臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)(藥師版)課件

臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)2014-9-29臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)12營養(yǎng)不良狀態(tài)評估及

營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估Thepatientis…Thepatientwillprobablybe…

atastatusofmalnutrition.2營養(yǎng)不良狀態(tài)評估及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估Thepatient3營養(yǎng)評估飲食：回顧性，充分考慮那些不常見的飲食習(xí)慣、食物過敏史、確切的食物攝入量、厭食癥發(fā)生的時(shí)間長短等。體重：成人1個(gè)月內(nèi)體重減輕5%以上或6個(gè)月內(nèi)10%以上時(shí)，要特別注意。內(nèi)外科病史：可以揭示導(dǎo)致營養(yǎng)不良的根本性病理因素或其他危險(xiǎn)因素。現(xiàn)有疾病評價(jià)：疾病的進(jìn)程也能影響體內(nèi)微量元素的含量體格檢查（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)）3營養(yǎng)評估飲食：回顧性，充分考慮那些不常見的飲食習(xí)慣、食物過4營養(yǎng)評估體格檢查人體測量學(xué)指標(biāo)：

三頭肌皮皺厚度、肩胛下皮皺厚度——估計(jì)脂肪儲(chǔ)備；

上臂中段周徑——推測蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況；

兒童身高/身長比值與年齡的相關(guān)性比值、嬰兒頭圍周長——確定或評估營養(yǎng)狀況。BMI（bodymassindex）4營養(yǎng)評估體格檢查5營養(yǎng)評估實(shí)驗(yàn)室檢查功能性蛋白含量降低

白蛋白：可評價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，但半衰期長；

半衰期短的蛋白的指標(biāo)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等；

注意考慮蛋白的血清濃度的影響因素。機(jī)體免疫活性的測定

T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清免疫球蛋白濃度、補(bǔ)體水平、白細(xì)胞趨化性等，常用的是全血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)試驗(yàn)。氮平衡5營養(yǎng)評估實(shí)驗(yàn)室檢查6營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)輕微中等嚴(yán)重體重下降(%)/<10%10-20%>20%三頭肌皮褶厚度TSF(mm)男12.5女16.411.314.811.3-7.514.9-9.9<7.5<9.9上臂中部臂圍MUAC(cm)男29.3女28.5>26.4>25.726.4-17.6

25.7-17.1<17.6<17.1ABW/IBW*100(%)1009090-60<60BMI18.5-2317-18.416-16.9<16白蛋白（mg/dl）>3.52.5-3.5<2.5轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）>200125-200<125前白蛋白（g/l）>21.6-21.2-1.5<1.2總淋巴細(xì)胞（109/L）1500>1200800-1200<8006營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)輕微中等嚴(yán)重體重下降(%)/<10%10-營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)7營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)78目前共識(shí)能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，腸道營養(yǎng)應(yīng)首選?。應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的同時(shí)，設(shè)法恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時(shí)進(jìn)行。條件：非急診措施，需在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后起用。8目前共識(shí)能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，腸道營養(yǎng)應(yīng)首選?。9消化吸收功能障礙？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？是否需營養(yǎng)支持？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）腸道功能問題？

（腹瀉、便秘）高血糖？需要限制水的攝入？高血脂？否否有否否否否是無腸外營養(yǎng)是是是是是預(yù)消化配方膳食纖維配方低糖配方低脂配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南流程圖CSPEN-ICU9消化吸收功能障礙？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)10營養(yǎng)評估胃腸功能有無彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血10營養(yǎng)評估胃腸功能有無彌漫性腹膜炎11體重（kg）實(shí)際體重ABW=actualbodyweight

總體重TBW=totalbodyweight理想體重IBW=idealbodyweightIBW=2.3*(身高-152.4)/2.54+50（女性45.5）IBW=（身高-100）*0.9>165cmIBW=身高-100

<165cmIBW男=身高-105IBW女=身高-100代謝有效體重MAW=metabolicallyactiveweightMAW=IBW+0.25（ABW-IBW）調(diào)整體重AjBW=adjustedbodyweightAjBW=ABW+0.4（ABW-IBW）采用哪個(gè)體重？11體重（kg）實(shí)際體重ABW=actualbodywe12一身高170CM的男性，隨著他的體重變化……理想體重IBW僅與身高有關(guān)，故為一直線Wedonotfeedthefat.Caution：thosemuscularguy12一身高170CM的男性，隨著他的體重變化……理想體重IB13液體需要量P133成人及兒童液體需求量的計(jì)算第一個(gè)10kg體重：100mL/kg第二個(gè)10kg體重：50mL/kg體重超過20kg的部分：20mL/kg發(fā)熱患者，體溫高于37℃，每升高1℃，每天液體需要量增加360mL發(fā)熱以外的因素（嘔吐、腹瀉、鼻胃管吸引、瘺管引流、嬰兒輻照保溫箱、潛在疾病等）造成的液體損失也要盡可能地估計(jì)并加以補(bǔ)充。采用哪個(gè)體重？13液體需要量P133成人及兒童液體需求量的計(jì)算采用哪個(gè)體重14《藥學(xué)臨床實(shí)踐指南》本書是美國實(shí)用臨床藥學(xué)實(shí)踐工作手冊第二版的譯著。該書全面地介紹了臨床藥學(xué)工作的相關(guān)知識(shí)及臨床實(shí)踐常規(guī)的工作與方法。14《藥學(xué)臨床實(shí)踐指南》本書是美國實(shí)用臨床藥學(xué)實(shí)踐工作手冊第15《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》是世界上高水平的經(jīng)典教科書，不僅是美國等國家藥學(xué)院臨床藥學(xué)教育的教科書，也是許多臨床工作者實(shí)用的參考書。本書是其《營養(yǎng)》篇，具體內(nèi)容包括成人腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)。15《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》16估算每日所需能量37-4BEE（封閉的能量代謝測定室進(jìn)行，難以測定）

