膽管結(jié)石護(hù)理查房-課件

膽管結(jié)石護(hù)理查房膽管結(jié)石護(hù)理查房目錄CONTENTS概述病例匯報(bào)體格檢查術(shù)前診療護(hù)理術(shù)后診療護(hù)理123456問題與討論目錄CONTENTS概述病例匯報(bào)體格檢查術(shù)前診療護(hù)理術(shù)后診療1PART概述1PART概述解剖1．肝內(nèi)膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管解剖1．肝內(nèi)膽管膽石的成因A膽汁淤積、細(xì)菌或寄生蟲入侵引起膽道感染B寄生蟲的尸體；膽道手術(shù)后的手術(shù)線結(jié)；Oddi括約肌紊亂時(shí)食物殘?jiān)戳髂懙喇愇顲包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹瀉。膽道梗阻膽汁中膽固醇濃度增高，過飽和并析出D代謝因素妊娠、遺傳F其他E膽囊功能異常膽石的成因A膽汁淤積、細(xì)菌或寄生蟲入侵引起膽道感染B寄生蟲的主要臨床表現(xiàn)腹痛A寒戰(zhàn)、高熱B黃疸C并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等D主要臨床表現(xiàn)腹痛A寒戰(zhàn)、高熱B黃疸C并發(fā)膽管化膿性感染，則出2PART病例匯報(bào)2PART病例匯報(bào)基本資料姓名：陳光如性別：男年齡：64歲住院號(hào)：1420766入院診斷:膽石癥入院日期：2017/10/09基本資料姓名：陳光如簡(jiǎn)要病史主訴：腹痛伴腹脹4月，再發(fā)伴發(fā)熱20天。現(xiàn)病史：患者4月前出現(xiàn)腹痛伴腹脹，程度較劇，遂至溫州市中心醫(yī)院，診斷為“膽總管結(jié)石伴急性膽管炎肝總管結(jié)右”行ERCP術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，予以出院。20天前患者再發(fā)腹痛腹脹，程度不劇，伴發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，至我院住院治療，一般情況穩(wěn)定后出院，現(xiàn)患者為求手術(shù)來(lái)院，門診擬“膽石癥”收住我科。簡(jiǎn)要病史主訴：腹痛伴腹脹4月，再發(fā)伴發(fā)熱20天。既往史否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。35年前在平陽(yáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行十二指腸手術(shù)(具體不詳）高血壓病史2年，規(guī)律服用藥物（具體不詳），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓;糖尿病病史1年，規(guī)律服用藥物(具體不詳)，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。既往史否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否體格檢查一般查體：患者步行入院，神志清，T:37.1℃,P:75次/分，BP:98/61nmHg，R:20次/分，皮膚鞏膜無(wú)黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及羅音。心率75次/分，心律齊，各辦膜區(qū)未聞及系音。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。?？撇轶w：腹平坦，膜壁靜脈無(wú)曲張，未見胃腸型和蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛、Murphy征陰性。肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音正常，4-6次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)浮腫。托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0分；Braden評(píng)分：4+4+4+4+4+3=23分；日常生活能力（ADL）-MBI評(píng)定：100分；NRS疼痛評(píng)分：0分無(wú)疼痛。體格檢查一般查體：托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0分；術(shù)前特殊檢查與化驗(yàn)2017-09-26B超:脂肪肝;膽囊息肉;肝內(nèi)膽管積氣;膽囊管顯示欠清建議進(jìn)一步檢查2017-09-27MR:膽囊結(jié)石;肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管輕擴(kuò)張;肝臟及左腎小囊腫2017-09-27CT;膽管內(nèi)置管，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張積氣，請(qǐng)結(jié)合臨床;膽總管結(jié)石考慮;肝膈頂囊腫;右肺下葉纖維灶術(shù)前特殊檢查與化驗(yàn)2017-09-26B超:脂肪肝;膽囊息術(shù)前診療及護(hù)理

醫(yī)囑予外科II級(jí)護(hù)理，低脂普食及相關(guān)輔助檢查，抗炎補(bǔ)液保肝治療，密切觀察生命體征及腹部體征，完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。10-9至10-11術(shù)前診療及護(hù)理醫(yī)囑予外科II級(jí)護(hù)理，低脂普食及相關(guān)輔助檢術(shù)前特殊檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目WBC總膽紅素直接膽紅素

