病原體？血清抗體檢測(cè)？痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS12病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查1212治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功能其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和防控呼吸功能支持13治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦1313重度ARDS-肺保護(hù)性通氣模式容量控制通氣呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO214重度ARDS-肺保護(hù)性通氣模式容量控制通氣呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)Vt314呼吸功能支持3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機(jī)條件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分SpO2>94%15呼吸功能支持3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.15呼吸支持治療3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高CO測(cè)定為14L/minECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣CRRT16呼吸支持治療3月21日SpO2下降至85%1616Sp0295%-98%，HFOV條件下降無(wú)發(fā)熱稀血痰減少，白色粘痰感染性休克好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣3月24日痰涂片G-桿菌3月21日-24日病情變化17Sp0295%-98%，HFOV條件下降3月21日-24日173月23日胸部CT183月23日胸部CT1818ECMO+俯臥位通氣19ECMO+俯臥位通氣1919體溫39度痰液淡黃色粘痰

繼發(fā)感染：肺部？血流？拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬(wàn)古霉素3月25日咽拭子檢測(cè)回報(bào)流感病毒陽(yáng)性3月25日病情變化20體溫39度3月25日病情變化2020體溫變化21體溫變化2121病情變化26日痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑氏不動(dòng)桿菌(MDR)27日衛(wèi)生部專家組會(huì)診：停用亞胺培南/西司他丁和萬(wàn)古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療氧合下降，ECMO+HFOV治療22病情變化26日痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑氏不動(dòng)桿菌(MDR)22221012/lWBC變化231012/lWBC變化2323PaO2變化24PaO2變化2424病情變化31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)28開始血肌酐進(jìn)行性升高肝功能和腸道功能無(wú)明顯異常目前治療仍在繼續(xù)…25病情變化31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎2525臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi)26實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學(xué)檢測(cè):RealtimePCR（或RT-PCR）檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC27胸部影像學(xué)檢查

H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。胸部影像學(xué)檢查H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。28預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%29診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸。

診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有30重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他31治療對(duì)臨床診斷和確診患者:隔離治療對(duì)癥治療:吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

治療32抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效盡早應(yīng)用(≤48小時(shí)）離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oselta33中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫——清肺解毒，扶正固脫。

中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳34呼吸功能支持呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。呼吸功能支持呼吸功能支持：35（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治課件36ECMO治療重癥肺炎ECMO治療重癥肺炎37ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)38傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治課件39俯臥位通氣俯臥位通氣40俯臥位通氣+ECMO俯臥位通氣+ECMO41

發(fā)燒（流感樣癥狀），肺