REE（利用群體研究數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的公式計(jì)算或通過代謝測量車測定）

TEE無應(yīng)激：25kcal/d；輕度應(yīng)激28kcal/d；

中度應(yīng)激30kcal/d；重度應(yīng)激35kcal/d。HarrisBenedict公式：計(jì)算REE的其中一種方法

Ireton-Jones能量公式：EEEP138間接能量測量法（儀器測量）應(yīng)激指數(shù)、活動(dòng)指數(shù)不同方法估算的結(jié)果的差異說明這些方法只提供大概的能量消耗值16估算每日所需能量37-4BEE（封閉的能量代謝測定室進(jìn)行17BEE（BasalEnergyExpenditure）

EEE（EstimatedEnergyExpenditure）Harris-Benedict公式：

男性BEE=66.47+13.75W（kg）+5.0H（cm）-6.76A

女性BEE=655.1+9.56W（kg）+1.85H（cm）-4.68AIreton-Jones公式：用于疾病或外傷患者

EEE(使用呼吸機(jī))=

1784-11A+5W+244(S)+239(T)+804(B)

EEE(自主呼吸者)=629-11A+25W-609(O)

S:性別（男=1），T：外傷，B：燒傷，O：肥胖17BEE（BasalEnergyExpenditure用于估算能量需求量的參考系數(shù)范圍狀態(tài)：參考系數(shù)范圍維持狀態(tài)：25～30kcal/kg/d適度應(yīng)激：30～35kcal/kg/d嚴(yán)重應(yīng)激：35～40kcal/kg/d18用于估算能量需求量的參考系數(shù)范圍狀態(tài)：參考系數(shù)范圍18糖和脂肪碳水化合物：占60%①TPN中最佳輸注速度：4-5mg/kg/min②危重病人最大可達(dá)400-500g/d③DM、COPD病人適當(dāng)減少④透析病人可從透析液中吸收大量葡萄糖，可據(jù)情況減少用量脂肪：3%-30%在膿毒癥病人可達(dá)40%-50%。碳水化合物:脂肪熱量最佳比例70:3019糖和脂肪碳水化合物：占60%1920估算每日所需蛋白質(zhì)37-5根據(jù)熱氮比（NPC：N）計(jì)算根據(jù)臨床狀態(tài)評估P141表7-7根據(jù)RDA（飲食定量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)）根據(jù)氮平衡估算P143-144單位（g/kg/d）美國推薦的RDA0.8住院病人，輕度應(yīng)激1-1.2中度應(yīng)激1.2-1.5重度應(yīng)激1.5-220估算每日所需蛋白質(zhì)37-5根據(jù)熱氮比（NPC：N）計(jì)算單確定蛋白質(zhì)需求

1g氮=6.25g蛋白質(zhì)正常蛋白質(zhì)需要量:約1g/kg/d（最小0.8）在有前述多種應(yīng)激時(shí)，乘上系數(shù)熱氮比:所需能量(kcal)/150=所需氮量,即150：1配方(每150kcal非蛋白熱量需氮1g)，應(yīng)激或外傷比率降低，非應(yīng)激病人以及蛋白質(zhì)新陳代謝降低者比率較高氨基酸溶液濃度大于3.5%時(shí)，應(yīng)和葡萄糖及其他添加劑一起稀釋到一個(gè)低的濃度21確定蛋白質(zhì)需求

