2023年KDOQI臨床實踐指南：慢性腎臟病患者營養(yǎng)

2023KDOQI〔更版〕“eNKF-KDOQI的首個慢性腎臟病〔CKD〕養(yǎng)分指南在2023年公布，距今已經(jīng)過去20年，期間腎病醫(yī)生對CKD的認知和治療有了巨大的進展，患者對不同養(yǎng)分素的需求和利用也發(fā)生了巨大的變化，了解可適用的養(yǎng)分學原則、評估養(yǎng)分狀況的有效方法、確定患者特定的飲食需求，以及預防或治療潛在或持續(xù)的養(yǎng)分缺乏和養(yǎng)分紊亂〔nutritionalderangements〕對于CKD患者的最正確治療至關(guān)重要。因此，20238KDOQICKD《2023KDOQI臨床實踐指南：CKD患者養(yǎng)分〔更版〕》主要聚焦6個問題：養(yǎng)分評估，醫(yī)學養(yǎng)分治療〔MNT〕，膳食蛋白質(zhì)和能量攝入，養(yǎng)分補充，微量養(yǎng)分素和電解質(zhì)。CKD是一種進展性疾病，版指南主要針對CKD1-5者，包括承受維持性透析患者和腎移植受者。但由于急性腎功能損傷〔AKI〕患者的養(yǎng)分代謝特征明顯不同，因此版指南不針對該人群。此外，由于缺乏數(shù)據(jù)和臨床相關(guān)性，指南并未對CKD1-2期的養(yǎng)分治療的全部方面供給推舉意見。●指南推舉意見匯總●指南1：養(yǎng)分評估▌1.0定期養(yǎng)分篩查CKD3-5D考慮至少每兩年進展一次養(yǎng)分篩查是合理的，用以識別存在蛋白質(zhì)能量消耗〔PEW〕風險的人群〔推舉級別：專家建議〕。養(yǎng)分篩選工具對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，只有有限的證據(jù)說明，某種養(yǎng)分篩選工具比其他養(yǎng)分篩選工具能更好地識別存在PEW〔推舉級別：2D〕。定期養(yǎng)分評估對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，應由注冊養(yǎng)分師〔RDN〕或國際同等資質(zhì)人員進展全面的養(yǎng)分評估〔包括但不限于食欲，飲食攝入，體重和體重指數(shù)(BMI)，生化指標，人體測量以及以養(yǎng)分為中心的體檢結(jié)果〕。養(yǎng)分評估最好在開頭透析后90天內(nèi)進展且保證每年一次，或依據(jù)養(yǎng)分篩查的頻率或醫(yī)生意見來進展〔推舉級別：專家建議〕。▌1.1關(guān)于評估身體成分的技術(shù)設(shè)備和人體測量的聲明維持性血液透析〔MHD〕患者的生物電阻抗分析對于CKD5D期MHD建議使用生物電阻抗，最好是多頻生物電阻抗〔MF-BIA〕評估身體成分。抱負狀況下，生物電阻抗應在MHD完畢至少30分鐘以后才能進展，以便體液重分布〔推薦級別：2C〕。非透析或進展腹膜透析〕的D患者的生物電阻抗分析CKD1-5期或CKD5D期PD的成人患者，目前沒有足夠的證據(jù)來推舉使用生物電阻抗評估身體成分〔推舉級別：2D〕。X射線吸取測定法〕評估身體成分對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，在可行的狀況下使用DXA盡管受到容量狀態(tài)的影響，DXA照舊是身體成分測定的金標準〔推舉級別：專家建議〕。/BMI對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，考慮在第一次就診時結(jié)合體重/BMI評估身體成分是合理的，并定期監(jiān)測總體養(yǎng)分狀況〔推舉級別：專家建議〕。