直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治指南解讀課件

解讀直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治指南龍巖市第一醫(yī)院腫瘤科李軍整理ppt解讀直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治指南龍巖市第一醫(yī)院腫瘤科整理ppt1當(dāng)前，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療觀念陳舊.治療方案混亂.針對這一現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會外科分會胃腸學(xué)組和結(jié)直腸學(xué)組，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)起制定了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（草案）》整理ppt當(dāng)前，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療觀念陳舊.治療方案混亂.針對這一現(xiàn)狀2解讀1手術(shù)是治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一手段與其他腫瘤出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移已屬于晚期不同，肝轉(zhuǎn)移可能在結(jié)直腸癌初診時就發(fā)生，或僅現(xiàn)于肝臟，對可以手術(shù)切除的患者，手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶成了首選的治療方案，可以明顯提高5年生存率。《指南》中指出，手術(shù)治療目前仍是能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r候接受手術(shù)治療。整理ppt解讀1手術(shù)是治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一手段與其他腫瘤出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)3解讀2切除標(biāo)準(zhǔn)有了顯著變化

以前認(rèn)為的肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是：轉(zhuǎn)移灶少于3個，而且保證切緣要有1cm以上;不伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移?！吨改稀分赋觯骸笆欠襁m合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變......新近發(fā)表的文獻已經(jīng)對以往一些相對或絕對的手術(shù)禁忌證提出了挑戰(zhàn)，如：切緣不足1cm，肝門淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移等?？墒中g(shù)切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺.腹腔等）已不再認(rèn)為是手術(shù)絕對禁忌癥”。整理ppt解讀2切除標(biāo)準(zhǔn)有了顯著變化以前認(rèn)為的肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)4解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

對于肝轉(zhuǎn)移灶可切除患者，是否應(yīng)該接受新輔助化療后再接受手術(shù)，《指南》的回答是：新輔助化療結(jié)合術(shù)后化療，可以改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后。對于初診時肝轉(zhuǎn)移灶不可切除者，《指南》指出規(guī)范的新輔助治療可使10%---30%患者化療后重新茯的根治性手術(shù)切除的機會，且其5年生存率與肝轉(zhuǎn)移灶一期手術(shù)切除者相似。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效對于肝轉(zhuǎn)移灶可切5解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

最新的一項歐洲多中心臨床試驗（EPOC）研究，共納入了364名結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，隨訪3年的結(jié)果顯示，手術(shù)前后給于以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX4方案化療，可顯著提高肝轉(zhuǎn)移灶切除后的無疾病進展生存率（PFS）達(dá)9.2%，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)27%。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效最新的一項歐洲多6解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

術(shù)前化療是否會影響手術(shù)，EPOC研究也給出了較為肯定的結(jié)果—術(shù)前化療最常見的不良反應(yīng)有：腹瀉（3級：8.2%），末稍神經(jīng)炎（3級：2.3%），中心粒細(xì)胞減少癥（3-4級：18.1%）；術(shù)后化療最常見的不良反應(yīng)有：末稍神經(jīng)炎（3級：9.6%）中心粒細(xì)胞減少癥（3-4級：34.8%）。圍手術(shù)期化療組手術(shù)合并癥發(fā)生率為25.2%，單純手術(shù)組為15.9%，但不論是哪個組，手術(shù)死亡率極低（小于1%）。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效術(shù)前化療是否會影7解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

新輔助化療：AFOLFOX4方案奧沙利鉑85mg/m2,靜滴2小時，第1天。

LV200mg/m2，靜滴2小時，第1.2天。

5-FU400mg，靜推，然后600mg/m2持續(xù)靜滴22小時，第1.2天整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效新輔助化療：A整8解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效FOLFOX6方案：奧沙利鉑85mg/m2靜滴2小時，第1天

LV400mg/m2靜滴2小時，第1天

5-FU400mg/m2靜推，第1天，然后1200mg/m2/d*2天持續(xù)靜注（總量2400mg/m2輸注46—48小時）每2周重復(fù)整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效FOLFOX6方案：9解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效CapeOX方案：奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850—1000mg/m2，bid，持續(xù)14天，每3周重復(fù)。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效CapeOX方案：整10解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效肝動脈灌注化療奧沙利鉑75mg/m2

FUDR650mg/m2

絲裂霉素8mg/m2

采用股動脈穿刺法（Seldinger法），經(jīng)動脈導(dǎo)管超選擇至腫瘤主要滋養(yǎng)動脈內(nèi)注入化療1/2劑量，再超選擇至肝動脈注入1/2劑量。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效肝動脈灌注化療整理p11解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效分子靶向治療西妥昔單抗采用或聯(lián)合應(yīng)用奧沙利鉑或伊立替康治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效已得到驗證，其中西妥昔單抗和奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合應(yīng)用比奧沙利鉑或伊立替康單用有更高的局部緩解率。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效分子靶向治療整理pp12解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效《指南》建議采用3-4療程的新輔助治療后手術(shù)為最佳，既提高了手術(shù)切除率和減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時也避免了化療所引起的化學(xué)性肝損傷。整理ppt解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效《指南》建議采用3-13解讀四：同時切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是安全的

對于肝轉(zhuǎn)移灶可切除的同時性肝轉(zhuǎn)移患者，選擇Ⅰ期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶還是分期手術(shù)，存在爭議。美國的治療指南提出：若可以完整切除肝轉(zhuǎn)移灶且切緣>1cm，切口適應(yīng)肝切除，肝切除量<50%，則建議行Ⅰ期手術(shù)。也有研究顯示Ⅰ期切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶，手術(shù)死亡率可能高于分階段手術(shù)。整理ppt解讀四：同時切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是安全的對于肝轉(zhuǎn)移灶14解讀四：同時切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是安全的因此，本《指南》建議：肝轉(zhuǎn)移灶Ⅰ期同步切除患者的年齡應(yīng)小于70歲，且應(yīng)由有經(jīng)驗的肝臟外科醫(yī)生謹(jǐn)慎選擇，能在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一手術(shù)切口或適當(dāng)延長后的切口內(nèi)完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，也是選擇Ⅰ期同步切除的依據(jù)之一，但在兩切口內(nèi)（如直腸和乙狀結(jié)腸癌）Ⅰ期同步切除并非不允許，只是應(yīng)更為慎重。整理ppt解讀四：同時切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是安全的因此，本《指南》建議15解讀五：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者，多學(xué)科綜合治療具有明顯優(yōu)勢

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科綜合治療（MDT）是目前國際上推薦的治療模式，它類似于一個專家會診機構(gòu)，設(shè)有主席和秘書，聯(lián)合外科、介入、腫瘤內(nèi)科、放療、影像、護理等各個領(lǐng)域的專家，對每一個初診的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者給予個性化的診斷和規(guī)范的、有計劃的治療方案，避免了目前“由首診醫(yī)生決定患者治療方式”的現(xiàn)狀。整理ppt解讀五：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者，多學(xué)科綜合治療具有明顯優(yōu)勢16解讀五：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者，多學(xué)科綜合治療具有明顯優(yōu)勢

國外的研究數(shù)據(jù)顯示，合理的初診和合理的個性化治療在不提供新的治療藥物和治療方法的前提下，可顯著改善結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。整理ppt解讀五：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者，多學(xué)科綜合治療具有明顯優(yōu)勢17解讀六：靶向治療藥物具有一定優(yōu)勢《指南》中指出：分子靶向藥物和化療聯(lián)合應(yīng)用是提高肝轉(zhuǎn)移灶切除率最有前景的治療方法，目前尚在初期研究階段，有待于進一步的評價。目