1g氮=6.25g蛋白質(zhì)21成人蛋白質(zhì)需要量狀態(tài)蛋白質(zhì)需要量維持量0.8～1.0g/kg/d適度應(yīng)激狀態(tài)1.1～1.5g/kg/d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)1.5～2.0g/kg/d腎功能衰竭未接受透析治療0.8～1.2g/kg/d接受血液透析治療1.0～1.2g/kg/dCAPD，CAVDH1.2～1.5g/kg/d肝功能衰竭1.0～2.0g/kg/d肝功能衰竭合并肝性腦病0.6～0.8g/kg/d22成人蛋白質(zhì)需要量狀態(tài)蛋白質(zhì)需要量維持量0.8～1.0g/k不同情況下的熱氮比成人患者狀況熱量（kcal）:氮（g）成年內(nèi)科患者（情況穩(wěn)定）（125-150）：1分解代謝較少的情況（125-180）：1嚴(yán)重地分解代謝的情況下（80-100）：1喪失全部的腎功能（250-400）：123不同情況下的熱氮比成人患者狀況熱量（kcal）:氮（g）成年腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)24給藥從小量開始，逐漸加量（例如20ml/h）對大多數(shù)病人建議第一天的給食可以每小時(shí)50ml的速度，使用無乳糖、營養(yǎng)完整的1kcal/ml等滲處方在給食中及給食之后的一小時(shí)里，必須使病人的頭和肩部保持在30～45度，在經(jīng)胃進(jìn)食時(shí)應(yīng)該定期檢查胃剩余的容積25給藥從小量開始，逐漸加量（例如20ml/h）25給藥一旦維持治療中病人處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以采用間歇性的滴注，使病人在選定的時(shí)間能再給食后得到休息。200～400ml體積可以一天給藥5～8次，這種方法適用于可行動(dòng)的病人處方應(yīng)在室溫下給予，在準(zhǔn)備和給藥開始后6小時(shí)前配置，不超過12小時(shí)，以避免過多的細(xì)菌生長。傳輸系統(tǒng)，包括袋子和管路應(yīng)24小時(shí)更換一次26給藥一旦維持治療中病人處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以采用間歇性的滴注，使腸內(nèi)營養(yǎng)品種簡介劑型氮源僅供參考能量密度膳食

纖維其他瑞素液體TPTotalProtein瑞代液體TPF-DDiabetic0.9有瑞能液體TPF-TTumor1.3有瑞高液體TP-HEHighEnergy1.5能全力液體TPFFibre有能全素粉劑TP百普力液體SPShortPeptide百普素粉劑SP維沃粉劑AAAminoAcid肉毒堿、?；撬岣邼B安素粉劑TP佳維體液體TP1.05有肉毒堿、牛磺酸、益生菌27腸內(nèi)營養(yǎng)品種簡介劑型氮源僅供參考能量密度膳食

纖維其他瑞素液監(jiān)測⑴機(jī)械并發(fā)癥原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當(dāng)所致。處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。⑵飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。28監(jiān)測⑴機(jī)械并發(fā)癥28監(jiān)測⑶胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見腹瀉原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。⑷代謝方面的異常如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。29監(jiān)測⑶胃腸道并發(fā)癥29腸外營養(yǎng)30腸外營養(yǎng)30糖的選擇濃度Kcal/LmOsm/L5%17025210%34050520%680101040%1360202050%1700252060%2040303070%2380353031糖的選擇濃度Kcal/LmOsm/L5%17025210%332氨基酸種類的選擇必需氨基酸支鏈氨基酸芳香族氨基酸谷氨酰胺（Gln）32氨基酸種類的選擇必需氨基酸33脂肪乳的選擇脂肪乳來源（大豆油、橄欖油、魚油）雙鍵的位置脂肪鏈的長度（中鏈、長鏈、結(jié)構(gòu)脂肪乳）33脂肪乳的選擇脂肪乳來源（大豆油、橄欖油、魚油）其他成分電解質(zhì)：不可超量NaK維生素VitC<2g(草酸鈣沉淀)微量元素水胰島素：考慮吸附、是否存在糖尿病34其他成分電解質(zhì)：不可超量34其他因素體積滲透壓：中心靜脈溫度：38℃濃度pH輸注速度體位時(shí)間：24hv.s.短期配置后穩(wěn)定性35其他因素體積3536脂溶性維生素水溶性維生素脂肪乳電解質(zhì)類藥物充分混合葡萄糖磷酸鹽氨基酸充分混合全腸外營養(yǎng)配制的順序磷酸鹽要較早加入TPN中，而鈣鹽要在配制混合的后期加入，使兩者得到充分稀釋，以免產(chǎn)生沉淀反應(yīng)氨基酸可以緩沖葡萄糖的酸性pH直接加入可導(dǎo)致脂肪破乳36脂溶性維生素水溶性維生素脂肪乳電解質(zhì)類藥物充分混合葡萄糖37TPN的計(jì)算糖的體積×濃度=克數(shù)

×3.4=熱卡脂肪乳的體積×濃度=克數(shù)

×9或10=熱卡氨基酸的體積×濃度=克數(shù)

÷6.25=含氮量（N）

非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）熱氮比（NPC：N）糖脂供能比37TPN的計(jì)算糖的體積×濃度=克數(shù)

×3.4=熱卡非蛋白并發(fā)癥1.技術(shù)性并發(fā)癥這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管損傷