體重/BMI對于臨床穩(wěn)定的CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，應測量體重和BMI并依據(jù)需要監(jiān)測體重/BMI和身體成分的變化〔推舉級別：專家建議〕：MHDPDCKD4-5期或腎移植后的患者至少每3個月CKD1-36體重評估對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，由于缺乏標準標準，應由養(yǎng)分師或醫(yī)生依據(jù)臨床推斷來確定測量體重的方法〔例照實際測量的體重，體重變化，連續(xù)體重測量，對水腫、腹水和多囊官的可疑影響進展調(diào)整等〕〔推舉級別：專家建議〕。BMI對于CKD5D期的PD建議將體重過輕〔基于BMI〕作為較高死亡率的推想因子〔推舉級別：2C〕。對于CKD5D期MHD建議將超重或肥胖〔基于BMI〕作為較低死亡率的推想因子，而體重過輕和病態(tài)肥胖〔基于BMI〕可作為較高死亡率的推想因子〔推舉級別：2B〕。對于CKD1-5超重或肥胖〔基于BMI〕與死亡風險的相關(guān)性尚不明確，但考慮使用體重過輕〔基于BMI〕作為較高死亡率的推想因子是合理的〔推舉級別：專家建議〕。對于腎移植后的CKD成人患者，考慮將體重過輕或超重或肥胖〔基于BMI〕作為較高死亡率的推想因子是合理的〔推舉級別：專家建議〕。BMIPEWCKD1-5D患者中，除非BMI〔<18kg/m2〕，否則僅靠BMI，缺乏以診斷為PEW〔推舉級別：專家建議〕。皮褶厚度CKD1-5D〔推舉級別：1B〕或移植后〔推舉級別：專家建議〕的成人患者，建議通過測量皮褶厚度來評估體脂狀況。腰圍CKD5D以使用腰圍來評估腹部肥胖，但該評估隨時間變化，牢靠性較低〔推舉級別：2C〕。錐削指數(shù)對于CKD5D期MHD的成人患者，建議可以使用錐削指數(shù)來評估養(yǎng)分狀況〔推舉級別：專家建議〕并可作為死亡率的推想因子〔推舉級別：2C〕。肌酐動力學CKD5D肉類和/或肌酸補充劑的膳食攝入量過高或過低將影響測量的準確性，但仍建議使用肌酐動力學來估算肌肉質(zhì)量〔推舉級別：2C〕。▌1.2單一的生物標志物測量對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，可以將生物標記物〔例如標準化蛋白分解代謝速率〔nPCR〕，血清白蛋白和/或血清前白蛋白等〕作為評估養(yǎng)分狀況的關(guān)心工具。但是，由于它們受非養(yǎng)分因素的影響，因此不應單獨作為養(yǎng)分狀況評估的指標〔推舉級別：專家建議〕。血清白蛋白水平對于CKD5D期MHD血清白蛋白可作為住院和死亡的推想因子，其水平越低，風險越高〔推舉級別：1A〕。▌1.31.3.1對于CKD1-5D期的成人患者，當有基線數(shù)據(jù)〔從前的測量值〕可比照時，建議將握力作為蛋白質(zhì)能量狀態(tài)和功能狀態(tài)的評估指標〔推舉級別：2B〕。▌1.4評估靜息能量消耗對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，在可行且有適應癥的狀況下，使用間接測熱法測量靜息能量消耗是合理的，由于它照舊是確定靜息能量消耗的金標準〔推舉級別：專家建議〕。靜態(tài)能量消耗推想方程對于代謝穩(wěn)定的CKD5D期的成人患者，建議在沒有間接測熱法的狀況下使用疾病特定的能量推想方程估算靜息能量消耗，由于這些方程包括了可能影響該人群代謝率的因素〔推舉級別：2C〕。▌1.5主觀全面評估法〕對于患有CKD5D期的成人患者，建議使用SGA作為有效評估養(yǎng)分狀況的牢靠工具〔推舉級別：1B〕。養(yǎng)分不良炎癥評分法〕對于MHD或腎移植后的CKD5D期的成人患者，MIS可用于評估養(yǎng)分狀況〔推舉級別：2C〕。▌1.6關(guān)于用于評估蛋白質(zhì)和熱量攝入的工具/方法的聲明評估膳食攝入量時的留意事項對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，合理的做法是對膳食攝入以外的因素進展評估〔例如藥物使用，學問，信仰，態(tài)度，習慣，食物獵取途徑，抑郁，認知功能〕，以有效規(guī)劃養(yǎng)分干預措施〔推舉級別：專家建議〕。