風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展課件

1、風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展 風濕免疫科 栗占國風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展1風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展 風濕免疫科 栗占國風濕風濕病的概念1、風濕病是機體結(jié)締組織炎性病變 及免疫功能異常為主的一類疾病。2、風濕病多屬自身免疫病或結(jié)締組織病。3、舊稱膠原病。風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展2風濕病的概念1、風濕病是機體結(jié)締組織炎性病變風濕免疫病的現(xiàn)狀骨科呼吸血液腎內(nèi)心內(nèi)風濕病免疫學 皮膚內(nèi)分泌風濕病與其它學科的關(guān)系風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展3骨科呼吸血液腎內(nèi)心內(nèi)風濕病免疫學 皮膚內(nèi)分泌風濕病與其它學科 風濕病的分類(1)（ACR, 1993）分 類 疾 病. 彌漫性風濕病 SLE、RA、PSS、SS、P

2、M、 DM、 MCTD、JRA、系統(tǒng) 性血管炎、彌漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎 AS、RS、PSA等. 骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性、繼發(fā)性. 感染相關(guān)的風濕病 病毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎V. 代謝及內(nèi)分泌 痛風、假痛風、淀粉樣變、 相關(guān)風濕病 Whipples 病風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展4 風濕病的分類(1)（ACR, 1993）分 . 腫瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤 . 神經(jīng)血管性 雷諾病、紅斑肢痛癥、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良. 骨及軟骨性疾病 骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性骨炎、缺血性骨壞死. 關(guān)節(jié)外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附著點炎、肌腱炎、纖維織炎. 其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn) 復(fù)發(fā)性風濕病、絨毛結(jié)節(jié)性 的疾病 滑

3、膜炎 風濕病的分類(2)（ACR, 1983） 分 類 疾 病風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展5. 腫瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移風濕病的病因感染：病毒、細菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等內(nèi)分泌：雌孕激素失調(diào)免疫紊亂：T、B細胞亞類異常遺傳：HLA-DRb1、 HLA-DRb2、DR3、 TCR-Vb 3、14、17 風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展6風濕病的病因感染：病毒、細菌、衣原體等風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究 風濕病易感基因 (1)疾病HLA基因 頻率 (%) 患者 對照相對危險度強直性脊柱炎賴特綜合征腸病性關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡白塞病 B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B51

4、90705070455088830202590401063.53風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展7 風濕病易感基因 (1)疾病HLA基因 頻率 不同種族類風濕關(guān)節(jié)炎和正常人DR4的檢出率美國白人美國黑人英國人法國人挪威人墨西哥人日本人以色列猶太人 科威特人我國漢族人 北京地區(qū) 上海地區(qū) 沈陽地區(qū)56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者(%) 正常對照組(%) RR風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展8不同種族類風濕關(guān)節(jié)炎和美國

5、白人56-5728-242.9-5含RA基因型共同序列的幾種蛋白質(zhì)片段蛋白質(zhì)來源DR1*0401EBVgp110E coli(draJ)B. ovisC. crescentusL. lactisR. frediiH. influenzaeDLLEQKRAAVDTYCQNQEQKRAAQRAAGLTDSQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRFGLSDSQKRAAYDRFGLSDEQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRYGLGVDQKRAAYDQYG氨基酸序列風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展9含RA基因型共同序列的幾種蛋白質(zhì)片段蛋白質(zhì)來源DR1*04RA共同表位(QK/RRAA，SE)與RA

6、患者骨質(zhì)破壞的關(guān)系(395例, 病程2年)分組例數(shù)骨質(zhì)破壞例數(shù)RF+RF-RF+/SE+RF+/SE-RF-/SE+RF-/SE-118241803413410677(65%)69(29%)54(68%)19(56%)52(39%)17(16%)風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展10RA共同表位(QK/RRAA，SE)與RA患者骨質(zhì)破壞的關(guān)系風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展11風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展11風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展12風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展12風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展13風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展13風濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹 2、粘膜潰瘍3、皮下結(jié)節(jié) 4、臘腸指5、皮膚硬化 6、多

