例ICU患者抗感染治療的病例分析

例ICU患者抗感染治療的病例分析Thedocumentwasrevisedon2021一例ICU患者抗感染治療的病例分析一．病例介紹患者，女17歲，體重49k，2011年3月因雙下肢乏力，在我院診斷為“脊索瘤”，予開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)后患者雙下肢乏力好轉(zhuǎn)6月前患者出現(xiàn)四肢活動(dòng)障礙，行走困難，飲水嗆咳，癥狀逐漸加重，于我院行頭部MRI示“脊索瘤術(shù)后改變、腫瘤復(fù)發(fā)，右頂異常強(qiáng)化；靜脈畸形可能性大。輕度腦積水，雙側(cè)乳頭炎”，為求進(jìn)一步治療，于2015年7月8日收入院。入院診斷：脊索瘤（顱底）；腦積水；雙側(cè)乳突炎。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。2015年7月21日患者行顱底脊索瘤切除術(shù)后轉(zhuǎn)入U(xiǎn)病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。給予呼吸機(jī)A/C模式輔助通氣，并積極給予補(bǔ)液、降顱內(nèi)壓、擴(kuò)管、抗感染、抑酸、保肝等治療。二．抗感染治療經(jīng)過(guò)患者轉(zhuǎn)入U(xiǎn)床啶2gQh靜點(diǎn)抗感染治療。轉(zhuǎn)入U(xiǎn)第2第8（MRSA），但患者血象、體溫及PCT均不高，故考慮細(xì)菌定植。轉(zhuǎn)入U(xiǎn)第9日，患者血常規(guī)回報(bào)WBC109/，GR，體溫最高達(dá)℃，體溫、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考慮為肺部感染；患者為顱腦術(shù)后，不排除顱內(nèi)感染可能，故結(jié)合病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果回報(bào)MRSA并萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對(duì)其敏感，故將注射用頭孢他啶調(diào)整為注射用鹽酸萬(wàn)古霉素Q6h靜點(diǎn)抗感染治療。轉(zhuǎn)入U(xiǎn)第1達(dá)℃溫℃及敏感，胸片結(jié)果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉(zhuǎn)；根據(jù)上述指標(biāo)在注射用鹽酸萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用注射用美羅培南1g8h靜點(diǎn)抗感染治療。入U(xiǎn)第3，WBC達(dá)109，NE%，故在維持注射用鹽酸萬(wàn)古霉素劑量的基礎(chǔ)上將注射用美羅培南的劑量從gQh調(diào)至2gQ8h靜點(diǎn)。轉(zhuǎn)入U(xiǎn)第6入U(xiǎn)第2據(jù)南南gh鈉5gh入U(xiǎn)第5轉(zhuǎn)出U于普通病房繼續(xù)治療。三．分析討論1.初始階段抗感染治療患者術(shù)后轉(zhuǎn)入U(xiǎn)監(jiān)護(hù)。根據(jù)我院流行病學(xué)示：我院U的術(shù)后患者常見(jiàn)感染為肺部感染及顱內(nèi)感染。醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的致病菌為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌，以及金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌[1]。根據(jù)施毅等人對(duì)相關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治指南解讀》得出在起始經(jīng)驗(yàn)性治療的原則上，所有指南的意見(jiàn)一致，即推薦在24h內(nèi)給予充分的起始治療，對(duì)于無(wú)多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟喹諾酮類，或β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單藥治療[2]。注射用頭孢他啶對(duì)廣譜的革蘭氏陰性菌及陽(yáng)性菌均有效，患者雖血象不高、但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，故經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢他啶抗感染治療。2.中期階段抗感染治療入U(xiǎn)第9日，患者血象、體溫均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考慮為肺部感染，也不排除顱內(nèi)感染可能。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)MSA陽(yáng)性，并萬(wàn)霉素替考寧、奈唑?qū)ζ涓?。?jù)相專家識(shí)提，目用于治醫(yī)院得性MSA肺炎推薦脈應(yīng)萬(wàn)古素、考拉或利唑胺治療替考寧蛋結(jié)合非常，達(dá)9%以上不易過(guò)血屏障且半衰期較，首需要予負(fù)劑量可達(dá)有效血藥度。奈唑具有好的藥動(dòng)力特征尤其危重患者其肺織濃高，具有好的腦屏障透力但與他兩藥物比費(fèi)比較貴。古霉可透血腦障且血濃度夠達(dá)抑菌度；然萬(wàn)霉素腎毒較大但隨純度來(lái)越高腎毒的發(fā)率也低；此該識(shí)推萬(wàn)古素依是治療MRSA感染的一線藥物，成人劑量為1，Q12，靜脈用藥，要求谷濃度達(dá)到15-20mg/L(UC/MIC≥400)[3-4]；為快速達(dá)到血藥度也可量多給藥，如500mg，Q6h。