食管胃底靜脈曲張出血防治指南-課件

1、2015 最新肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南襄陽市中心醫(yī)院消化一科 12015 最新肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南襄陽市中心醫(yī)院2015 年 10 月 24 日在北京召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)上，發(fā)布了最新一版的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡分會(huì)聯(lián)合出臺(tái)，時(shí)隔 7 年2PPT課件2015 年 10 月 24 日在北京召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染本指南更新要點(diǎn) 1.食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）的診斷 舊版指南：建議 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，且胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法 新版指南：建議 12-

2、24 小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；除了胃鏡外，B 超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在 EVB 診斷方面有輔助價(jià)值3PPT課件本指南更新要點(diǎn) 1.食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）本指南更新要點(diǎn) 2. 胃鏡檢查 舊版指南：建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2-3 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查 1 次 新版指南：建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡4PPT課件本指南更新要點(diǎn) 2. 胃鏡檢查4PPT課件本指南更新要點(diǎn)3. 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療 新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物 舊版指南：推薦使用喹

3、諾酮類抗菌藥物，對(duì)喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物 新版指南，首選頭孢三代，若過敏，則選擇喹諾酮類抗菌藥物5PPT課件本指南更新要點(diǎn)3. 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療5PPT課本指南更新要點(diǎn)3. 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（2）舊版指南：推薦 H2RA 及 PPI 用于輔助治療 新版指南：僅推薦 PPI（3）新版指南新增內(nèi)容：麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性6PPT課件本指南更新要點(diǎn)3. 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療6PPT課本指南更新要點(diǎn)4. 食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（1）舊版：主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性 受體阻滯劑 新版：肯定了卡維地洛在食管

4、靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用（2）舊版：對(duì) ACEI/ARB 及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦 新版：明確指出不推薦 ACEI/ARB 及螺內(nèi)酯7PPT課件本指南更新要點(diǎn)4. 食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防7PPT課件本指南更新要點(diǎn)4. 食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（3）新增如何根據(jù) LDRf分型選擇治療時(shí)機(jī)的內(nèi)容（4）明確規(guī)定： 不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防 不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級(jí)預(yù)防 不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防8PPT課件本指南更新要點(diǎn)4. 食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防8PPT課件本指南更新要點(diǎn)5. 食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防

5、（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)： 舊版：推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 1 周后開始 新版：將時(shí)間改為 5 天后（2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑。9PPT課件本指南更新要點(diǎn)5. 食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防9PPT課件本指南更新要點(diǎn)6. 新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見下文7. 待解決的問題方面，新增了對(duì)微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進(jìn)行了展望 10PPT課件本指南更新要點(diǎn)6. 新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見下文本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓 EVB 的診療和預(yù)防工

6、作中做出合理決策證據(jù)等級(jí)分為 A、B、C 三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為 1、2 兩個(gè)級(jí)別（見下表）11PPT課件本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓 EVB 的診療和預(yù)12PPT課件12PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型L：Location 位置 D：Diameter 直徑 Rf：Risk factor 出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡診斷統(tǒng)一表示方法為： LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2 注：第一個(gè) X 為臟器的英文首字母，第二個(gè) x 為該器官的哪一段，D 0.3-5 表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)13PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型L：Location 我國(guó)的

7、分型LDRf分型（1）Location Le：表示曲張靜脈位于食管 Les：表示曲張靜脈位于食管上段 Lem：表示曲張靜脈位于食管中段 Lei：表示曲張靜脈位于食管下段 Le，g： 食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通14PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型（1）Location14PPT課我國(guó)的分型LDRf分型Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部Lgf：表示曲張靜脈位于胃底Lemi，gf：表示曲張靜脈位于食管中下段，同時(shí)延伸到胃底Lei，gf：表示曲張靜脈位于食管下段，同時(shí)延伸到胃底15PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部15PP我國(guó)的分型LDRf分型 Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃靜脈曲

8、張完全獨(dú)立 Le，g，Lg：表示一支以上胃曲張靜脈與食管曲張靜脈相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在16PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型 Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃我國(guó)的分型LDRf分型（2）Diameter （0.3-5.0）D0.3表示曲張靜脈最大直徑小于等于號(hào) 0.3cmD1.0表示曲張靜脈最大直徑在 0.3-1.0cm之間D1.5表示曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm之間D2.0表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2.0cm之間 D5.0表示曲張靜脈最大直徑在4.6-5.0cm之間 17PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型（2）Diameter （0.3-我國(guó)的分型LDRf分型（3） Risk

