膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的臨床應(yīng)用課件

膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的

臨床應(yīng)用1膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的

臨床應(yīng)用1

小腸疾病占消化道疾病的1%-4%；臨床癥狀不典型，與上消化道及結(jié)腸病變癥狀重疊,小腸冗長(zhǎng)，臨床檢查困難,病變復(fù)雜2

小腸疾病占消化道疾病的1%-4%；2一般檢查手段：

生化、腫瘤、免疫、CT、MR、GI等特殊檢查手段：

小腸鋇灌

DSA血管造影核素掃描

傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù)3一般檢查手段：傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù)3發(fā)明者GavrialIddanPaulSwain24發(fā)明者GavrialIddanPaulSwain工作原理吞入膠囊，獲得消化道內(nèi)部照片通過(guò)體表電極片將圖像傳輸?shù)綌?shù)據(jù)記錄儀工作站閱片分析5工作原理吞入膠囊，獲得消化道內(nèi)部照片5組成小型短焦鏡頭彩色照（攝）相機(jī)發(fā)白光二極管兩個(gè)微型電池射頻發(fā)送器天線。66各種膠囊內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)

廠商膠囊內(nèi)鏡名稱規(guī)格視度角GivenImaging(以色列）Pillcam11X26mm156金山公司（中國(guó)）OMOM13X27.9mm140IntroMedic(韓國(guó)）MicroCam10.8X24mm150Olympus(日本）EndoCapsule11X26mm1457各種膠囊內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)廠商SB第一代11mmx26mm單攝像頭每秒兩幀單鏡片標(biāo)準(zhǔn)亮度調(diào)節(jié)140°視野角0-30mm景深工作時(shí)間8小時(shí)SB2第二代11mmx26mm單攝像頭每秒兩幀或每秒四幀(歐洲)三鏡片先進(jìn)自動(dòng)亮度調(diào)節(jié)156°

視野角0-30mm景深工作時(shí)間11-13小時(shí)

PillCamSB小腸膠囊

8SB第一代SB2第二代PillCamSB小腸膠囊

適應(yīng)癥不明原因消化道出血(OGIB)及缺鐵性貧血疑似Crohn病疑似小腸腫瘤監(jiān)測(cè)小腸息肉病的發(fā)展疑似或難以控制的吸收不良綜合征（如乳糜瀉）監(jiān)測(cè)NSAIDS相關(guān)性小腸粘膜損傷9適應(yīng)癥不明原因消化道出血(OGIB)及缺鐵性貧血9禁忌癥絕對(duì)禁忌征是無(wú)手術(shù)條件者及拒絕接受任何外科手術(shù)者嚴(yán)重動(dòng)力障礙者（未經(jīng)治療的賁門(mén)失弛緩癥和胃輕癱患者）有吞咽困難者、疑有消化道狹窄、瘺或梗阻者患者體內(nèi)如有心臟起搏器或已植入其它電子醫(yī)學(xué)儀器者1各種急性腸炎、嚴(yán)重的缺血性疾病及放射性結(jié)腸炎妊娠1、LeightonJA,,etal,SAFETYOFCAPSULEENDOSCOPYINPATIENTSWITHPACEMAKERS,GastrointestEndosc.2004Apr;59(4):567-9.結(jié)果顯示在安裝心臟起博器患者可以安全使用PillCam膠囊內(nèi)鏡，并未出現(xiàn)負(fù)面事件。起博器并不影響膠囊成像。10禁忌癥絕對(duì)禁忌征是無(wú)手術(shù)條件者及拒絕接受任何外科手術(shù)者10并發(fā)癥

膠囊滯留與患者自身情況有關(guān)正常人0%，OGIB（不明原因消化道出血）1.5%，CD5%真正需手術(shù)者不到1%進(jìn)入氣管，罕見(jiàn)11并發(fā)癥膠囊滯留11問(wèn)題膠囊滯留可能導(dǎo)致原本只需藥物治療的患者（如克羅病，NSAIDs）需要外科介入機(jī)會(huì)滯留可能會(huì)得以發(fā)現(xiàn)原本未知的疾?。ㄈ缧∧c腫瘤，小腸克羅恩病等）手術(shù)治療可以同時(shí)取出滯留的膠囊由于PillCam膠囊的高密閉性和安全性，部分病例可通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，而讓因疾病而引起狹窄的腸腔擴(kuò)張，最終排出膠囊PillCam文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)安全滯留體內(nèi)3年。

