宮頸癌的治療課件

宮頸癌的治療宮頸癌的治療1分期(1)0期原位癌Ⅰ期癌瘤限于宮頸Ⅱ期癌瘤超出宮頸但浸潤未達盆壁癌瘤已累及陰道但未達下1/3Ⅲ期癌瘤浸潤已達盆壁腫瘤累及陰道下1/3除外其他原因引起的腎盂積水或腎無功能。Ⅳ期癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀胱或直腸粘膜。分期(1)2分期(2)Ⅰ期病變局限于宮頸

Ⅰa期顯微鏡下間質(zhì)浸潤不超過5mm寬度不超過7mmⅠa1期間質(zhì)浸潤深度超過3mm不超過5mmⅠa2期間質(zhì)浸潤深度超5mm水平方向浸潤不超過7mmⅠb期病變范圍超過Ⅰa2期Ⅰb1期臨床病灶不超過4cmⅠb2期臨床病灶超過4cm分期(2)3分期(3)Ⅱ期癌瘤超出宮頸浸潤未達盆壁

癌瘤已累及陰道但未達到下1/3Ⅱa期癌瘤已累及陰道但未達到下1/3,無明顯宮旁浸潤Ⅱb期有明顯的宮旁浸潤,但未達盆壁分期(3)4分期(4)Ⅲ期浸潤已達盆壁

累及陰道下1/3除外其他原因引起的腎盂積水或腎無功能。

Ⅲa期累及陰道下1/3.但宮旁未達盆壁Ⅲb期宮旁浸潤已達盆壁腎盂積水或腎無功能。分期(4)5分期(5)Ⅳ期癌瘤已超出真骨盆，

侵犯膀胱或直腸粘膜。Ⅳa期侵犯膀胱或直腸粘膜無遠處擴散Ⅳb期擴散至遠處器官分期(5)6分期注意事項婦科腫瘤中唯一采取臨床分期(FIGO)三位有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師檢查決定必須是三合診檢查治療開始后不再改變分期分期不受手術(shù)后病理結(jié)果的影響,但必須具體記錄病灶范圍宮旁非結(jié)節(jié)狀增厚達盆壁為Ⅱa期.結(jié)節(jié)狀增厚達盆壁為Ⅲb期分期注意事項7治療治療8治療方案的選擇(1)0期擴大性子宮切除宮頸錐切(有生育要求根治性宮頸切除(有生育要求)Ⅰa1期擴大性子宮切除根治性宮頸切除(有生育要求)Ⅰa2期子宮廣泛切除+盆腔淋巴結(jié)清掃治療方案的選擇(1)9治療方案的選擇(2)Ⅰb1期子宮廣泛切除+盆腔淋巴結(jié)清掃盆腔放療+腔內(nèi)后裝放療Ⅰb2期子宮廣泛切除+盆腔淋巴結(jié)清掃盆腔放療+腔內(nèi)后裝放療同期化療(以鉑類為基礎(chǔ))Ⅱa期子宮廣泛切除+盆腔淋巴結(jié)清掃盆腔放療+腔內(nèi)后裝放療同期化療(鉑類為基礎(chǔ))(腫塊>4cm)治療方案的選擇(2)10治療方案的選擇(3)

IIBIIIAIIIBIVA盆腔放療+腔內(nèi)后裝放療同期化療(以鉑類為基礎(chǔ))

