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冠心病介入治療的并發(fā)癥
及處理
西電集團(tuán)醫(yī)院心臟中心徐曉輝冠心病介入治療的并發(fā)癥
及處理西電集團(tuán)醫(yī)院心臟中心1冠脈造影術(shù)冠脈造影術(shù)2冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動(dòng)脈2、橈動(dòng)脈3、肱動(dòng)脈冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵3冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大多數(shù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)也比較適用于股動(dòng)脈入路。而橈動(dòng)脈入路方便患者,術(shù)后可以下床活動(dòng),減少臥床時(shí)間,血腫并發(fā)癥少,也是較好的選擇。肱動(dòng)脈現(xiàn)在較少使用,僅在以上兩種入路不便時(shí)使用。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大4冠心病介入治療的并發(fā)癥ppt課件5穿刺過(guò)程(一)穿刺過(guò)程(一)6穿刺過(guò)程(二)穿刺過(guò)程(二)7三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A.股動(dòng)脈:(1)局部血腫;(2)腹膜后巨大血腫;(3)股靜脈損傷;(4)股動(dòng)脈-靜脈瘺;(5)血管迷走反射;(6)低血壓;(7)股神經(jīng)損傷;(8)腹腔內(nèi)臟損傷(9)股部皮膚壞死、潰瘍;三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A.股動(dòng)脈:8三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥B.橈動(dòng)脈:(1)皮下小血腫;(2)局部小動(dòng)脈瘤;(3)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱、消失;(4)前臂或腋下血腫三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥B.橈動(dòng)脈:9三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C.肱動(dòng)脈:(1)皮下血腫;(2)局部動(dòng)脈瘤;(3)腋下血腫;(4)前臂、上臂腫脹。三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C.肱動(dòng)脈:10股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(一)1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇:⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動(dòng)脈后壁。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(一)1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇:11股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(二)⑶但應(yīng)注意的是,對(duì)于肥胖的患者穿刺位置不能太低,容易穿進(jìn)股動(dòng)脈的分支里,穿刺噴血很好,但J型頭的鋼絲卻放不進(jìn)去。⑷一般的患者又不能穿得太高,將來(lái)拔管時(shí)不易壓迫。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(二)⑶但應(yīng)注意的是,對(duì)于肥胖的患者穿122、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn):⑴穿刺成功后,將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進(jìn)血管。⑵如遇阻力不要加力,可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向,直到導(dǎo)絲順利通過(guò)髂總動(dòng)脈。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(三)2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn):股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(三)13股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(四)⑶也可能是穿刺針貼壁原因,可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi),一邊轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的方向,一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時(shí)穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外,強(qiáng)行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴(yán)重血管損傷。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(四)⑶也可能是穿刺針貼壁原因,可在X線14股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(五)⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血管內(nèi),應(yīng)果斷拔出穿刺針,壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷,影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時(shí)導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力,可能是髂動(dòng)脈血管迂曲原因,可在X線監(jiān)視下,調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(五)⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血15股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(六)⑺如果仍然無(wú)法向前推送,可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送,往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動(dòng)脈。