間接膽紅素

白蛋白丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶血結(jié)果4.27147↑7392720230↑標(biāo)準(zhǔn)值3.5-9.5*10^9/L0-20μmol/L0-6.8μmol/L3-15μmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L術(shù)前特殊檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目WBC總膽紅素直接間接白蛋白丙氨酸氨基戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者有高血壓和糖尿病，有規(guī)律服藥，能積極配合治療2.營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者住院前胃納可，近三個(gè)月體重?zé)o明顯變化。3.排泄型態(tài)：日常排便正常。4.睡眠——休息形態(tài)：睡眠欠佳。5.活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)：日常生活能自理。6.認(rèn)知——感知型態(tài)：神志清，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。7.自我概念型態(tài)：患者關(guān)心疾病的愈后與發(fā)展。8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系和睦。9.性——生殖型態(tài)：患者已婚，育有二子一女，體健。10.應(yīng)對(duì)——應(yīng)激型態(tài)：遇到問題與家人商討解決。11.價(jià)值——信仰型態(tài)：患者信仰佛教。戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者有高血壓和糖尿病，有規(guī)3PART體格檢查3PART體格檢查體格檢查結(jié)果匯報(bào)體格檢查4PART術(shù)前診療護(hù)理4PART術(shù)前診療護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷與入院后環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)缺乏缺乏膽石癥和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)焦慮知識(shí)缺乏缺乏缺乏膽石癥和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷與入院后環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)缺乏缺乏膽石焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施：1.熱情迎接患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹麻醉及手術(shù)相關(guān)知識(shí)3.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治療和護(hù)理（10.11）焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，觀察皮膚彈性。2.遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.定期檢測(cè)體重，監(jiān)測(cè)白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體重?zé)o明顯減輕（10.11）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善知識(shí)缺乏護(hù)理措施：1、耐心細(xì)致的講解疾病發(fā)生的原因、手術(shù)治療的目的與意義2、指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽的方法，練習(xí)翻身、拍背，床上大小便。3、向患者簡(jiǎn)單描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟。4、介紹術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，可能留置的各類引流管及目的，提供與手術(shù)、麻醉及患者配合所需的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療及術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者通過有效途徑獲取疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)、積極配合治療和護(hù)理工作（10.11）知識(shí)缺乏護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)小結(jié)

10月12日患者在全麻＋連硬下行“膽總管探查術(shù)；膽總管切開取石術(shù)；術(shù)中膽道鏡檢查；膽總管切開引流術(shù)；膽囊切除術(shù)；腸黏連松解術(shù)”術(shù)畢返回病房，全麻已清醒，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，術(shù)中帶回引流管均在位通暢，接一次性引流袋，雙下肢活動(dòng)自如。尾骶部皮膚完整醫(yī)囑予外科I級(jí)護(hù)理，禁食持續(xù)鼻導(dǎo)管3L/min給氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑予止痛，抗炎，補(bǔ)液，止血，等對(duì)癥治療。護(hù)理要點(diǎn)：觀察患者生命體征及腹部體征，引流液量色質(zhì)跌倒評(píng)分：4分

Braden評(píng)分：4+4+1+3+2+2=16分日常生活能力評(píng)定：15分NRS評(píng)分:2分手術(shù)小結(jié)10月12日患者在全麻＋連硬下行“膽總管探查術(shù)；膽5PART術(shù)后診療護(hù)理5PART術(shù)后診療護(hù)理術(shù)后診療及護(hù)理過程半流飲食拔胃管血壓163/9210-13（術(shù)后第一天）拔導(dǎo)尿管拔PCEA糖尿病飲食10-16改二級(jí)測(cè)血糖tid10-14硝苯啶1片156/87血清鈣1.98mmol/L10%葡萄糖酸鈣10ml＋10%GS10mlivst！血清鈣2.04mmol/L(10-17)10-1510-1711:00血糖15.9mmol/L11.0mmol/LRI6u16:32血糖14.3mmol/L11.9mmol/LRI6u查急血術(shù)后診療及護(hù)理過程半流飲食10-13拔導(dǎo)尿管10-16改二級(jí)診療及護(hù)理過程10-1810-1910:46血糖17.0mmol/L16.9mmol/LRI8u15mmol/L10:40血糖15.5mmol/L16.2mmol/LRI8u13.7mmol/L10-20碳酸鈣DS片600mgpoqd診療及護(hù)理過程10-1810-1910:46血糖17.0mm術(shù)后診療及護(hù)理過程開塞露prn10-21（術(shù)后第天）10-23急CT10-2210-2410:23血糖19.9mmol/L15.2mmol/LRI10u11.1mmol/L拔引流管（文氏）10:23血糖17.3mmol/L13.3mmol/LRI6u術(shù)后診療及護(hù)理過程開塞露prn10-2110-23急CT1術(shù)后特殊檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目WBC總膽紅素直接膽紅素