記錄近3天內(nèi)飲食狀況以評估膳食攝入量對于CKD3-5D期的成人患者，在透析和非透析治療期間〔假設(shè)適用〕，KDIGO指南建議評估飲食攝入量的首選方法是記錄近3天內(nèi)飲食狀況〔推舉級別：2C〕。評估膳食攝入量的其他方法對于CKD3-5〔推舉級別：專家建議〕或CKD5D期〔推舉級別：2D〕的成人患者，推舉的評估膳食能量和蛋白質(zhì)攝入量的替代方法是24小時內(nèi)飲食回憶表、飲食頻nPCR(推舉級別：2D)。指南2：醫(yī)學養(yǎng)分治療▌2.0〔MNT〕MNT對于CKD1-5D期的成人患者，建議有1個注冊養(yǎng)分師〔RDN〕或1個國際同等資質(zhì)的人員，與醫(yī)生或其他醫(yī)護供給者〔執(zhí)〕MNT。目的是優(yōu)化養(yǎng)分狀況，最大限度地削減并發(fā)癥，以及陳代謝變化對腎臟疾病進展的影響〔推舉級別：1C〕和不良臨床預后的風險〔推舉級別：專家建議〕。MNT對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，依據(jù)個體的需要、養(yǎng)分狀況和并發(fā)癥狀況量身定制MNT是合理的〔推舉級別：專家建議〕。MNT對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，應由注冊養(yǎng)分師〔RDN〕或國際同等資質(zhì)的人員監(jiān)測或評估食欲、飲食攝入量、體重變化、生化指標數(shù)據(jù)、人體測量學結(jié)果，并以養(yǎng)分為重點的體檢結(jié)果來評估MNT的有效性〔推舉級別：專家建議〕。指南3：蛋白質(zhì)和能量攝入▌3.0非透析和非糖尿病CKD患者的蛋白質(zhì)限制CKD3-5期成人患者，建議在親熱的臨床監(jiān)視下，承受限制蛋白質(zhì)攝入聯(lián)合或不聯(lián)合酮酸類似物，以降低終末期腎病〔ESKD〕/死亡的風險〔推舉級別：1A〕，并提高生活質(zhì)量〔QoL〕〔推舉級別：2C〕：低蛋白飲食，每日膳食蛋白質(zhì)供給量為0.55-0.60g極低蛋白質(zhì)飲食，每日膳食蛋白質(zhì)供給量為每公斤體重0.28–0.43g，并補充酮酸/氨基酸類似物，以滿足每日蛋白質(zhì)的需求〔0.55-0.60g/公斤體重/天〕CKD合并糖尿病的非透析患者的蛋白質(zhì)限制對于患有CKD3-5期且合并糖尿病的成人患者，在親熱的臨床監(jiān)視下，每日膳食蛋白質(zhì)供給量為每公斤體重0.6-0.8g是合理的，以便保持穩(wěn)定的養(yǎng)分狀況，以及優(yōu)化血糖把握〔推舉級別：專家建議〕。非糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白質(zhì)攝入量對于代謝穩(wěn)定的MHD〔推舉級別：1C〕PDCKD5D膳食蛋白質(zhì)攝入量為每公斤體重1.0-1.2g，以維持養(yǎng)分狀態(tài)穩(wěn)定〔推舉級別：專家建議〕。合并糖尿病的MHDPD白質(zhì)攝入量對于合并糖尿病的CKD5D期成人患者，合理的膳食攝入量為每日每公斤體重1.0-1.2g，以便保持養(yǎng)分狀態(tài)穩(wěn)定。 對于有高血糖和/或低血糖風險的患者，可能需要考慮更高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入量以維持血糖穩(wěn)定〔推舉級別：專家建議〕。版指南大篇幅描述了酮酸類似物在CKD患者養(yǎng)分治療中的作用。指南列出了大量爭論，證明限制蛋白飲食聯(lián)合酮酸類似物可顯著推遲開頭腎臟替代治療的時間，延緩eGFR下降，降低血磷水平并改善包括鈣和PTH在內(nèi)的骨代謝指標，改善血脂水平以及患者的依從性高。緣由主要與削減蛋白質(zhì)攝入相關(guān)，削減蛋白質(zhì)攝入有助于削減腎小球的超濾作用，減緩玻璃樣變的速度，削減蛋白尿。