此時(shí)要牢記,在更換造影導(dǎo)管時(shí),要保留長(zhǎng)導(dǎo)絲進(jìn)行更換,以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)髂動(dòng)脈的情況。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(六)⑺如果仍然無(wú)法向前推送,可改用超16股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(七)⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作,此時(shí)可選用長(zhǎng)鞘將過(guò)于迂曲的髂動(dòng)脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無(wú)法通過(guò),可進(jìn)行逆向髂動(dòng)脈造影,觀察髂動(dòng)脈走行路徑,的確過(guò)于迂曲者,建議改經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈入路。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(七)⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作,此時(shí)可17股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(八)3、推送鞘管時(shí),也要注意有阻力時(shí)要找到原因。特別是多次手術(shù)穿刺過(guò)的患者,有硬結(jié),可用文氏鉗輕柔擴(kuò)張后繼續(xù)推送。如果仍然不易推送,可先用血管擴(kuò)張器先反復(fù)沿導(dǎo)絲來(lái)回預(yù)擴(kuò)張后,再繼續(xù)推送。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(八)3、推送鞘管時(shí),也要注意有阻力時(shí)要找18橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(一)1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇:⑴所有患者均須先行ALLEN試驗(yàn),陽(yáng)性方可進(jìn)行。⑵一般選用右側(cè),先用托架將右上肢放成45°,將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(一)1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇:19橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(二)2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn):⑴先摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)及走行,選擇搏動(dòng)最強(qiáng)處、走行最直處進(jìn)針。⑵用4.5號(hào)小針頭注射麻藥。僅需少量1%利多卡因在穿刺點(diǎn)上方浸潤(rùn)麻醉,太多會(huì)影響橈動(dòng)脈的觸診。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(二)2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn):20橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(三)⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行方向一致,角度為30°~60°⑷盡量一針見(jiàn)血,反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫,壓迫后再穿的點(diǎn)要較上一次更近心端。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(三)⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行21橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(四)⑹穿刺成功后,推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕柔,若導(dǎo)絲不能進(jìn)入,與股動(dòng)脈處理相似。必要時(shí)可輔助少量血管擴(kuò)張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后,退出穿刺針,在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥,將刀尖向上劃開皮膚,沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(四)⑹穿刺成功后,推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕22橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(五)⑻最后,在鞘管中注入適量的肝素(3000~5000IU)與0.2~0.3mg硝酸甘油,或使用2.5~5mg異搏定(維拉帕米)以防止橈動(dòng)脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔,更換導(dǎo)管時(shí)需保留長(zhǎng)導(dǎo)絲,以免導(dǎo)管來(lái)回刺激血管痙攣。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(五)⑻最后,在鞘管中注入適量的肝素(323橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(六)⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況,表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難,甚至無(wú)法從血管中拔出,稍一用力,患者會(huì)感覺(jué)疼痛。此時(shí),可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油,一般稍后即可緩解,順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時(shí)間,其間盡量不要強(qiáng)行向外拉導(dǎo)管刺激血管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(六)⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況,表現(xiàn)24左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(三)左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(三)25右冠狀動(dòng)脈造影(LAO)右冠狀動(dòng)脈造影(LAO)26冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的并發(fā)癥