IVB盆腔放療+腔內(nèi)后裝放療+遠處轉(zhuǎn)移局灶放療、化療(以鉑類為基礎(chǔ))治療方案的選擇(3)11治療方案的選擇(4)Ⅱa期以前的病例可采取手術(shù)治療，但對于年老體弱、臟器功能差不能耐受手術(shù)、過度肥胖者均不適合手術(shù)治療。手術(shù)難度大，必須有一定的手術(shù)操作技能。各期宮頸癌都適合放療且對患者的全身狀況要求不高，但必須有放療設(shè)備及技術(shù)人員。治療方案的選擇(4)12手術(shù)治療術(shù)前準備：同全子宮切除術(shù)前談話：開腹手術(shù)意外及并發(fā)癥術(shù)后膀胱麻痹術(shù)后盆腔淋巴囊腫或膿腫術(shù)后補充放療或化療術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)麻醉方式：連續(xù)性硬膜外麻或全麻，因手術(shù)范圍大，肌松要求高最好采取全麻手術(shù)治療13手術(shù)范圍子宮廣泛切除包括:子宮、宮頸、陰道壁切緣距癌灶外緣大于3cm及雙附件。盆腔淋巴清掃包括：髂總動脈分叉上2cm以下的各組淋巴(髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔、宮旁;必要時還包括骶前)保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢指征：鱗癌、卵巢大小形態(tài)正常、宮旁無浸潤，年齡小于45歲。手術(shù)范圍14開腹左旁正中切口恥骨聯(lián)合至臍上三指將腹膜間斷縫合皮膚上開腹15探查包括腹腔內(nèi)各臟器有無轉(zhuǎn)移灶、宮旁有無增厚及彈性、盆腔淋巴結(jié)有無腫大、卵巢情況。探查16排腸固定用大鹽水紗墊將腸管排向上腹,腹壁固定張開器將腹壁牽開,充分暴露視野.排腸固定17鉗夾宮角兩把大彎血管鉗鉗夾雙側(cè)宮角作牽拉子宮用鉗夾宮角18處理園韌帶于圓韌帶外側(cè)1/3處縫扎切斷圓韌帶處理園韌帶19處理膀胱反折腹膜自圓韌帶斷端開始沿膀胱子宮腹膜反折將闊韌帶前葉及腹膜反折剪開,處理膀胱反折腹膜20處理骨盆漏斗韌帶沿骨盆漏斗韌帶外側(cè)打開側(cè)腹膜到髂總血管分叉處于髂總血管分叉處高位雙重縫扎骨盆漏斗韌帶,從中切斷并剪開闊韌帶后葉,游離骨盆漏斗韌帶固定于同側(cè)夾子宮角的血管鉗上處理骨盆漏斗韌帶21初步游離輸尿管將輸尿管下段近膀胱入口處從側(cè)腹膜向外側(cè)方向游離長度約3cm初步游離輸尿管22清掃髂總淋巴結(jié)暴露髂總動脈分叉處從分叉上2cm開始沿血管方向剪開血管鞘,清除髂總淋巴結(jié).注意左側(cè)髂總靜脈位于動脈的后方內(nèi)側(cè),右側(cè)髂總靜脈位于動脈的后方外側(cè),動作要輕柔.結(jié)扎斷端淋巴管清掃髂總淋巴結(jié)23清掃髂外淋巴結(jié)同法處理髂外淋巴結(jié)清掃髂外淋巴結(jié)24清掃腹股溝深淋巴結(jié)將圓韌帶兩側(cè)的后腹膜剪開少許,拉鉤將腹股溝韌帶下的后腹膜充分向大腿方向拉起,暴露腹股溝深淋巴結(jié),此淋巴結(jié)呈豌豆狀,與周圍脂肪組織有間隙鈍性分離摘除些淋巴結(jié).結(jié)扎遠端淋巴管斷端此處髂外靜脈有部分患者有一粗大的旋髂深靜脈分枝，操作過程中切勿損傷清掃腹股溝深淋巴結(jié)25清掃髂內(nèi)閉孔淋巴結(jié)從髂內(nèi)外靜脈分叉處開始將髂外動脈內(nèi)側(cè)向內(nèi)下方向銳性分離髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)，暴露閉孔神經(jīng)，在其上方清掃淋巴結(jié)，內(nèi)側(cè)界線位于髂內(nèi)動脈終末枝。下界至坐骨骨膜外。注意點：髂內(nèi)外靜脈分叉處（虎口）血管壁薄，損傷后出血量多，危險。閉孔神經(jīng)下方靜脈叢多，組織疏松，出血后很難止血，清掃應(yīng)在神經(jīng)上方操作清掃髂內(nèi)閉孔淋巴結(jié)26宮頸癌的治療ppt課件27宮頸癌的治療ppt課件28打開膀胱側(cè)窩在髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)骶韌帶外側(cè)向前向下鈍性打開膀胱側(cè)窩打開膀胱側(cè)窩29打開直腸側(cè)窩再次將輸尿管下段自側(cè)腹膜外游離,將輸尿管拉向外側(cè),緊貼骶韌帶外側(cè)鈍性打開直腸側(cè)窩打開直腸側(cè)窩30打開子宮直腸反折將直腸向后上方稍提起,在反折腹膜最低點橫向剪開反折腹膜,剪開位置的高低決定了下一步的操作步驟,太高或太低都不易打開陰道直腸間隙,出血多.打開子宮直腸反折31分離陰道直腸間隙兩把組織鉗將剪開的反折腹膜提起,將子宮提向前上方,保持一定張力,中指和食指向下方鈍性分離陰道直腸間隙,并向兩側(cè)骶韌帶方向分離著力點在陰道壁上,防止損傷直腸分離陰道直腸間隙32處理骶韌帶盡量貼近直腸分二次鉗夾切斷并縫扎骶韌帶第一次鉗夾為垂直于骶韌帶(淺層),第二次與骶韌帶近于平行(深層)處理骶韌帶33處理膀胱陰道間隙將子宮拉向后上方,膀胱反折腹膜向上提起,向下鈍性或銳性分離膀胱陰道間隙.處理膀胱陰道間隙34打開輸尿管遂道于子宮動脈橫跨輸尿管入膀胱處有一半月形間隙為輸尿管遂道,彎剪刀或彎血管鉗沿輸尿管方向向內(nèi)、向下打通遂道打開輸尿管遂道35處理膀胱淺層韌帶將輸尿管遂道上方的膀胱淺層韌帶鉗夾剪斷并縫扎。處理膀胱淺層韌帶36