12問(wèn)題12腸道準(zhǔn)備

檢查前1天流質(zhì)，避免服用牛奶及有色飲料及菜汁。檢查前一日晚8：00晚飯后和爽2包加入2升水口服，2小時(shí)內(nèi)服完（不清潔者凌晨5:00追加1包），檢查當(dāng)日禁飲食。檢查前15分鐘莫沙必利口服（據(jù)患者情況，胃腸動(dòng)力差的患者服用）。檢查前30分鐘口服二甲硅油13腸道準(zhǔn)備

檢查前1天流質(zhì)，避免服用牛奶及有色飲料及菜汁1414不明原因消化道出血(OGIB)占CE檢查總數(shù)的70%-80%，總體診斷率約50%-80%，CE對(duì)成年OGIB的作用已被明確薈萃分析顯示：CE與雙氣囊小腸鏡相比，兩者診斷率相似，但是CE有較高的全小腸診斷率（90.6%-62.5%，P<0.05)有專(zhuān)家總結(jié)，對(duì)于OGIB患者，CE為首選的檢查工具，后續(xù)的治療性檢查包括推進(jìn)式小腸鏡，雙氣囊內(nèi)鏡及術(shù)中內(nèi)鏡等。

HartmannD,SchmidtH,BolzG,SchillingD,KinzelF,EickhoffA,HuschnerW,MollerK,JakobsR,ReitzigP,WeickhoffA.Aprospectivetwo-centerstudycomparingwirelesscapsuleendoscopyinpatientswithobscureGIbleeding.GastrointestEndosc2005;61:826-832.15不明原因消化道出血(OGIB)占CE檢查總數(shù)的70%-80%最常見(jiàn)的出血病因?yàn)檠懿∽?、克羅恩病,小腸腫瘤（間質(zhì)瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤、腺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、息肉）、寄生蟲(chóng)病、NSAID相關(guān)性腸病、腸結(jié)核、小腸憩室、放射性腸炎、白塞病、非特異的小腸潰瘍、腹主動(dòng)脈腸瘺等16最常見(jiàn)的出血病因?yàn)檠懿∽?、克羅恩病,小腸腫瘤（間質(zhì)瘤、淋OGIB常見(jiàn)原因2012年上海不明原因消化道出血診治共識(shí)17OGIB常見(jiàn)原因2012年上海不明原因消化道出血診治共不明原因消化道出血----血管畸形18不明原因消化道出血----血管畸形18不明原因消化道出血——腫瘤19不明原因消化道出血——腫瘤19不明原因消化道出血-憩室20不明原因消化道出血-憩室20不明原因消化道出血-NSAID相關(guān)潰瘍21不明原因消化道出血-NSAID相關(guān)潰瘍21不明原因消化道出血——寄生蟲(chóng)病22不明原因消化道出血——寄生蟲(chóng)病222.克羅恩病可用于克羅恩病的初次診斷、監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)，明確病變的范圍和嚴(yán)重程度，評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)；膠囊內(nèi)鏡的診斷率43-77%，診斷敏感性和特異性分別達(dá)86.9%-100%。232.克羅恩病可用于克羅恩病的初次診斷、監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)，明確結(jié)腸鏡診斷可疑克羅恩病可疑克羅恩病-+中止梗阻癥狀-+膠囊內(nèi)鏡其他手段（探路膠囊、CTE）24結(jié)腸鏡診斷可疑克羅恩病可疑克羅恩病-+中止梗阻癥狀-克羅恩病膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)：小腸絨毛的缺失、粘膜充血水腫、粘膜糜爛、口瘡樣潰瘍、縱行潰瘍、卵石征、肉芽腫樣改變、腸管狹窄、瘺管、多發(fā)性假性息肉等,病變多呈跳躍式分布25克羅恩病膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)：小腸絨毛的缺失、粘膜充血水腫、粘膜糜26263.小腸腫瘤與CE膠囊內(nèi)鏡問(wèn)世之前，放射影像學(xué)資料顯示發(fā)現(xiàn)率僅占1%，膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用后，小腸腫瘤占其檢出率的6-9%，明顯提高了小腸腫瘤的診斷率；最常見(jiàn)的臨床原因?yàn)镺GIB或貧血（占80%）小腸腫瘤中惡性腫瘤占60%,包括腺癌，類(lèi)癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤等;良性腫瘤約占40%，包括間質(zhì)細(xì)胞瘤，腺瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤，血管瘤273.小腸腫瘤與CE膠囊內(nèi)鏡問(wèn)世之前，放射影像學(xué)資料顯示發(fā)現(xiàn)率4.遺傳性息肉病綜合癥膠囊內(nèi)鏡對(duì)遺傳性息肉的檢出率明顯高于x線小腸鋇餐檢查?？勺鳛榧易逍韵倭鲂韵⑷獠?FAP)和Pertz-Jeghers綜合癥的監(jiān)控手段,成為遺傳性息肉病的首選監(jiān)控手段。284.遺傳性息肉病綜合癥膠囊內(nèi)鏡對(duì)遺傳性息肉的檢出率明顯高于x5.吸收不良綜合征膠囊內(nèi)鏡下特殊表現(xiàn)為小腸粘膜的自身改變,即絨毛萎縮(扇貝樣、裂隙樣、馬賽克樣、粘膜變平、環(huán)狀皺璧消失及結(jié)節(jié)樣改變等)及與其并發(fā)癥相關(guān)的表現(xiàn),如潰瘍性空腸炎、腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤及小腸腺癌等。小腸吸收不良綜合癥病因眾多,診斷應(yīng)結(jié)合病史及血清學(xué)檢查等,小腸鏡下分段多點(diǎn)活檢有助于病理診斷。295.吸收不良綜合征膠囊內(nèi)鏡下特殊表現(xiàn)為小腸粘膜的自身改變,6.胃腸動(dòng)力障礙方面的研究

