八大特殊作業(yè)票證（2022版本）危險(xiǎn)作業(yè)票 安全施工作業(yè)票

動(dòng)火安全作業(yè)證

編號(hào):QC-AQ-JL001/B0

申請(qǐng)單位動(dòng)火申請(qǐng)人動(dòng)火作業(yè)級(jí)別

動(dòng)火方式及部位、設(shè)

施

動(dòng)火時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)急人員

動(dòng)火人動(dòng)火人工種及特種作業(yè)證件號(hào)

動(dòng)火分析時(shí)間年月日時(shí)年月日時(shí)年月日時(shí)年月日時(shí)

分析點(diǎn)名稱及位置

分析數(shù)據(jù)

分析人

其他特殊作業(yè)

危害辨識(shí)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，氮?dú)?、蒸汽吹掃合格，達(dá)到用火條件

2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊

動(dòng)火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆

3

蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離

4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)

5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施

6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除

7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過(guò)下水井或其他設(shè)備搭接

乙煥瓶應(yīng)直立放置，氧氣瓶與乙烘瓶間距不小于5米，兩者與動(dòng)火點(diǎn)、明火或其他熱源間距不

8

小于10米，并不得在烈日下暴曬

9現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊

其他安全措施：

10

編制人：

安全交底人接受交底人

動(dòng)火措施初審人監(jiān)護(hù)人

申請(qǐng)單位意見：所在廠安全管理部門意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

所在廠廠長(zhǎng)意見：公司安全處意見；

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司生產(chǎn)副總意見：公司安全總監(jiān)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收簽字:年月日時(shí)分

有限空間安全作業(yè)證

編號(hào)：QC-AQ-JL002/B0

申請(qǐng)單位申請(qǐng)人

有限空間所屬單位有限空間名稱

作業(yè)內(nèi)容有限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱

作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

監(jiān)護(hù)人應(yīng)急救援人員

作業(yè)人

涉及的其他特殊作業(yè)

危害辨識(shí)

分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾?/p>

時(shí)間部位分析人

分析標(biāo)準(zhǔn)

分析

分析數(shù)據(jù)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1對(duì)進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析

2所有與有限空間相連通的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人

3設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃合格

設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，

不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧，進(jìn)入設(shè)備前必須做到“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”，

4

氧含量在19.5%-23.5%為合格，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)，設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)嚴(yán)禁用通氧氣的方

法補(bǔ)氧，間斷作業(yè)超過(guò)30分鐘，重新進(jìn)入前必須重新檢測(cè)確認(rèn)安全條件

相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，

5

設(shè)專人監(jiān)護(hù)

6檢查有限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無(wú)需用/已采用）防爆工具

7檢查有限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物

8分析盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的有限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量

9作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）

其他安全措施：

11

編制人：

安全交底人接受交底人

申請(qǐng)單位意見：所在廠安全管理部門意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

所在廠廠長(zhǎng)意見：公司安全處意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司生產(chǎn)副總意見：公司安全總監(jiān)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分

高處安全作業(yè)證

編號(hào)：QC-AQ-JL003/B0

申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)

作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)高度作業(yè)級(jí)別

作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人應(yīng)急救援人員

作業(yè)人作業(yè)人證書編號(hào)

危害辨識(shí)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1作業(yè)人員身體條件符合要求

2作業(yè)人員著裝符合工作要求

3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽

4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用

5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩

6作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器

7現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定

8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施

9梯子、繩子符合安全規(guī)定

10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求

11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固

12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無(wú)需采用）防爆燈

1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具

其他安全措施：

14

編制人：

安全交底人接受交底人

申請(qǐng)單位意見：所在廠安全管理部門意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

所在廠廠長(zhǎng)意見：公司安全處意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司生產(chǎn)副總意見：公司安全總監(jiān)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收簽字:年月日時(shí)分

吊裝安全作業(yè)證

編號(hào)：QC-AQ-JL004/B0

吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱證號(hào)

吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)監(jiān)護(hù)人

吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)起吊重物質(zhì)量（t）

作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

吊裝內(nèi)容

危害辨識(shí)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足403但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比

1大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)生產(chǎn)副

總、安全總監(jiān)批準(zhǔn)

2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)

3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品

4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)

5己在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)

6夜間作業(yè)采用足夠的照明

7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)

8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠

9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮

10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)

11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離

12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員批準(zhǔn)