間接膽紅素

白蛋白丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶血清鈣Hb血清鉀血結(jié)果（10-13）10.2↑41↑23↑18↑3268↑80↑1.98血結(jié)果（10-17）6.2922↑15↑729.9169↑2.041213.46血結(jié)果（10-21）8↑433.635182.141264.25標(biāo)準(zhǔn)值3.5-9.5*10^9/L0-20μmol/L0-6.8μmol/L3-15μmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L2.10-2.60mmol/L130-175g/L3.5-5.3mmol/L術(shù)后特殊檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目WBC總膽紅素直接間接白蛋白丙氨酸氨基術(shù)后特殊檢查與化驗(yàn)10-23急CT示：膽石癥術(shù)后，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張積氣，請(qǐng)結(jié)合臨床；肝膈頂囊腫；兩下肺散在炎性灶，右側(cè)胸腔少許積液術(shù)后特殊檢查與化驗(yàn)10-23急CT示：膽石癥術(shù)后，肝內(nèi)外膽術(shù)后各引流管情況管道PCEA右頸胃腸減壓管（ml）文氏孔（ml）T管（ml）尿管（ml）10-12在位通暢在位通暢50（草綠）80（淡血性）150（金黃）1100（淡黃）10-13拔除100（咖啡色）120117010-1480（膽汁樣）190130010-152014010-16拔除80300拔除10-178020010-1840（咖啡色）18010-1920（金黃）12010-201549010-21524010-22036010-23015010-24拔除58010-2526010-26130術(shù)后各引流管情況管道PCEA右頸胃腸減壓管（ml）文氏孔（m病人血糖情況病人血糖情況病人血糖情況RI6uRI6uRI8uRI8u病人血糖情況RI6uRI6uRI8uRI8u病人血糖情況RI10uRI6u病人血糖情況RI10uRI6u術(shù)后護(hù)理診斷與手術(shù)麻醉、留置胃管，創(chuàng)口疼痛不敢呼吸有關(guān)。與手術(shù)創(chuàng)口、管道牽拉有關(guān)低效性呼吸形態(tài)與禁食禁飲,術(shù)中失血,各引流管排液有關(guān)體液不足與留置導(dǎo)尿有關(guān)疼痛排尿型態(tài)的改變術(shù)后護(hù)理診斷與手術(shù)麻醉、留置胃管，創(chuàng)口疼痛不敢呼吸有關(guān)。與手術(shù)后護(hù)理診斷與術(shù)后禁食有關(guān)電解質(zhì)失衡出血、膽瘺、黃疸、感染潛在并發(fā)癥與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)血糖調(diào)節(jié)異常與呼吸道分泌物增多有關(guān)清理呼吸道低效術(shù)后護(hù)理診斷與術(shù)后禁食有關(guān)電解質(zhì)失衡出血、膽瘺、黃疸、感染潛體液不足護(hù)理目標(biāo)：患者水電解質(zhì)平衡。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，觀察各引流液的量、色、質(zhì)變化；觀察皮膚彈性、肢端血液循環(huán)情況及尿量變化。2、積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，遵醫(yī)囑予樂加、萬(wàn)汶針等支持治療。3、定期復(fù)查血生化指標(biāo)，及時(shí)作出調(diào)整。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無(wú)口渴主訴（10.12）體液不足護(hù)理目標(biāo)：患者水電解質(zhì)平衡。低效性呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音,情況。2.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，3L/min鼻塞吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。3.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)及協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)。（10.14）低效性呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，向其解釋疼痛的原因。2.采取舒適的臥位，待生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，減輕腹部張力。3.教會(huì)患者緩解疼痛的方法，正確使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，翻身及咳嗽時(shí)用手護(hù)住腹部創(chuàng)口，床上移動(dòng)時(shí)避免引流管的牽拉等。4.遵醫(yī)囑使用特耐等鎮(zhèn)痛藥，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。5.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛評(píng)分、精神狀況、情緒及心理狀況。6.提供舒適的病房環(huán)境，保證病人休息，做好心理護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定。（10.16）疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療和護(hù)排尿形態(tài)改變護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。

1.做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿管通暢，避免折疊、扭曲、脫出，指導(dǎo)其尿袋位置不得高于恥骨聯(lián)合上緣，防止逆行感染。

2.

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.指導(dǎo)患者多飲水，拔除尿管后盡早自解小便。

4.

評(píng)估及記錄患者尿液量、色、性質(zhì)。

5.