CE依靠消化道的運(yùn)動(dòng)功能向前推進(jìn)，因此CE反應(yīng)消化道的運(yùn)動(dòng)功能；Appleyard等及Korman等用膠囊內(nèi)鏡對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)及傳輸時(shí)間進(jìn)行了初步研究，認(rèn)為對(duì)消化道的動(dòng)力研究有一定的價(jià)值。306.胃腸動(dòng)力障礙方面的研究

CE依靠消化道的運(yùn)動(dòng)功能向前推進(jìn)優(yōu)點(diǎn)：

1、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)需鎮(zhèn)靜劑；

2、一次性使用，衛(wèi)生安全，無(wú)任何交叉污染；

3、檢查過(guò)程方便自如，可為患者提供全胃腸道圖像。

31優(yōu)點(diǎn)：

1、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)需鎮(zhèn)靜劑；

2、一次性使用不足之處：

1、易受腸內(nèi)容物及分泌物的影響；

2、內(nèi)鏡移動(dòng)的不可控制性且不能注氣而影響病灶部位的多方位觀察；

3、不能取得組織學(xué)的證據(jù)、無(wú)治療的功能；

4、可能產(chǎn)生膠囊腸道梗阻或滯留等。

32不足之處：

1、易受腸內(nèi)容物及分泌物的影響；

2、內(nèi)鏡移動(dòng)的ExpandedProductPortfolio19982001200420062007Beyond…200933ExpandedProductPortfolio1998小腸鏡*推進(jìn)式小腸鏡*氣囊輔助內(nèi)鏡*螺旋管小腸鏡雙氣囊小腸鏡（DBE）單氣囊小腸鏡（SBE）34小腸鏡*推進(jìn)式小腸鏡雙氣囊小腸鏡（DBE）單氣囊小腸鏡（SB單氣囊小腸鏡SIF-Q240SIF-Q260小腸鏡種類(lèi)

推進(jìn)式小腸鏡雙氣囊小腸鏡腹腔術(shù)中小腸鏡35單氣囊小腸鏡SIF-Q240SIF-Q260小腸鏡種類(lèi)推適應(yīng)癥中消化道出血(Mid-GIBleeding)膠囊內(nèi)鏡(VCE)檢查有異常者小腸狹窄需要明確原因或干預(yù)治療者

可疑狹窄行內(nèi)鏡或組織學(xué)診斷；小腸狹窄部位的氣／水囊擴(kuò)張腫瘤和占位性病灶影像學(xué)檢查懷疑有腫瘤或占位病變者行內(nèi)鏡和組織學(xué)確診；外科手術(shù)前定位(如：黏膜下注射標(biāo)識(shí)物)；擬行內(nèi)鏡下切除術(shù)。取出(或去除)小腸異物。小腸鏡不是某些疑為小腸病變或癥狀的首選檢查方法36適應(yīng)癥中消化道出血(Mid-GIBleeding)36尚待評(píng)估的適應(yīng)證