13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝

14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝

15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝

16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝

17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝

18安全裝置失靈，不準(zhǔn)粕裝

19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程

20作業(yè)過(guò)程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊

21作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員

22作業(yè)完成后現(xiàn)場(chǎng)雜物已清理

23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件

24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)

25起吊物的質(zhì)量（）t,經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍

26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施

27作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路

29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈

30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器

31現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈

32其他安全措施：編制人：

安全交底人接受交底人

申請(qǐng)單位意見：所在廠安全管理部門意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

所在廠廠長(zhǎng)意見：公司安全處意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司生產(chǎn)副總意見：公司安全總監(jiān)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分

臨時(shí)用電安全作業(yè)證

編號(hào):QC-AQ-JL005/B0

申請(qǐng)單位申請(qǐng)人

作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

作業(yè)地點(diǎn)

電源接入點(diǎn)工作電壓

用電設(shè)備及功率

作業(yè)人電工證號(hào)

危害辨識(shí)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證

2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求

3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制

4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m,道路不低于5m

5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)

6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m

7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施

8臨時(shí)用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”

9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求

其他安全措施：

10

編制人：

安全交底人接受交底人

申請(qǐng)單位意見：所在廠電氣部門意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

安全管理部門意見：所在廠廠長(zhǎng)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司裝備處意見：

簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字:年月日時(shí)分

動(dòng)土安全作業(yè)證

編號(hào)：QC-AQ-JL006/B0

編號(hào)：申請(qǐng)人

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)單位

涉及的其他特殊作業(yè)

作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：

簽字：年月日時(shí)分

危害辨識(shí)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育

2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)己辦理了動(dòng)火證

3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁

動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，己向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、

7

鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具

8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置

9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐

10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道

11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心

12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀

13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈

14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具

15動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物，并己在總圖上做標(biāo)記

其他安全措施：

16

編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)所在生產(chǎn)車間意見：作業(yè)單位意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

安全管理部門意見：所在廠廠長(zhǎng)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司能源處意見：公司信息處意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司裝備處意見：公司行政辦公室意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字:年月日時(shí)分

斷路安全作業(yè)證

編號(hào)：QC-AQ-JL007/B0

申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)

作業(yè)單位

涉及相關(guān)單位（部門）

斷路原因

斷路時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止

斷路地段示意圖及相關(guān)說(shuō)明：

簽字：年月日時(shí)分

危害辨識(shí)

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位

作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警

2

示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施

3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈

其他安全措施：

4

編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)所在生產(chǎn)車間意見：作業(yè)單位意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

安全管理部門意見：所在廠廠長(zhǎng)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司能源處意見：公司信息處意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司裝備處意見：公司行政辦公室意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司領(lǐng)導(dǎo)意見：

簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字：年月日時(shí)分

煤氣區(qū)域特級(jí)動(dòng)火作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JLOOl/BO

動(dòng)火車間填寫人

施工單位動(dòng)火部位

動(dòng)火負(fù)責(zé)人應(yīng)急救援人員

特種作業(yè)類別證件號(hào)

動(dòng)火人特種作業(yè)類別證件號(hào)

特種作業(yè)類別證件號(hào)

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)內(nèi)容

動(dòng)火時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

采樣時(shí)間采樣點(diǎn)及位置檢測(cè)時(shí)間可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析人簽名

動(dòng)火分析

危害辨識(shí)：

主要安全措施確認(rèn)人

1、煤氣動(dòng)火設(shè)備內(nèi)的物料清理干凈，氮?dú)?、蒸汽吹掃合格，達(dá)到動(dòng)火條件。

2、斷開與動(dòng)火設(shè)備相連的所有管線，加盲板（）塊。

3、動(dòng)火周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封

等手段進(jìn)行隔離。

4、與罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)在同一圍堤內(nèi)和防火間距以內(nèi)的易燃儲(chǔ)罐不得脫水作業(yè)。

5、清除動(dòng)火點(diǎn)周圍的易燃物。

6、高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施。

7、電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接，二次接線不能有裸露點(diǎn)。

8、乙燃?xì)馄浚ń古P放）、氧氣瓶與火源的距離不得少于10米。

9、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備氮?dú)獯祾吖埽ǎ└?，滅火器（）個(gè)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。

10、其他補(bǔ)充安全措施：

編制人：

安全交底人接受交底人

施工單位負(fù)責(zé)人意見：廠級(jí)安全部門負(fù)責(zé)人意見：施工單位廠長(zhǎng)意見：防護(hù)站審批意見：

簽名：簽名：簽名：簽名：

年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)

