腹外疝教學(xué)講解課件

第二十八章腹外疝第二十八章腹外疝1第一節(jié)概述第一節(jié)概述2（一）概念凡是腹內(nèi)臟器通過(guò)腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高，股疝次之.

（一）概念凡是腹內(nèi)臟器通過(guò)腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向3常見(jiàn)腹外疝常見(jiàn)腹外疝4（二）病因腹壁強(qiáng)度減弱先天性：腹膜鞘狀突未閉，白線缺損等后天性：肌肉萎縮、手術(shù)、外傷、感染腹內(nèi)壓增加慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，舉重等（二）病因腹壁強(qiáng)度減弱5（三）病理解剖典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。1、疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處。為疝起名的依據(jù)。如股疝，臍疝等。2、疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊袋包括頸、體、底3、疝內(nèi)容物：小腸，網(wǎng)膜，盲腸等4、疝外被蓋：腹壁各層組織（三）病理解剖典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝6疝內(nèi)容物疝環(huán)疝囊頸底疝被蓋體壁層腹膜腸管疝內(nèi)容物疝環(huán)疝囊頸底疝被蓋體壁層腹膜腸管7（四）臨床類型及表現(xiàn)（四）臨床類型及表現(xiàn)81.易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易還納入腹腔。輕微脹痛，墜脹感站立或行走時(shí)，出現(xiàn)梨形柔軟包塊，平臥休息時(shí)自行消退用手可將腫塊回納有咳嗽沖擊感1.易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易還納入腹腔。92.難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物與疝囊粘連，難于完全回納。包塊不能完全消失、有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。腹腔后位的臟器，在疝的形成過(guò)程中，可隨后腹膜壁層而被下?tīng)?，也滑?jīng)疝門(mén)，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。

2.難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物與疝囊粘連，難于完全回納。103.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物不能還納，但無(wú)血運(yùn)障礙。疝塊突然增大，疼痛，累及腹部、不能回納。出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：腹脹；嘔吐；停止排氣、排便；腸鳴音亢進(jìn)。如果嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter）疝；如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。3.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物不能還納，但無(wú)114.絞窄性疝：即疝嵌頓后有血運(yùn)障礙。癥狀嚴(yán)重，疼痛劇烈；局部炎癥：包塊有紅、腫、熱表現(xiàn)；腹膜炎、腸梗阻表現(xiàn)。有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物為兩個(gè)以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。

4.絞窄性疝：12臨床上，絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開(kāi)的兩個(gè)連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅(jiān)實(shí)、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時(shí)疝塊無(wú)沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機(jī)械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進(jìn)，稍晚時(shí)還出現(xiàn)腹脹。臨床上，絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開(kāi)的兩個(gè)連續(xù)性階13嵌頓疝→絞窄疝嵌頓疝→絞窄疝14腹外疝PPT教學(xué)講解課件15為了做到及時(shí)確診，對(duì)急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢查所有疝門(mén)處，首先是腹股溝區(qū)，特別對(duì)肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅(jiān)硬腫塊，壓痛，局部溫度較對(duì)側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個(gè)液平面聚集，均有助于診斷。為了做到及時(shí)確診，對(duì)急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢16合并腸梗阻合并腸梗阻17第二節(jié)腹股溝疝腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見(jiàn)的腹外疝.腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。第二節(jié)腹股溝疝腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹18斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行19[解剖]（一）腹股溝區(qū)解剖層次（二）腹股溝管解剖腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長(zhǎng)4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。[解剖]（一）腹股溝區(qū)解剖層次20內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)。外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜??；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）。下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過(guò)，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)。21（三）直疝三角(Hesselbach三角)內(nèi)邊：腹直肌外緣下邊：腹股溝韌帶外邊：腹壁下動(dòng)脈（三）直疝三角(Hesselbach三角)22一、腹股溝斜疝一、腹股溝斜疝23腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。1、先天性斜疝2、后天性斜疝腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。24最常見(jiàn)多為先天性：睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉，形成潛在疝囊經(jīng)腹股溝管突出，可降至陰囊或大陰唇最常見(jiàn)25睪丸下降過(guò)程睪丸下降過(guò)程26[臨床表現(xiàn)]癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開(kāi)始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見(jiàn)。[臨床表現(xiàn)]癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開(kāi)始腫塊較小，僅27檢查時(shí)，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽(tīng)到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。檢查時(shí)，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推28右腹股溝部包塊右腹股溝部包塊29檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開(kāi)手指，則可見(jiàn)腫塊從腹股溝中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可用來(lái)鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時(shí)，疝塊仍可出現(xiàn)。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并30嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí).臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。如不及時(shí)處理，終將成為絞窄性疝。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí).臨床上常表現(xiàn)為31左腹股溝部包塊，降至陰囊并嵌頓左腹股溝部包塊，降至陰囊并嵌頓32診斷檢查透光試驗(yàn)：疝不透光可與鞘膜積液鑒別X線：檢查是否有腸梗阻B超：可鑒別腫物的性質(zhì)診斷檢查透光試驗(yàn)：疝不透光可與鞘膜積液鑒別33[鑒別診斷]

腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別。[鑒別診斷]腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易34（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別(表)。

斜疝直疝1、發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年2、突出途徑經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊3、疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬4、回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出5、精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方6、疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)7、嵌頓機(jī)會(huì)較多極少（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別(表)。35（二）睪丸鞘膜積液：透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。

（二）睪丸鞘膜積液：透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。36鞘膜積液：有透光性鞘膜積液：有透光性37（三）精索鞘膜積液：（四）交通性鞘膜積液：（五）隱睪:（三）精索鞘膜積液：38[治療][治療]391.非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1歲以下，部分可自愈年老體弱，不能耐受手術(shù)有腹內(nèi)壓增高因素，暫緩手術(shù)方法：可用疝帶支持1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥：40腹外疝PPT教學(xué)講解課件412.嵌頓疝的手法復(fù)位以下情況可試行手法復(fù)位嵌頓時(shí)間3～4小時(shí)以內(nèi)、局部壓痛不明顯，沒(méi)有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀。

有手術(shù)禁忌癥回納后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，注意有無(wú)腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)考慮腸絞窄可能。2.嵌頓疝的手法復(fù)位以下情況可試行手法復(fù)位423.手術(shù)治療手術(shù)方法疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒.

疝修補(bǔ)術(shù)：最常見(jiàn)的手術(shù)。在高位結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。

3.手術(shù)治療手術(shù)方法43加強(qiáng)腹股溝前壁的方法有佛格遜法。加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有三種：①巴西尼法:適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦法。此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁。③麥克凡法。加強(qiáng)腹股溝前壁的方法有佛格遜法。443．疝成形術(shù)：適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補(bǔ)的病例。3．疝成形術(shù)：適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損45腹外疝PPT教學(xué)講解課件46腹外疝PPT教學(xué)講解課件47嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

必要的術(shù)前準(zhǔn)備，迅速補(bǔ)液補(bǔ)血正確判斷內(nèi)容物的活力如腸管已壞死，行腸切除或外置，一般不宜再作疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則必要的術(shù)前準(zhǔn)備，迅速補(bǔ)液補(bǔ)血481.嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。1.嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗49如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑，用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或一時(shí)不能肯定腸管是否已失去生命力時(shí)，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑，用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管50判斷腸管活力解除壓迫的前提下，根據(jù)以下可判定為腸壞死腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性刺激后無(wú)蠕動(dòng)相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)不能肯定時(shí)，可在其系膜根部注射普魯卡因、溫鹽水紗布覆蓋，送回腹腔10~20分鐘再觀察判斷腸管活力解除壓迫的前提下，根據(jù)以下可判定為腸壞死51腹外疝PPT教學(xué)講解課件52術(shù)后處理平臥或半臥位，膝下墊軟枕，使腹壁松馳觀察陰囊有無(wú)血腫或水腫防止腹壓增高的因素除采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)者，不宜過(guò)早下床活動(dòng)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)術(shù)后處理平臥或半臥位，膝下墊軟枕，使腹壁松馳53二、腹股溝直疝二、腹股溝直疝54經(jīng)直疝三角突出多發(fā)生在老年男性體弱者極少發(fā)生嵌頓經(jīng)直疝三角突出55[病因]是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動(dòng)而突出，形成直疝。[病因]是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。當(dāng)有慢56[臨床表現(xiàn)]主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無(wú)疼痛及其它不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。腫塊不進(jìn)入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時(shí)指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。[臨床表現(xiàn)]主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈57腹外疝PPT教學(xué)講解課件58[治療]

多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點(diǎn)：加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補(bǔ)方法，基本上與斜疝相似。常用Bassini法.[治療]

多采用手術(shù)療法。59（三）股疝經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，向卵圓窩突出多見(jiàn)于中年以上婦女易發(fā)生嵌頓和絞窄（三）股疝經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，向卵圓窩突出60股管位股靜脈內(nèi)側(cè)上口（股環(huán)）開(kāi)口于盆壁下口為大腿根部的卵圓窩股管位股靜脈內(nèi)側(cè)61腹外疝PPT教學(xué)講解課件62[病因]

腹內(nèi)壓增高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出（故女性多見(jiàn)。疝內(nèi)容物多為小腸和大網(wǎng)膜。由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩后，卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角。加以股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅(jiān)韌