及處理冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的并發(fā)癥
及處理27心律失常造影劑對(duì)血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯——無(wú)須處理;用力咳嗽;iv阿托品導(dǎo)管堵塞冠脈口或嚴(yán)重冠脈病變加上注射造影劑心肌缺血,心電不穩(wěn)定室速、室顫——立即搶救;除顫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓心律失常造影劑對(duì)血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血28心肌梗死(一)常見(jiàn)原因:導(dǎo)管或造影劑刺激冠脈痙攣導(dǎo)管損傷冠脈口引起內(nèi)膜撕裂急性血管閉塞栓塞:氣栓或血栓心肌梗死(一)常見(jiàn)原因:29心肌梗死(二)預(yù)防措施導(dǎo)管操作應(yīng)輕巧,導(dǎo)管尖端切忌插入過(guò)深或頂在血管壁上,以減少冠脈口內(nèi)膜損傷。避免形成栓子術(shù)前肝素化;導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)常用肝素鹽水沖洗避免將栓子帶入冠脈嚴(yán)禁將紗布線頭帶入冠脈所有導(dǎo)管系統(tǒng)中嚴(yán)禁有氣泡心肌梗死(二)預(yù)防措施30栓塞原因:導(dǎo)管和導(dǎo)絲表面形成血栓動(dòng)脈粥樣斑塊脫落注入氣泡左室造影時(shí)附壁血栓脫落處理溶栓、擴(kuò)血管治療等栓塞原因:31造影劑反應(yīng)(一)臨床表現(xiàn):皮膚反應(yīng)——皮疹、潮紅、血管神經(jīng)性水腫等神經(jīng)系統(tǒng)——頭疼、頭暈、肌肉抽搐、失明、失語(yǔ)偏癱等呼吸系統(tǒng)——噴嚏、咳嗽、呼吸困難、喉頭水腫、痙攣胃腸道——惡心、嘔吐、腹瀉泌尿系統(tǒng)——一過(guò)性血尿、蛋白尿心血管系統(tǒng)——心律失常、過(guò)敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停造影劑反應(yīng)(一)臨床表現(xiàn):32造影劑反應(yīng)(二)預(yù)防:詢問(wèn)過(guò)敏史做好術(shù)前準(zhǔn)備盡量減少造影劑的用量術(shù)后多飲水,促進(jìn)造影劑的排泄過(guò)敏反應(yīng)的處理輕者:iv地塞米松或im非那根重者:過(guò)敏性休克,快速補(bǔ)液或升壓治療造影劑反應(yīng)(二)預(yù)防:33其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂導(dǎo)絲折斷感染出血其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂34造影注意事項(xiàng)(一)⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道,以免將氣泡或血栓注入冠脈。⑵除了注入造影劑的時(shí)間關(guān)閉壓力旋鈕,其余時(shí)間均須打開壓力通路,保持隨時(shí)檢測(cè)冠脈口的壓力狀況。以上動(dòng)作必須形成不自覺(jué)的習(xí)慣!造影注意事項(xiàng)(一)⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)35造影注意事項(xiàng)(二)⑶造影時(shí)應(yīng)先踩腳閘,待熒屏閃亮后才開始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘,直到造影劑消散才可松腳。有時(shí)為了觀察側(cè)枝循環(huán),踩腳閘時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。⑷一般每次造影劑注入3~4ml即可,不可長(zhǎng)時(shí)間大劑量注入而阻斷血流,對(duì)于優(yōu)勢(shì)血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項(xiàng)(二)⑶造影時(shí)應(yīng)先踩腳閘,待熒屏閃亮后才開始36造影注意事項(xiàng)(三)⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快,壓力太大,造影劑噴出過(guò)多,導(dǎo)管容易脫出開口,且影響開口處解剖及病變的觀察;太慢壓力不足,血管充盈不良,無(wú)法判斷有無(wú)病變,而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項(xiàng)(三)⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從37造影注意事項(xiàng)(四)⑹造影時(shí)要關(guān)注內(nèi)容的太多,需在監(jiān)護(hù)技師及護(hù)士的配合下,既得到有用合格的圖像,又要保證心電圖、壓力的穩(wěn)定,患者無(wú)不適癥狀。因而必須心、眼、耳、手腳配合默契到位,熟練準(zhǔn)確,眼觀六路,心到眼到,手腳協(xié)調(diào)一致,術(shù)者和助手各司其職,密切配合,才能夠安全快捷地完成造影。造影注意事項(xiàng)(四)⑹造影時(shí)要關(guān)注內(nèi)容的太多,需在監(jiān)護(hù)技師38冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)用已經(jīng)半個(gè)世紀(jì),成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)也已經(jīng)40余年。如今雖然有血管內(nèi)超聲等新技術(shù)出現(xiàn),冠脈造影術(shù)依然是不可替代的基本技術(shù)。告知你的病人,如果存在需要做冠脈造影的適應(yīng)證,應(yīng)盡早進(jìn)行,以最大的可能了解自己的冠脈循環(huán)狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)用已經(jīng)半個(gè)世紀(jì),成為診斷冠心病39冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈介入治療40現(xiàn)今PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性治療方法。以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段。目前僅美國(guó)每年P(guān)CI例數(shù)已超過(guò)50萬(wàn)例,全世界每年已超過(guò)100萬(wàn)?,F(xiàn)今PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性41治療技術(shù)的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可提高PTCA的療效,擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍,降低再狹窄發(fā)生率,并且在PTCA發(fā)生急性再閉塞時(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架可使血管保持通暢,減少急性心肌梗死的發(fā)生率。