7、漿膜炎7、關(guān)節(jié)炎/痛 8、晨僵風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展14風濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹 風濕病的共同特點1. 反復(fù)發(fā)作2. 全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛/炎、淋 巴結(jié)腫大等3. 多系統(tǒng)損害：免疫、心、肺、腎、消化、 血液、骨關(guān)節(jié)等4. 血清學檢查：多種自身抗體，如ANA等風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展15風濕病的共同特點1. 反復(fù)發(fā)作風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展15SLE修訂的分類標準 (ACR, 1982)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎7、腎損害： 尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常： 溶貧或白

8、細胞4000/mm3 或淋巴細胞1500或血小板 103/mm310、免疫學異常： LE細胞+或dsDNA抗體+或Sm抗體 +或梅毒血清試驗假陽性11、抗核抗體陽性* 以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展16SLE修訂的分類標準 (ACR, 1982)1、頰部紅斑* 1987年修訂的RA診斷標準1、晨僵至少1小時（6周）。2、3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)同時腫脹或 積液（6周）。3、腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹（6周）。4、對稱性關(guān)節(jié)腫脹（6周）。5、皮下結(jié)節(jié)。6、手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風濕因子陽性（該滴度在正常人 的陽性率3個月2、腰椎活動受限3、胸擴

9、展度受限4、骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2-4級；單側(cè)3-4級） * 具第4項及1-3中之一項可診斷 風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展19 強直性脊柱炎診斷標準風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展19 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）1、 感染史或?qū)嶒炇腋腥咀C據(jù)2、 關(guān)節(jié)炎（非對稱性、下肢多發(fā)）3、 除外其它關(guān)節(jié)炎（如感染性、晶體性、 風濕性） * B27可陰性、 可無眼炎、皮疹等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展20 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究未分化型脊柱關(guān)節(jié)病(UDSA) 診斷標準（ESSG，1991年） 炎性脊柱痛或非對稱性關(guān)節(jié)炎或下肢關(guān)節(jié)炎,加下列條件之一：1、家族史（AS，PsA, Reiters,

10、ReA）2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、腸炎或?qū)m頸炎史5、雙側(cè)臀部交替疼痛6、肌腱端病7、骶髂關(guān)節(jié)炎風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展21未分化型脊柱關(guān)節(jié)病(UDSA)風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展21混合性結(jié)締組織病(MCTD)1、癥狀 （1）雷諾氏現(xiàn)象 （2）手指和手腫脹2、抗nRNP抗體陽性3、混合表現(xiàn) （1）SLE樣表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、 面部紅斑、白細胞及血小板減少 （2）硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化、肺纖維化、肺 功能下降、食道功能障礙 （3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電 圖示骨源性損害 * 符合癥狀之一 + nRNP抗體陽性 + 混合表現(xiàn) 之一者可診斷。風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展

11、22混合性結(jié)締組織病(MCTD)1、癥狀風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進干燥綜合征(SS)診斷標準一、原發(fā)性干燥綜合征 1. 眼干癥狀及體征： (1) Schirmers實驗+ (2)角膜熒光染色+ 2. 口干癥狀及體征： (1)腮腺流量減低 (2)唇腺活檢陽性(1分) 3. 實驗室指標： (1) RF1:320 (2) ANA1:320 (3) SSA 或 SSB抗體陽性二、繼發(fā)性干燥綜合征 RA、SLE、PM、PSS合并干燥綜合征。三、除外其它原因引起的眼干，腮腺腫大。 * 肯定診斷：1 + 2 + 3中之一項。風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展23干燥綜合征(SS)診斷標準一、原發(fā)性干燥綜合征風濕免疫病

12、的現(xiàn)白塞氏綜合征診斷標準1、反復(fù)口腔潰瘍：每年發(fā)作三次以上。2、以下條件中兩項以上： （1）外陰潰瘍 （2）眼炎 （3）皮疹：毛囊炎、結(jié)節(jié)性紅斑 （4）皮膚針刺反應(yīng)風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展24白塞氏綜合征診斷標準1、反復(fù)口腔潰瘍：每年發(fā)作三次以上。風濕皮肌炎/多肌炎診斷標準(1975)1、對稱性肌無力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退2、肌活檢陽性3、肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT4、肌電圖示肌源性損害5、典型皮疹 具備1-4項者可診斷多肌炎 具備1-4中3項以上及典型皮疹可診斷皮肌炎風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展25皮肌炎/多肌炎診斷標準(1975)1、對稱性肌無力，伴吞咽及 成人Stills