處理膀胱深層韌帶

將輸尿管及膀胱拉向外側(cè)，鉗夾切斷并縫扎膀胱深層韌帶

處理膀胱深層韌帶

37處理主韌帶將輸尿管及膀胱拉向外側(cè)，貼近盆壁鉗夾切斷并縫扎主韌帶處理主韌帶38處理陰道旁組織再次將陰道膀胱間隙向下分離，將陰道旁組織垂直鉗夾切斷并縫扎處理陰道旁組織39離斷陰道距陰道穹窿下3cm或癌瘤外3cm離斷陰道，殘端消毒后可吸收縫線鎖邊縫合。離斷陰道40關(guān)腹兩根橡膠引流管放置于雙側(cè)閉孔窩內(nèi)經(jīng)腹壁引出固定。間斷縫合關(guān)閉后腹膜（此步驟可省掉）逐層關(guān)腹。關(guān)腹41手術(shù)注意點手術(shù)盡量在解剖結(jié)構(gòu)的自然分層內(nèi)操作淋巴結(jié)清掃時切斷的淋巴管盡量結(jié)扎減少術(shù)后淋巴囊腫的形成淋巴結(jié)清掃出血時主要以壓迫止血為主，盆腔的靜脈叢難以鉗夾止血游離輸尿管時盡可能不要損傷、鉗夾輸尿管的鞘膜及血管的營養(yǎng)枝，以免造成輸尿管因缺血壞死形成的輸尿管瘺手術(shù)注意點42術(shù)后處理（1）常規(guī)開腹手術(shù)后處理膀胱問題：術(shù)后留置導(dǎo)尿至少2周以上，并保持尿管通暢，2周后定時關(guān)-開導(dǎo)尿管，每2小時開放一次，夜間不關(guān)閉導(dǎo)尿管，膀胱功能如此練習3天后拔除導(dǎo)尿管，測殘余尿管，若殘余尿量>100ml,則需繼續(xù)留置導(dǎo)尿盆腔淋巴引流；每日觀察兩根放置于雙側(cè)閉孔窩的橡皮引流管引流出淋巴液的量，3-5天后引流液，量不多后可拔除引流。術(shù)后處理（1）43術(shù)后處理（2）病理報告：注意與癌瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)的部位病理結(jié)果：組織學(xué)分級，淋巴結(jié)的數(shù)量，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有關(guān)脈管瘤栓，宮旁、宮頸旁、陰道斷端有無陽性術(shù)后處理（2）44手術(shù)并發(fā)癥膀胱麻痹淋巴囊(膿)腫輸尿管瘺出血靜脈血栓

手術(shù)并發(fā)癥45膀胱麻痹原因：傷及支配膀胱的血運及自主神經(jīng)纖維預(yù)防:術(shù)中盡量減少對主韌帶及骶韌帶的損傷

術(shù)后留置導(dǎo)尿至少2周以上，并保持尿管通暢，2周后定時關(guān)-開導(dǎo)尿管處理：除長時間留置導(dǎo)尿外沒有其他好的方法

膀胱麻痹46淋巴囊(膿)腫原因：淋巴管沒結(jié)扎、盆腔積液引流不暢預(yù)防:仔細結(jié)扎淋巴管引流通暢處理：沒有癥狀小的囊腫不作處理穿刺引流預(yù)防感染淋巴囊(膿)腫47輸尿管瘺原因：術(shù)中損傷或縫扎輸尿管供應(yīng)輸尿管血管營養(yǎng)枝受損至輸尿管缺血壞死預(yù)防：術(shù)用不要損傷輸尿管及血管營養(yǎng)枝處理：留置導(dǎo)尿抗炎三月后修補輸尿管瘺48出血