分

能源處領(lǐng)導(dǎo)審批意見：安全處領(lǐng)導(dǎo)審批意見：安全總監(jiān)審批意見：生產(chǎn)副總審批意見：

簽名：簽名：簽名：簽名：

年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字：年月日時(shí)分

煤氣區(qū)域一級(jí)動(dòng)火作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JL002/B0

動(dòng)火車間填寫人

施工單位動(dòng)火部位

動(dòng)火負(fù)責(zé)人應(yīng)急救援人員

特種作業(yè)類別證件號(hào)

動(dòng)火人特種作業(yè)類別證件號(hào)

特種作業(yè)類別證件號(hào)

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)內(nèi)容

動(dòng)火時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

采樣時(shí)間采樣點(diǎn)及位置檢測(cè)時(shí)間可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析人簽名

動(dòng)火分析

危害辨識(shí)：

主要安全措施確認(rèn)人

1、煤氣動(dòng)火設(shè)備內(nèi)的物料清理干凈，氮?dú)狻⒄羝祾吆细?，達(dá)到動(dòng)火條件。

2、斷開與動(dòng)火設(shè)備相連的所有管線，加盲板（）塊。

3、動(dòng)火周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封

等手段進(jìn)行隔離。

4、與維區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)在同一圍堤內(nèi)和防火間距以內(nèi)的易燃儲(chǔ)罐不得脫水作業(yè)。

5、清除動(dòng)火點(diǎn)周圍的易燃物。

6、高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施。

7、電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接，二次接線不能有裸露點(diǎn)。

8、乙燃?xì)馄浚ń古P放）、氧氣瓶與火源的距離不得少于10米。

9、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備氮?dú)獯祾吖埽ǎ└?，滅火器（）個(gè)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。

10、其他補(bǔ)充安全措施：

編制人：

安全交底人接受交底人

施工單位負(fù)責(zé)人意見：廠級(jí)安全部門負(fù)責(zé)人意見：施工單位廠長(zhǎng)意見：

簽名：簽名:簽名：

年月曰時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分

防護(hù)站審批意見：安全處領(lǐng)導(dǎo)審批意見：能源處領(lǐng)導(dǎo)審批意見：

簽名：簽名：簽名：

年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字：年月日時(shí)分

煤氣區(qū)域二級(jí)動(dòng)火作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JL003/B0

動(dòng)火車間填寫人

施工單位動(dòng)火部位

動(dòng)火負(fù)責(zé)人應(yīng)急救援人員

特種作業(yè)類別證件號(hào)

動(dòng)火人特種作業(yè)類別證件號(hào)

特種作業(yè)類別證件號(hào)

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)內(nèi)容

動(dòng)火時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

采樣時(shí)間采樣點(diǎn)及位置檢測(cè)時(shí)間可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析人簽名

動(dòng)火分析

危害辨識(shí)：

主要安全措施確認(rèn)人

1、煤氣動(dòng)火設(shè)備內(nèi)的物料清理干凈，氮?dú)?、蒸汽吹掃合格，達(dá)到動(dòng)火條件。

2、斷開與動(dòng)火設(shè)備相連的所有管線，加盲板（）塊。

3、動(dòng)火周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封

等手段進(jìn)行隔離。

4、與維區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)在同一圍堤內(nèi)和防火間距以內(nèi)的易燃儲(chǔ)罐不得脫水作業(yè)。

5、清除動(dòng)火點(diǎn)周圍的易燃物。

6、高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施。

7、電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接，二次接線不能有裸露點(diǎn)。

8、乙燃?xì)馄浚ń古P放）、氧氣瓶與火源的距離不得少于10米。

9、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備氮?dú)獯祾吖埽ǎ└?，滅火器（）個(gè)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。

10、其他補(bǔ)充安全措施：

編制人：

安全交底人接受交底人

施工單位負(fù)責(zé)人意見：廠級(jí)安全部門負(fù)責(zé)人意見：施工單位廠長(zhǎng)意見：

簽名：簽名:簽名：

年月曰時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分

防護(hù)站審批意見：安全處領(lǐng)導(dǎo)審批意見：能源處領(lǐng)導(dǎo)審批意見：

簽名：簽名：簽名：

年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字：年月日時(shí)分

煤氣設(shè)備檢修作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JL004/B0

檢修設(shè)備名稱檢修地點(diǎn)