已成為目前治療冠心病廣為應(yīng)用的PCI技術(shù)。治療技術(shù)的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可提高PTCA的療42PCI術(shù)的適應(yīng)證(一)心絞痛—Ia類:⑴無(wú)糖尿病、無(wú)癥狀心肌缺血或輕度心絞痛;⑵II~I(xiàn)V級(jí)心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛;一支或二支冠狀動(dòng)脈有一個(gè)以上有意義病變,支配大面積存活心肌,成功可能性大,風(fēng)險(xiǎn)小,適合做PCI。PCI術(shù)的適應(yīng)證(一)心絞痛—Ia類:43PCI術(shù)的適應(yīng)證(二)心絞痛—IIa類:⑴無(wú)癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者:臨床和解剖要求與Ia類相同,但有糖尿病,被擴(kuò)張的血管支配中等大小面積的心肌。⑵II~I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者:局限于大隱靜脈橋病變或多處狹窄不適合再次手術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證(二)心絞痛—IIa類:44PCI術(shù)的適應(yīng)證(三)心絞痛—IIb類:⑴無(wú)癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者:3支血管病變且成功的可能性大,風(fēng)險(xiǎn)小,適合做PCI,有負(fù)荷試驗(yàn)(ECG或HOLTER,UCG或ECT,冠脈內(nèi)生理性測(cè)定)證實(shí)的心肌缺血存在。PCI術(shù)的適應(yīng)證(三)心絞痛—IIb類:45PCI術(shù)的適應(yīng)證(四)⑵II~I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者:①有一個(gè)以上的病變成功可能性減低或血管支配<中等面積的存活心肌。②2支或3支病變,伴有LAD近端病變、糖尿病或左心室功能異常。PCI術(shù)的適應(yīng)證(四)⑵II~I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者:46PCI術(shù)的適應(yīng)證(五)急性心肌梗死—Ia類:⑴12小時(shí)內(nèi)或>12小時(shí)依然癥狀持續(xù)的AMI患者或可能是新發(fā)的LBBB患者⑵溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI⑶心肌梗死恢復(fù)期自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血⑷持續(xù)性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PCI術(shù)的適應(yīng)證(五)急性心肌梗死—Ia類:47PCI術(shù)的適應(yīng)證(六)急性心肌梗死—IIa類⑴不適合溶栓患者的再通手段⑵心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PCI(IIa類)⑶LVEF≤40%,充血性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常PCI術(shù)的適應(yīng)證(六)急性心肌梗死—IIa類48PCI術(shù)的適應(yīng)證(七)急性心肌梗死—IIb類⑴無(wú)缺血/梗死客觀證據(jù)的再發(fā)心絞痛⑵溶栓治療成功無(wú)癥狀、無(wú)臨床和/誘發(fā)缺血證據(jù)或其它方面均穩(wěn)定的患者在數(shù)小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI⑶所有非Q波心肌梗死患者PCI術(shù)的適應(yīng)證(七)急性心肌梗死—IIb類49PCI術(shù)的適應(yīng)證(八)
CABG術(shù)后再狹窄或再閉塞⑴Ia類:CABG術(shù)后早期(30天內(nèi))出現(xiàn)缺血。⑵IIa類:①術(shù)后1~3年內(nèi)出現(xiàn)缺血
PCI術(shù)的適應(yīng)證(八)CABG術(shù)后再狹窄或再閉塞50PCI術(shù)的適應(yīng)證(九)②繼發(fā)于原位冠狀動(dòng)脈的新病變所致的心絞痛,患者因此而喪失活動(dòng)能力。如果心絞痛不典型應(yīng)有心肌缺血的證據(jù)。③CABG術(shù)后3年以上的靜脈橋血管病變PCI術(shù)的適應(yīng)證(九)②繼發(fā)于原位冠狀動(dòng)脈的新病變所致的心51PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(一)
心絞痛—III類⑴無(wú)癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者和⑵II~I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者:①不符合I或II類標(biāo)準(zhǔn)的患者。②僅有小面積的心肌缺血。PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(一)心絞痛—III類52PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(二)③無(wú)缺血客觀證據(jù)。④成功率低,風(fēng)險(xiǎn)大。⑤可能不是心肌缺血引起的輕度癥狀⑥適合CABG的有意義的左主干病變⑦無(wú)意義病變<50%PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(二)③無(wú)缺血客觀證據(jù)。53PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(三)急性心肌梗死—III類⑴急性心肌梗死期間對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI。⑵急性心肌梗死患者已在12小時(shí)內(nèi)接受過(guò)溶栓治療,并無(wú)心肌缺血癥狀。⑶適合溶栓治療但由經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師行直接PCI。⑷癥狀發(fā)作超過(guò)12小時(shí),無(wú)心肌缺血癥狀。PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(三)急性心肌梗死—III類54PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(三)⑸溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCI⑹溶栓治療后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈常規(guī)PCI。⑺溶栓治療后48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)缺血證據(jù)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCIPCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(三)⑸溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCI55PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(四)靜脈橋完全閉塞患者多支病變,多支大隱靜脈橋(SVG)橋血管閉塞和左心室功能中度受損的患者PCI術(shù)的相對(duì)禁忌證(四)靜脈橋完全閉塞患者56PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(一)