原因：術(shù)中損傷血管或靜脈叢術(shù)后繼發(fā)感染預(yù)防：解剖清楚、操作仔細、止血徹底處理：壓迫止血輸血、抗休克抗炎

出血

49靜脈血栓原因：手術(shù)時間長、下肢靜脈長時間阻滯、靜脈壁創(chuàng)傷、預(yù)防：術(shù)中、術(shù)后預(yù)防用抗凝劑（不作常規(guī)）、早日下地自主活動處理：抗凝、溶栓，手術(shù)取栓靜脈血栓50放射治療放射治療51放射源放射源射線半衰期能量(MeV)用途鐳-226γ1590年0.83已棄用鈷-60γ5.27年1.25體外及后裝銫-137γ33年0.662后裝銥-192γ74天0.3后裝直線加速器X線無可調(diào)節(jié)體外锎-252中子2.65年2.35后裝放射源放射源射線半衰期能量(MeV)用途鐳-226γ159052宮頸癌的治療ppt課件53宮頸癌放療的幾個概念（1）體外照射:位于體外一定距離集中照射人體某一部位.對于宮頸癌而言,主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域(盆腔淋巴結(jié)),放療機為鈷60或直線加速器后裝放療:把施源器放置在合適部位,經(jīng)治療計劃系統(tǒng)計算劑量分布,啟動開關(guān)將放射源自動送到施源器,開始治療,治療結(jié)束后源自動回到貯源器內(nèi).主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域.宮頸癌放療的幾個概念（1）54宮頸癌放療的幾個概念（2）腫瘤放療劑量:指人體組織吸收電離輻射能量（單位為焦爾/千克,專用名戈瑞）（Gray,縮寫成Gy.1Gy=焦爾/千克=100cGy)照射野：為放射野前面的中心或產(chǎn)生輻射靶面中心，宮頸癌常規(guī)前后對照的照射野為上緣在髂嵴水平，下緣在恥骨聯(lián)合下緣水平，外緣為股骨頭1/3內(nèi)。但也要根據(jù)腫瘤的范圍適當調(diào)整宮頸癌放療的幾個概念（2）55宮頸癌放療的幾個概念（3）參照點：A點：位于宮腔源末端（宮口水平）上2cm子宮中軸外側(cè)2cm，相當于宮旁三角區(qū)內(nèi)。B點：位于A點同一水平，A點外側(cè)3cm.相當于閉孔區(qū)。宮頸癌放療的幾個概念（3）56盆腔正常組織對放療的耐受量器官1-5%（T5/5）cGY損傷皮膚5500潰瘍、嚴重纖維化小腸5000潰瘍、穿孔、出血直腸6000潰瘍、穿孔、出血膀胱6000攣縮、出血輸尿管7500狹窄卵巢200-300永久不育子宮?10000壞死、穿孔陰道9000潰瘍、瘺孔骨6000壞死、骨折淋巴5000萎縮、硬化盆腔正常組織對放療的耐受量器官1-5%（T5/5）cGY損傷57放療前準備檢查項目：一般檢查（包括淺表淋巴結(jié)）、盆腔檢查、血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部透視，必要時行膀胱鏡檢查、腎圖、結(jié)腸鏡檢查糾正貧血、控制感染放療前準備58治療方案先行全盆照射,盆腔中心總劑量:25-30Gy,每周5次,每次2Gy(A和B參考點均為2Gy)全盆結(jié)束后開始中央擋鉛3-4cm,每周4次每次2Gy(A點參考點為0,B點參考點為2Gy,總劑量15-20Gy,同期行后裝放療:每周1次,每次A點量6-7Gy,總劑量為36-42Gy,后裝當日不行體外照射.治療方案59個體化方案腫瘤出血經(jīng)壓迫治療無效或局部瘤體過大,可先行后裝放療止血或減小腫瘤體積.陰道浸潤多開始難以上施源器,可完成外照射并適當增加全盆量減少腔內(nèi)量.由于生物學(xué)效應(yīng)不一樣,高劑量率?20cGy/min)的后裝總劑量要少于中劑量率的后裝總劑量.