故臨床藥師建議選用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素500mgQ6h或1g2h抗MRSA感染治療。第11日，患者血象仍偏高，體溫最高℃，持續(xù)冰毯物理降溫至體℃。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)：銅綠假單胞菌陽(yáng)性，并對(duì)美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結(jié)果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉(zhuǎn)。根據(jù)《銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)》，具有抗銅綠假單孢菌的抗生素包括碳青霉烯類、喹諾酮類、噻肟單酰胺菌素類。根據(jù)藥敏結(jié)果回報(bào)，結(jié)合左氧氟沙星的藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定因其可以引起某些種屬動(dòng)物的幼體發(fā)生關(guān)節(jié)病變和/軟骨病變，故禁用于小于18歲的患者。根據(jù)2015年的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推[5]，相對(duì)于美羅培南而言，亞胺培南的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，易導(dǎo)致顱腦術(shù)后患者的癲癇發(fā)生。且美羅培南用于銅綠假單胞菌所致的下呼吸感染的常用劑量該共識(shí)推薦為1，Q6-8h[6]。故結(jié)合上述資料臨床藥師建議首選注射用美較培南1g，Q8，靜脈用藥抗感染治療。后期階段抗感染治療入U(xiǎn)第3日，患者血象持續(xù)升高，WBC達(dá)109/，NE，考慮存在肺部及顱內(nèi)感染，故在完善病原學(xué)及胸片等檢查的基礎(chǔ)上，為達(dá)到有效血藥濃度，臨床藥師建議將注射用美羅培南的劑量從1gh至2gQ8h靜點(diǎn)，注射用鹽酸萬(wàn)古霉素劑量維持不變。至入U(xiǎn)第6溫入U(xiǎn)第2天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉(zhuǎn)，同時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)：銅綠假單胞菌陽(yáng)性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議行降階梯治療：將注射用美羅培南gQh調(diào)整為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉Q8h繼續(xù)抗感染治療。哌拉西林雖對(duì)銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，但由于易被細(xì)菌β-內(nèi)酰胺酶分解，因此目前臨床常用的為復(fù)合制劑哌拉西林他唑巴坦鈉，該復(fù)合制劑的抗菌譜較廣，對(duì)銅綠假單胞菌的活性在青霉素類中最強(qiáng)，敏感度%，一般推薦劑量為Q8-6h，靜脈用藥抗感染治[5]。患者入U(xiǎn)第5平出U于普通病房繼續(xù)治療。4.總結(jié)體會(huì)本例患者因術(shù)后顱頸穩(wěn)定性差，精神弱轉(zhuǎn)入U(xiǎn)所合4院U的主要感染包括肺部感染及顱內(nèi)感染，因此首先經(jīng)驗(yàn)性給予三代頭孢菌素類頭孢他啶抗感染治療，療效不佳，結(jié)合微生物檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，調(diào)整為有針對(duì)性的抗菌藥物，進(jìn)行目標(biāo)性治療，這也是2005年在新英格蘭雜志上提出的優(yōu)化抗菌治療概念中的一種即階梯治療策略[6]。在給予常規(guī)劑量患者感染情況仍未有所改善的情況下結(jié)合藥敏驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)加大物劑量或率，密切察后續(xù)療效。病情出好轉(zhuǎn)，說(shuō)選擇的菌藥物合，同時(shí)結(jié)微生物檢結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患者的床表現(xiàn)降級(jí)換用對(duì)窄譜的菌方案，一步鞏固治療，以減耐藥菌產(chǎn)的可能并優(yōu)化治的成本效比?？傊Ｖ匕Y患者感染問(wèn)題處理是目一項(xiàng)嚴(yán)挑戰(zhàn)，而經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療”是一個(gè)整體治療中的兩個(gè)不同階段，應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一且有機(jī)聯(lián)系的，也是目前臨床上提高重癥感染患者生存率和減少細(xì)菌耐藥性的重要措施。5.參考文獻(xiàn)[1]陳宏斌，趙春江，王輝，等。2011年中國(guó)3家教學(xué)醫(yī)院內(nèi)感染常見(jiàn)病耐藥性。中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):203-212.[2]李培，施毅。醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治指南解讀。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,015,5(7):72-776