PCI的術(shù)前準(zhǔn)備與冠狀動(dòng)脈造影大致相同。但因?yàn)榛颊咚媾R的風(fēng)險(xiǎn)較單純冠脈造影大,需對(duì)患者的總體情況做一個(gè)基本的評(píng)估。以便在術(shù)中面對(duì)諸多復(fù)雜情況和意外時(shí)可以事先掌握更多的患者信息,從而可以從容地面對(duì)和得當(dāng)及時(shí)的處理。PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(一)PCI的術(shù)前準(zhǔn)備與冠狀57PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(二)術(shù)前一晚需詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的病史,包括現(xiàn)病史、既往史中與心血管有關(guān)或無(wú)關(guān)卻影響術(shù)中和術(shù)后的的因素,特別是肝腎功能、心肺功能??偨Y(jié)患者與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)指導(dǎo)術(shù)中某些選擇有重要意義(特別是糖尿病患者)。PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(二)術(shù)前一晚需詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的病史,包括現(xiàn)58PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(三)了解患者的過(guò)敏史,如碘、麻藥或阿司匹林等。術(shù)前3天開始服用阿司匹林100mg~300mg,Qd和氯吡格雷75mg,Qd。
如果是次日需手術(shù)者,可在術(shù)前一晚服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg,次晨服用阿司匹林100mg~300mg和氯吡格雷75mg即可上臺(tái)。PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(三)了解患者的過(guò)敏史,如碘、麻藥或阿司匹59PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(四)進(jìn)行冠脈造影后,需與患者及家人商談進(jìn)行何種治療(行PCI或CABG乃至藥物治療)所帶來(lái)的好處、風(fēng)險(xiǎn)以及成功的可能性,簽訂手術(shù)同意書。并告知可能的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。PCI的術(shù)前準(zhǔn)備(四)進(jìn)行冠脈造影后,需與患者及家人商談進(jìn)60PCI的并發(fā)癥及處理PCI的并發(fā)癥及處理61冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生率:2~8%常見(jiàn)原因:冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣處理:術(shù)前服用阿司匹林,術(shù)中應(yīng)用肝素術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用硝酸鹽及Ca-A補(bǔ)救PTCA或CABG冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生率:2~8%62冠狀動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞,引起冠脈明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙。處理:及時(shí)植入支架適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間冠狀動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞,引起冠脈明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙63無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在局部病變無(wú)夾層、血栓、痙攣或嚴(yán)重殘余狹窄時(shí),冠狀動(dòng)脈血流急劇減少的現(xiàn)象(TIMI血流0~1級(jí))。TIMI血流1~2級(jí)稱為“慢血流”。機(jī)制不明,但結(jié)果是嚴(yán)重的微血管功能障礙預(yù)防:冠脈內(nèi)應(yīng)用Ca-A遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在局部病變無(wú)夾層、血栓、痙攣或嚴(yán)重殘余狹窄時(shí),冠狀64冠狀動(dòng)脈栓塞常為血栓,附在球囊上的血栓碎片或粥樣斑塊脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞。處理細(xì)小分支不須處理主支或較大分支應(yīng)緊急處理——PTCA或CABG冠脈內(nèi)溶栓充分的肝素化/謹(jǐn)慎的操作可預(yù)防栓塞冠狀動(dòng)脈栓塞常為血栓,附在球囊上的血栓碎片或粥樣斑塊脫落造成65冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞原因:PTCA導(dǎo)絲操作不慎球囊擴(kuò)張過(guò)大或壓力過(guò)高臨時(shí)心臟起搏電極致右心室穿孔處理心包穿刺術(shù)外科修補(bǔ)PTCA或植入帶膜支架冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞原因:66心律失常各種室性心律失常,2%處理立即電復(fù)律心律失常各種室性心律失常,2%67PTCA失敗后緊急旁路手術(shù)適應(yīng)癥:主要冠狀動(dòng)脈急性閉塞對(duì)頑固性心肌缺血PTCA不滿意出現(xiàn)心包填塞的冠狀動(dòng)脈穿孔左主干損傷或堵塞冠狀動(dòng)脈內(nèi)異物殘留禁忌癥急性中樞損傷已多次心臟手術(shù)且無(wú)可用的旁路血管不能手術(shù)的彌漫性冠狀動(dòng)脈疾病不可逆的左心衰竭不能用經(jīng)皮心肺支持糾正的心原性休克年齡>80歲的心原性休克PTCA失敗后緊急旁路手術(shù)適應(yīng)癥:68再狹窄術(shù)后半年復(fù)查造影血管直徑丟失>50%。發(fā)生率:PTCA30~40%
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