中劑量率(0.4-2cGy/min)的后裝總劑量少于低劑量率(1-3cGy/min)的后裝總劑量早期宮頸癌后裝劑量高,外照射全盆劑量低,晚期宮頸癌外照射全盆劑量高,后裝劑量低.宮旁呈團塊狀增厚,可局部縮野增加劑量,陰道浸潤或孤立轉(zhuǎn)移可采用陰道模治療.個體化方案60早期并發(fā)癥(1)胃腸道反應(yīng)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐，不思飲食、厭油膩，腹脹，腹部飽脹。處理：清淡飲食，對癥處理，必要時可補液、營養(yǎng)支持治療。血像改變主要為白細胞下降臨床表現(xiàn)：精神軟、乏力。處理：輕度不予處理，白細胞<3000/ml時可予以粒細胞集落因子。早期并發(fā)癥(1)61早期并發(fā)癥(2)感染：盆腔炎、宮腔感染、陰道炎臨床表現(xiàn)：相對應(yīng)的癥狀處理:停止放療,抗炎治療,宮頸擴張引流治療期間及治療后數(shù)月內(nèi)每日陰道沖洗一次。直腸反應(yīng)臨床表現(xiàn)：里急后重感，大便時疼痛，粘液便，嚴重者可出現(xiàn)血便。處理：減少對直腸的刺激性食物，預(yù)防感染，腸粘膜保護劑，嚴重者需暫停放療。早期并發(fā)癥(2)62早期并發(fā)癥(3)皮膚損傷：臨床表現(xiàn):皮膚液體滲出、皮膚破潰處理：保持皮膚干燥，避免皮膚過度摩擦。必要時暫停放療，待皮膚修復(fù)后再放療。早期并發(fā)癥(3)63晚期并發(fā)癥(1)皮膚及皮下組織損傷表現(xiàn)：皮下組織的纖維化，變僵硬，彈性差生殖器官的改變表現(xiàn)：陰道彈性消失、陰道變窄、宮頸及宮體萎縮、卵巢功能內(nèi)分泌功能消失腸道損傷表現(xiàn)：便血、直腸狹窄、直（結(jié)）腸瘺晚期并發(fā)癥(1)64晚期并發(fā)癥(2)泌尿系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn)：膀胱容積減少、血尿,輸尿管梗阻骨骼損傷臨床表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松，病理性骨折并發(fā)其他惡性腫瘤盆腔其他組織的惡性腫瘤：宮體癌、直腸癌、膀胱癌、外陰癌、卵巢癌等晚期并發(fā)癥(2)65綜合治療新輔助化療同期放化療術(shù)后放療術(shù)后化療綜合治療66新輔助化療(1)目的:希望化療后局部腫塊縮小以達到降期后能手術(shù)或縮小手術(shù)范圍.消除可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶減少血性播散適應(yīng)癥:局部晚期腫瘤(?4cm)低分化鱗癌、腺癌、腺鱗癌、粘液性腺癌、小細胞癌化療方式：術(shù)前新輔助化療放療前新輔助化療新輔助化療(1)67新輔助化療(2)化療途徑:靜脈化療髂內(nèi)動脈插管化療常用藥物:鉑類、紫杉醇、博萊霉素、異環(huán)鱗酰胺、（表）阿霉素、吉西他濱、絲裂霉素、氟脲嘧啶新輔助化療(2)68化療方案（鱗癌）方案藥物用量用法時間周期CFDDP50-70mg/m2

IvgttD14w5-FU4g(4天量)連續(xù)IvgttD1-4BIPBLM15mg/m2

IvgttD1Mesna20mg/m2

ImIFO0、4、8h后IvD1-53WIFO1gIvgttD1-5DDP50mg/m2

IvgttD1化療方案（鱗癌）方案藥物用量用法時間周期CFDDP50-7069化療方案（鱗癌）方案藥物用量用法時間周期PVMBBLM30mgivgttD1、46WVCR0.5mg/m2

IvD1、4MMC10mgIvD2DDP50mg/m2

IvgttD1、D22PVBDDP50mg/m2

IvgttD13WBLM20mgivgttD1-3VCR1mgIvD1BMMMC10mg/m2

IvD815DBLM5mgivgttD1