監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者留置尿管期間無(wú)出現(xiàn)尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后患者小便自解（10.16）排尿形態(tài)改變護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血糖控制良好

1.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，做好記錄，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑使用胰島素治療。3.告知患者高血糖或低血糖的相關(guān)癥狀，如有發(fā)生，及時(shí)告知當(dāng)班護(hù)士。4.恢復(fù)飲食后，宜進(jìn)食低脂、低鹽、低熱量，高纖維素的飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者進(jìn)食糖尿病飲食，血糖控制在7.6mmol-10.6mmol（10-24）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者水電解質(zhì)平衡。護(hù)理措施：1、密切觀察鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)指標(biāo)，生命體征及尿量的變化。2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并注意輸液速度。3、鼓勵(lì)病人每日多吃富含鉀和鈣的食物。4、監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)情況，定時(shí)復(fù)查血鉀和血鈣濃度。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)紊亂得到糾正。（10.21）電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者水電解質(zhì)平衡。清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者清理呼吸道的能力，痰液的量、色、性質(zhì)，告知患者咳嗽咳痰的重要性。2.腹部創(chuàng)口予腹帶包扎,指導(dǎo)患者使用抱枕護(hù)住傷口，避免因咳嗽造成傷口疼痛而影響咳嗽。3.嚴(yán)密觀察患者呼吸音變化及有無(wú)痰鳴音，呼吸困難等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液少，能自行咳出。（10.16）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺、黃疸、感染。護(hù)理目標(biāo)：患者并發(fā)癥得到有效的預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1.密切觀察生命體征變化，有無(wú)腹痛、腹脹及黃疸，加強(qiáng)巡視，做好記錄。2.觀察腹部創(chuàng)口有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換敷料，各引流液的量、色、性質(zhì)的變化，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁樣液體排出，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道在位、通暢。3.遵醫(yī)囑予抗炎補(bǔ)液、止血保肝等治療。4.定期復(fù)查血常規(guī)、血生化的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥（10-23）潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺、黃疸、感染。護(hù)理目標(biāo)：患者并發(fā)癥得到階段小結(jié)患者術(shù)后第十五天，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，各引流管在位通暢。胃納可，進(jìn)食后無(wú)訴不適癥狀。肛門有排氣排便。鼓勵(lì)高蛋白、低脂、清淡飲食。托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0分；Braden評(píng)分：4+4+3+4+3+3=21分；日常生活能力（ADL）-MBI評(píng)定：80分；NRS疼痛評(píng)分：0分階段小結(jié)患者術(shù)后第十五天，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷現(xiàn)存護(hù)理診斷與留置引流管有關(guān)缺乏術(shù)后的相關(guān)知識(shí)及管道護(hù)理知識(shí)舒適度改變知識(shí)缺乏與高血壓有關(guān)組織灌注不足血糖調(diào)節(jié)異常與與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)有關(guān)現(xiàn)存護(hù)理診斷與留置引流管有關(guān)缺乏術(shù)后的相關(guān)知識(shí)及管道護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施1.

密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)巡視，做好記錄。2.監(jiān)測(cè)體重，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。3.指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)飲食，進(jìn)食低鹽低脂、低熱量，富含膳食纖維素的飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體力。4.指導(dǎo)患者術(shù)后下床活動(dòng)注意保護(hù)腹腔引流管。5.監(jiān)測(cè)血壓、血糖。護(hù)理措施6PART問題與討論6PART問題與討論問題與討論1.膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色提示？白色提示？紅色提示？膿性及泥沙樣混濁提示？2.膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？3.如果患者今天出院（帶T管），我們應(yīng)該做哪些方面的健康宣教？4.T管拔管指征問題與討論1.膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色提示？白色提示？問題與討論6.患者突然出現(xiàn)心慌、手抖、冒冷汗、四肢無(wú)力、饑餓、心跳加快，神志淡漠，病人出現(xiàn)了什么癥狀，你應(yīng)該怎么做？5.患者術(shù)后，腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，且病人伴發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，問該患者發(fā)生了什么情況？怎么處理？7.理論上2周拔除T管，臨床上為什么我們都讓病人一月后復(fù)查才考慮拔管呢？8.膽道一期縫合縫合的適應(yīng)癥?問題與討論6.患者突然出現(xiàn)心慌、手抖、冒冷汗、四肢無(wú)力、饑餓1.膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色:膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色:由于長(zhǎng)期梗阻，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色:膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁:膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石1.膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色:膽紅素受到細(xì)菌作用或受2.膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？多:肝細(xì)胞功能差;炎癥感染后有炎性滲出液者;膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流膽總管下端梗阻少:肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽十分泌相對(duì)減少2.膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？多:少:3.帶T管出院的健康宣教？1.保護(hù)好T管，防止?fàn)坷?，在T管置入處做標(biāo)記，以便觀察管道是否脫出。若不慎拔出，應(yīng)立即就醫(yī)，再次插管。2.引流袋不可提高于切口水平，以免發(fā)生引流液倒流入腹腔引起逆行感染，每周更換引流管1次。3.保護(hù)管周圍皮膚及切口敷料清潔干燥，每周換藥一次，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換4.采用淋浴，可用塑料薄膜覆蓋引流管處；淋浴后消毒創(chuàng)口換藥。每天在同一時(shí)間倒引流液