醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查評分表

1、醫(yī)院 手術(shù)室 醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查評分表標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因1成立臨床醫(yī)院感染管理小組，有醫(yī)院感染 管理制度并落實(shí)。認(rèn)真履行科室感染管理 小組職責(zé)。有院感應(yīng)急處理預(yù)案及流程。 有職業(yè)暴露的處理方法和報(bào)告。定期進(jìn)行 院感管理質(zhì)量分析 ，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措 施，有記錄。院感工作手冊記錄及時(shí)、齊5查看記錄、實(shí) 地察看。落實(shí)不 到位扣2分2醫(yī)院感染管理臺帳 (層流更換、消毒液更 換、消毒記錄、醫(yī)廢、追溯等) 記錄規(guī)范 、及時(shí)、齊全。5 項(xiàng)不符合要求扣 2分3布局合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)標(biāo)志 明確，有實(shí)際屏障，嚴(yán)格分區(qū)管理。2一項(xiàng)不符合要求扣 2分。4進(jìn)入手術(shù)室人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，換鞋

2、、更衣、戴帽子、 口罩。感染手術(shù)病例實(shí)施標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防。不能從污染手術(shù)間直接進(jìn)入無菌手術(shù) 間。出手術(shù)室換外出衣服、鞋。5一項(xiàng)不符合要求扣 2分5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的要求，及時(shí)修剪指甲。5實(shí)地查看，有一例 不合格扣2分。6嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。工作人員 及參觀人員執(zhí)行省手術(shù)室感染管理SOP 。 手術(shù)間的門除人員及物品通過時(shí)，均應(yīng)關(guān)閉。 有預(yù)防患者低溫措施。4未嚴(yán)格控制扣2分7接臺手術(shù)時(shí)，層流自凈時(shí)間30分鐘，應(yīng)有記 錄。5查看記錄，不符合 要求不得分。8接送病人要用對接車，用后消毒，特殊感染 專車專用。2一項(xiàng)不符合要求扣 2分9手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做四項(xiàng)檢查；隔離病人手術(shù) 通知單應(yīng)注明感染情況，手

3、術(shù)應(yīng)單獨(dú)房間或最 后進(jìn)行；標(biāo)本按隔離要求處理，術(shù)畢嚴(yán)格終末 消毒；工作人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。5抽查手術(shù)病人一例 不符合要求扣2分所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外 包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。無菌柜整潔，無菌 物品放置規(guī)范、有序，標(biāo)志清楚，無過期。5一項(xiàng)不符合要求扣 2分 。有過期包不 得分。麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒。導(dǎo)管及面罩一 人一用一消毒。嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管 理規(guī)定。5一項(xiàng)不符合要求扣 2分手術(shù)器械使用后直接置于密閉的容器中， 由 供應(yīng)室集中處理。5一項(xiàng)不符合要求扣 2分嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，每周固定衛(wèi)生日濕 式清潔 。手術(shù)完畢及時(shí)清場 。拖把分區(qū)有標(biāo) 記，懸掛晾干。5一項(xiàng)不符合要求扣 2分消毒滅菌劑按時(shí)更換并注明時(shí)間，濃度符合 要求，容器定期更換。2現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不 符合要求扣2分。規(guī)范管理層流手術(shù)室。回風(fēng)口物品、 回風(fēng)口 清潔、初、中、高效過濾棉、管道清理等。5查看記錄，一項(xiàng)不 符合要求扣2分低溫滅菌柜每周生物監(jiān)測。5查看記錄，一項(xiàng)不 符合要求扣2分每月做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及其它各項(xiàng)監(jiān)測工作， 監(jiān)測資料齊全，有分析、有記錄并有相應(yīng)質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)措施。20查資料，一項(xiàng)不符 合要求扣2分。醫(yī)療廢物