檢修起止時(shí)間至

檢修內(nèi)容：

檢修作業(yè)流程：

檢修安全措施：

安全交底人接受交底人

檢修負(fù)責(zé)人意見：廠級(jí)安全意見：

簽名：時(shí)間：簽名：時(shí)間：

分廠廠長(zhǎng)意見：煤氣防護(hù)站意見：

簽名：時(shí)間:簽名：時(shí)間：

能源處意見：公司領(lǐng)導(dǎo)意見：

簽名：時(shí)間：簽名：時(shí)間：

完工驗(yàn)收

簽字：年月日時(shí)分

停、送煤氣作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JL005/B0

作業(yè)時(shí)段年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

作業(yè)名稱作業(yè)地點(diǎn)

操作要求及防護(hù)措施

送煤氣操作操作人確認(rèn)人

1.用氣單位人員是否到位，準(zhǔn)備工作完成，末端放散是否打開

2.吹掃氮?dú)饨庸苓B接完畢，40米內(nèi)無(wú)火源。下風(fēng)口人員撤離。

3.打開氮?dú)庵脫Q管道內(nèi)空氣，化驗(yàn)分析結(jié)果02<1%。

4.開啟煤氣盲板閥，漸開煤氣來(lái)源蝶閥，緩慢引入煤氣。

5.在末端放散處做爆發(fā)實(shí)驗(yàn)3次合格，關(guān)閉末端放散閥。

6.爐內(nèi)微負(fù)壓，點(diǎn)燃火焰，緩慢打開煤氣閥門，點(diǎn)火。

停煤氣操作操作人確認(rèn)人

1.確認(rèn)煤氣用戶是否止火，燒嘴閥門全部關(guān)閉。

2.吹掃氮?dú)饨庸苓B接完畢，40米內(nèi)無(wú)火源。下風(fēng)口人員撤離。

3.關(guān)閉蝶閥、盲板閥，檢查確認(rèn)打開末端放散閥。

4.用氮?dú)庵脫Q管道內(nèi)煤氣，保證不留死角，取樣化驗(yàn)COW24ppm。

5.合格后不應(yīng)關(guān)閉放散閥。

6.需檢修是應(yīng)辦理相關(guān)作業(yè)票，并打開人孔接通大氣。

安全措施

1.至少2名操作人員必須佩戴2臺(tái)煤氣報(bào)警儀。

2.操作閥門時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)配備2套空氣呼吸器。

安全交底人接受交底人

煤氣作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：廠級(jí)安全意見：

簽名：時(shí)間：簽名：時(shí)間：

分廠負(fù)責(zé)人意見：煤氣防護(hù)站意見：

簽名：時(shí)間：簽名：時(shí)間：

能源處意見：

簽名：時(shí)間：

完工驗(yàn)收

簽字:年月日時(shí)分

抽堵盲板安全作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JL006/B0

申請(qǐng)單位申請(qǐng)人

設(shè)備管道名稱壓力介質(zhì)

編號(hào)位置.動(dòng)作模式實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人

抽堵盲板電動(dòng)口堵抽堵抽堵抽

手動(dòng)口

生產(chǎn)車間作業(yè)指揮

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

涉及的其他特殊作業(yè)

盲板抽堵具體作業(yè)內(nèi)容及流程：

編制人：年月日

序號(hào)安全措施確認(rèn)人

1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓

2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具

3易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具

4易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)40m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)

5介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施

6同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)

其他安全措施：

7

編制人：

安全交底人接受交底人

盲板所在生產(chǎn)車間意見：作業(yè)單位意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

所在廠安全管理部門意見：所在廠廠長(zhǎng)意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

公司能源處意見：公司安全部門意見：

簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分

完工驗(yàn)收

簽字：年月日時(shí)分

能源介質(zhì)使用申請(qǐng)單

編號(hào)：QC-dl-JL007/B0

申請(qǐng)人申請(qǐng)單位申請(qǐng)使用地點(diǎn)

能源申請(qǐng)使用原因：

介質(zhì)使用壓力(MPa)介質(zhì)使用量(Nm3/h,t/h)

施工單位施工時(shí)間

施工單位負(fù)責(zé)人意見分廠廠部意見能源處意見生產(chǎn)副總意見

煤氣有限空間作業(yè)票

編號(hào)：QC-dl-JL008/B0

申請(qǐng)單位申請(qǐng)人

有限空間名稱主要介質(zhì)

作業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)急救援人員

作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人

檢修作業(yè)內(nèi)容