9、 factor 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Rf0：表示紅色征（-），未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf1：表示紅色征（+）或肝靜脈壓力梯度大于12mmHg，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf2：表示內(nèi)鏡下可見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素18PPT課件我國(guó)的分型LDRf分型（3） Risk factor 出19PPT課件19PPT課件基本概念推薦意見推薦意見1：EVB 的治療目的為預(yù)防首次 EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性 EVB；預(yù)防再次 EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）1.EVB 的診斷：出血 12-24 小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷 EVB 的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張

10、靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭20PPT課件基本概念推薦意見推薦意見1：EVB 的治療目的為預(yù)防首次 基本概念推薦意見推薦意見2： EGD檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)曲張靜脈所在的部位、直徑、分級(jí)、有無風(fēng)險(xiǎn)因素等作出判斷（A1）21PPT課件基本概念推薦意見推薦意見2：21PPT課件基本概念推薦意見推薦意見3： 初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1） 無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年1次胃鏡（C1） 輕度靜脈曲張每年1次胃鏡（C1） 失代償期肝硬化患者0.5-1年1次胃鏡（C

11、1）22PPT課件基本概念推薦意見推薦意見3：22PPT課件基本概念推薦意見推薦意見4：有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測(cè)：HVPG5mmHg存在門脈高壓HVPG10mmHg可發(fā)生靜脈曲張HVPG12mmHg可發(fā)生EVBHVPG20mmHg提示預(yù)后不良（A1）23PPT課件基本概念推薦意見推薦意見4：23PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見1：不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1）24PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見1：24PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見2：輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級(jí)或紅

12、色征陽性，推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性 受體阻滯劑（B，2）對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）25PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見2：25PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見3：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性 受體阻滯劑，對(duì)非選擇性 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL（

13、B，2）26PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見3：26PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見4：普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG 12 mmHg 以下或較基線水平下降 10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè) HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或靜息心率達(dá) 50-60 次 / 分（A，1）27PPT課件食管靜脈曲張

14、出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見4：27PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見5：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性 受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）不推薦 ACEI/ARB 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）28PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見5：28PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見6：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級(jí)預(yù)防（A，2）不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）29PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見6：29

15、PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見7：推薦非選擇性 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）30PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見7：30PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見8：根據(jù) LDRf 分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf 0, D 0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年 1 次胃鏡檢查D 1.0：擇期 EVL，或每半年 1 次內(nèi)鏡檢查（B，1）31PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見8：31PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見8：根據(jù) LDRf 分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：D 1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（E

16、IS）+ 賁門部組織膠注射，或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查（C，2）Rf 1，3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療32PPT課件食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見推薦意見8：32PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見1：急性EVB，生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，作為一線治療方法，療程3-5天（A1）33PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見1：33PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見2：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）34PP

17、T課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見2：34PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見3：PPI 可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）35PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見3：35PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見4：生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過 72 小時(shí)（A，1）36PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見4：36PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見5：藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院

18、現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或 TIPS 治療（B，1）推薦意見6：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（B，1）37PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見5：37PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見7：麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）推薦意見8：Child-Pugh A/B 級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）38PPT課件急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見7：38PPT課件食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)

19、防二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級(jí)預(yù)防治療食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化 Child-Pugh C 級(jí)、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑 20 mm）為再出血的高危因素。HVPG18 mmHg 可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測(cè)指標(biāo)39PPT課件食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見1：未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）推薦意見2：對(duì)于已接受非選擇性 受

20、體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用 5- 單硝酸異酸梨酯（B，2）40PPT課件食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見1：未接受一級(jí)預(yù)防的患者食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見3：TIPS、外科手術(shù)可作為 Child-Pugh A/B 級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS 應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）推薦意見4：Child-Pugh C 級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的過渡橋梁（B，1）41PPT課件食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見3：TIPS、外科手術(shù)可作食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見5： 肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑（B，1）42PPT課件食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見5：42PPT課件特殊靜脈曲張的處理1. 孤立胃靜脈曲張（Lg 型）針對(duì)胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，