從養(yǎng)分的角度來看，削減動物來源的蛋白質(zhì)攝入，增加植物性蛋白質(zhì)的比重，有助于削減酸的產(chǎn)生，避開代謝性酸中毒。▌3.13.1.1對于代謝穩(wěn)定的CKD1-5D期〔推舉1C〕或腎移植后的成人患者，推舉25-35kcal，同時建議依據(jù)年齡、性別、體力活動水平、身體成分、體重把握目標、CKD分期、合并疾病以及是否存在炎癥具體確定，以維持正常的養(yǎng)分狀況〔推舉級別：專家建議〕。▌3.23.2.1對于CKD1-5D〔推舉級別：1B〕或腎移植后〔推舉級別：專家建議〕的成人患者，就對養(yǎng)分狀況，鈣、磷或血脂水平的影響而言，沒有足夠的證據(jù)推舉某種特定類型的蛋白質(zhì)〔植物蛋白和動物蛋白〕。▌3.3地中海飲食CKD1-5期的成人患者，無論是否有血脂特別，都建議開頭地中海飲食以改善血脂水平〔推舉級別：2C〕。水果和蔬菜對于CKD1-4增加水果和蔬菜的攝入量，可以降低體重、血壓和凈酸產(chǎn)量〔NEAP〕〔推舉級別：2C〕。指南4：養(yǎng)分補充▌4.1關(guān)于口服，腸內(nèi)和透析期間胃腸外養(yǎng)分補充的聲明對于處于蛋白質(zhì)-能量消耗風險的CKD3-5D期〔2D〕或腎移植后〔推舉級別：專家建議〕的患者，假設(shè)僅靠日常飲食攝入缺乏以到達能量和蛋白質(zhì)攝入來滿足養(yǎng)分需求，建議至少使用3個月的口服養(yǎng)分補充劑，以改善養(yǎng)分狀況。腸內(nèi)養(yǎng)分補充劑對于長期攝入缺乏的CKD1-5D期的成人患者，其蛋白質(zhì)和能量需求有又不能通過膳食攝入和口服養(yǎng)分補充劑獲得，可以考慮進展腸內(nèi)養(yǎng)分〔推舉級別：專家建議〕。全腸外養(yǎng)分〔TPN〕和透析中腸外養(yǎng)分〔IDPN〕蛋白質(zhì)能量補充對于伴有蛋白質(zhì)-能量消耗的成人CKD患者，假設(shè)靠現(xiàn)有的口服攝入和腸內(nèi)養(yǎng)分措施仍不能滿足養(yǎng)分需求，建議為CKD1-5期患者〔推舉級別：2C〕進展TPN，并為MHD〔推舉級別：2C〕IDPN。▌4.24.2.1但對于伴有蛋白質(zhì)-能量消耗的CKD5D期PD患者，即使現(xiàn)有的口服攝入和腸內(nèi)養(yǎng)分不能滿足養(yǎng)分需求，不建議使用氨基酸透析液替代傳統(tǒng)的葡萄糖透析液作為改善養(yǎng)分狀況的一般策略，可以考慮進展氨基酸透析液來改善和維持養(yǎng)分狀況(推舉級別：專家建議)。▌4.3關(guān)于長鏈Omega-3多不飽和脂肪酸〔LCn-3PUFA〕的聲明LCn-3PUFA養(yǎng)分補充劑防治死亡和心血管疾病對于承受MHD或腎移植后的CKD5DLCn-3PUFA〔包括魚油、亞麻籽油和其他油〕以降低死亡風險〔推舉級別：2C〕或心血管大事〔推舉級別：2B〕。對于CKD5D期的PD成人患者，LCn-3PUFA〔包括魚油、亞麻籽油和其他油〕以降低死亡率或心血管大事的風險〔推舉級別：專家建議〕。LCn-3PUFA養(yǎng)分補充劑對血脂的影響對于CKD5D期的MHD1.3-4gLCn-3PUFA甘油三酯〔TG〕和低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕水平〔推舉級別：2C〕，同時能提高高密度脂蛋白〔HDL-C〕水平〔推舉級別：2D〕。對于CKD5D期的PD成人患者，1.3-4gLCn-3PUFA脂譜是合理的〔推舉級別：專家建議〕。對于CKD3-52gLCn-3PUFA以降低血清TG水平〔推舉級別：2C〕。C3A養(yǎng)分補充劑在動靜脈〕移植和內(nèi)瘺通暢中的應用對于CKD5D期的MHD建議不要常規(guī)使用魚油來提高AV移植〔推舉2B〕或內(nèi)瘺〔推舉級別：2A〕患者的初次通暢率。LCn-3PUFA養(yǎng)分補充劑在改善腎臟移植存活中的應用成人CKD患者在腎移植后，建議不要常規(guī)使用LCn-3PUFA來削減排斥反響發(fā)生率或提高移植物存活率〔推舉級別：2D〕。