13、 診斷標準 （Cush，1987年） 1、發(fā)熱（39） 2、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎 3、RF1:80 4、ANACTX （0.75-1g/m2）+甲強龍 驍悉可能對難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、感染、白細胞減少、肝酶升高。 風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展48驍悉（霉酚酸酯）作用機理：通過其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鳥苷羥氯喹在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用1. 臨床應(yīng)用: 國外 -30年; 國內(nèi)2年。2. 療效: 有效率53-78%; 適合聯(lián)合用藥。 輕者: HCQ + MTX, HCQ+SSZ 重者: HCQ+MTX+SSZ 3. 用法: 200mg, 2次/日, 維持量: 200-400

14、mg/日。4. 不良反應(yīng): 上腹不適, 頭暈, GPT升高, 血象, 視網(wǎng)膜病變。 *1207例，劑量6.5mg/kg/d，無視網(wǎng)膜病變發(fā)生。 *可能減低MTX對肝臟的影響。J Rheumatology 1997; 24:1896-902風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展491. 臨床應(yīng)用: 國外 -30年; 國內(nèi)2年。J Rheu免 疫 凈 化誤區(qū)(1980s): *免疫清除濫用 (適應(yīng)癥及方法)。 *忽視與藥物聯(lián)合：免疫清除只能使病情得到緩解, 但不能控制RA的發(fā)展。 1、免疫清除 (1) 血漿置換: 部分血漿清除。 (2) 雙重過濾：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。 *(3) 免疫吸附：吸附

15、免疫球蛋白, 巨噬細胞, 單核細胞， 或單個核細胞。 *(4) 選擇性細胞清除: 選擇性去除單個核細胞等。 2、免疫重建 干細胞移植風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展50免 疫 凈 化誤區(qū)(1980s): 風濕免疫病的免疫吸附/細胞清除對頑固性RA治療作用的評價 1. 療效： 免疫吸附和細胞清除治療對頑固性RA有明 顯療效，副作用少。 2. 適應(yīng)癥：嚴格選擇適應(yīng)癥 (正規(guī)治療無效, 免疫球蛋 白明顯增高, 多種自身抗體陽性, 非晚期患 者, 無重要臟器受累等)。 3. 方法： 1次/W4 - 8；或每日一次3。 4. 聯(lián)合治療：聯(lián)合DMARDS治療, 或CTX小沖擊， 既有近期療效，又可能取得遠期的效

16、果。 D. Furst, A&R, 1999 J. Bertram, J Rheum.1999 B. Weissman, J Rheum. 2000風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展51免疫吸附/細胞清除對頑固性RA 1. 療效： 免疫吸干細胞移植治療RA效果評價Center No.T-cell(-)GraftRemissionLeidenSydneyPerthMelbourneHobartBrusselsChicagoOmaha124111241YNNNNYYNPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC au

17、to8 Rsp(721m)1 Rsp 1Y,3 Rsp 3-12MCr 2Y,Cr 15M,10m5m3 Rsp (1Y)3mRefVerburgSnowdenJoskeMcCollLowenthallDurez BurtPavletic *近期效果肯定，有一定風險，嚴格入選條件風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展52干細胞移植治療RA效果評價Center No.T-cell(類風濕關(guān)節(jié)炎新免疫治療的趨勢“ abrogate T cell activation, and inhibit the outgrowth of T cell clones”“阻止T細胞激活,抑制T細胞增殖” C.M.Weyand, Rheumatoloy, 2000 風濕免疫病的現(xiàn)狀和研究進展53類風濕關(guān)節(jié)炎新免疫治療的趨勢“ abrogate T ce多肽/疫苗類制劑1. HLA-DR4/DR1多肽 對關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好, 患者耐受較好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射, 1次/ 6-8周)。 Clair, J Rheum, 20002. TCR-Vb疫苗 IR501 (Vb3, 14, 17 mix) -可緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵,無明顯 不良反應(yīng)(肌注, 90-300mg, 1次/4周)。 Moreland, A & R, 19983. 非