指南5：微量養(yǎng)分素▌5.0膳食微量養(yǎng)分素攝入對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，注冊養(yǎng)分師〔RDN〕或國際具有同等資質(zhì)的人員應鼓舞食用符合推舉膳食攝入量〔RDA〕的飲食，以充分攝取全部維生素和礦物質(zhì)〔推舉級別：專家建議〕。微量養(yǎng)分素的評估和補充對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，注冊養(yǎng)分師〔RDN〕或國際具有同等資質(zhì)的人員應與內(nèi)科醫(yī)生或醫(yī)生助理親熱合作，定期評估膳食維生素攝入量，并考慮為維生素攝入缺乏的個體補充多種維生素〔推舉級別：專家建議〕。透析患者的微量養(yǎng)分素補充對于長期飲食攝入缺乏的CKD5D期成人患者，可以考慮補充多種維生素，包括全部水溶性維生素和必要的微量元素，以預防或治療微量養(yǎng)分素缺乏癥〔推舉級別：專家建議〕。▌5.1葉酸補充劑在改善高同型半胱氨酸血癥中的應用對于患有腎臟病相關(guān)的高同型半胱CKD3-5D者，不建議常規(guī)補充含有或不含有復合B族維生素的葉酸，由于沒有證據(jù)說明其能降低不良心血管大事〔推舉級別：1A〕。葉酸補充劑在葉酸缺乏和缺乏中的應用對于CKD1-5D期〔推舉級別：2B〕或腎移植后的成人患者〔推舉級別：專家建議〕，建議依據(jù)臨床病癥和體征處方葉酸，維生素B12和/或復合維生素，以訂正葉酸或維生素B12的缺乏/缺乏。〔推舉級別：2B〕。▌5.2關(guān)于維生素C維生素C補充劑5.2.1對于伴有維生素C缺乏風險的CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，可考慮補充維生素C90mg/d75mg/d的推舉攝入量〔推舉級別：專家建議〕。▌5.3關(guān)于維生素D維生素DD中的應用對于CKD1-5D期〔推舉級別：2C〕或腎移植后〔推舉級別：專家建議〕的成人患者，建議以膽鈣化醇或麥角鈣化醇的形式來補充維生素 D，以訂正 25-羥維生素 D(25(OH)D)的缺乏/缺乏。維生素D補充劑在伴有蛋白尿患者中的應用對于伴有腎病相關(guān)蛋白尿的CKD1-5期的成人患者，考慮補充膽鈣化固醇，麥角鈣化固醇或其他安全有效的25〔OH〕D前體是合理的〔推舉級別：專家建議〕。▌5.4關(guān)于維生素A和E的聲明維生素A和E補充劑及其毒性5.4.1對于承受MHD或PD的CKD5D期的成人患者，由于維生素潛在的毒副作用，不應常規(guī)補充維生素A或E。但是，假設(shè)需要補充，應留意避開劑量過大，并應監(jiān)測患者的毒副反響(推舉級別：專家建議)。▌5.5維生素KK補充劑5.5.對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，如正在承受抑制維生素K活性的抗凝藥物〔如華法林〕，則不應使用維生素K補充劑〔推舉級別：專家建議〕。▌5.6硒和鋅補充劑5.6.1對于CKD1-5D期的成人患者，不建議常規(guī)補充硒或鋅，由于幾乎沒有證據(jù)說明硒或鋅能改善養(yǎng)分、炎癥或微量養(yǎng)分的狀況〔推舉級別：2C〕。指南6：電解質(zhì)▌6.1凈酸產(chǎn)量〔NEAP〕的飲食治理對于CKD1-4期的成人患者，建議通過增加飲食中水果和蔬菜〔推舉級別： 2C〕的攝入量來削減NEAP，以降低剩余腎功能的下降速度。碳酸氫鹽的聲明對于CKD3-5D期的成人患者，建議通過增加碳酸氫鹽或檸檬酸/檸檬酸鈉溶液〔推舉級別：1C〕來削減NEAP，以降低剩余腎功能下降的速度。對于CKD3-5D期的成人患者，將血清碳酸氫鹽水平維持在24-26mmol/L是合理的〔推舉級別：專家建議〕。▌6.2鈣總攝入量對于未服用活性維生素D類似物的CKD3-4量為800-1,000mg/d〔包括膳食