克羅恩病小腸克羅恩病的內(nèi)鏡診斷和治療后隨訪小腸梗阻對(duì)梗阻原因作內(nèi)鏡和組織學(xué)診斷，包括腸套疊。

小腸疾病的某些并發(fā)癥胃腸道改道手術(shù)后的內(nèi)鏡檢查畢II式手術(shù)或Roux．en-Y手術(shù)后ERCP術(shù)；減肥手術(shù)。普通全結(jié)腸鏡失敗者37尚待評(píng)估的適應(yīng)證

克羅恩病37禁忌證

嚴(yán)重的心肺功能不全、處于休克等危重狀態(tài)者、不合作者、小腸鏡插入途徑有嚴(yán)重急性炎癥和內(nèi)臟穿孔者等應(yīng)視為小腸鏡檢查的禁忌證。

38禁忌證

嚴(yán)重的心肺功能不全、處于休克等危重狀態(tài)者、不合檢查目的檢查過(guò)程檢查費(fèi)用并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施告知時(shí)間、醫(yī)生簽名患者及家屬簽名告知內(nèi)容39檢查目的告知內(nèi)容39病人的選擇相對(duì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備 －腹部手術(shù)史(畫(huà)圖)

－Hb,Alb,電解質(zhì)，心肺功能 －有梗阻者

--腸道準(zhǔn)備,病變部位,腸管擴(kuò)張度,

進(jìn)鏡途徑確認(rèn)兩次檢查可能，風(fēng)險(xiǎn)告知40病人的選擇相對(duì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備40小腸鏡操作組41小腸鏡操作組41病人準(zhǔn)備---1.心理準(zhǔn)備由于接受雙氣囊電子小腸鏡檢查的病人多數(shù)病程較長(zhǎng)、病情相對(duì)復(fù)雜，均多次接受各種檢查未明確病因，檢查前大多擔(dān)心此項(xiàng)檢查能否確診病因；雙氣囊電子小腸鏡檢查過(guò)程較長(zhǎng)，病人較痛苦，許多病人表現(xiàn)緊張。針對(duì)以上情況，應(yīng)耐心仔細(xì)地向病人講解小腸鏡檢查的操作過(guò)程，介紹操作的預(yù)計(jì)時(shí)間，以解除病人緊張的心態(tài)，接受小

腸鏡檢查。檢查前向病人家屬交代雙氣囊電子小腸鏡檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。42病人準(zhǔn)備---1.心理準(zhǔn)備由于接受雙氣囊電子小腸病人準(zhǔn)備----2.胃腸道準(zhǔn)備

經(jīng)口檢查：術(shù)前晚20：00禁食，術(shù)前15—30min口服祛泡劑經(jīng)肛檢查：檢查前需進(jìn)行徹底的腸道準(zhǔn)備，口服用4L水配制的聚乙二醇電解質(zhì)溶液。將4L液體分2次口服(操作前晚和操作當(dāng)日早晨各2L)能使腸道準(zhǔn)備更加理想。術(shù)前用藥：對(duì)大部分經(jīng)肛或經(jīng)口雙氣囊電子小腸鏡操作的病人，清醒鎮(zhèn)靜(安定+哌替啶)是最常用的、也是較理想的方式43病人準(zhǔn)備----2.胃腸道準(zhǔn)備

經(jīng)口檢查：術(shù)前晚20：0附件與輔助設(shè)備活檢鉗黏膜下注射針標(biāo)記物:墨汁,ICG,鈦夾造影劑

EUS設(shè)備治療性附件44附件與輔助設(shè)備活檢鉗44＋EVIS240EVIS260ST-SB1內(nèi)鏡系統(tǒng)SIF-Q260單氣囊小腸鏡系統(tǒng)的構(gòu)成及準(zhǔn)備OBCU45＋EVIS240ST-SB1內(nèi)鏡系統(tǒng)SIF-Q260單氣囊1.清醒鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛鹽酸哌替啶（50-100mg）安定10mg或咪唑安定3mg654-210mg術(shù)前用藥461.清醒鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛術(shù)前用藥462.靜脈麻醉及用藥芬太尼丙泊酚阿托品萬(wàn)維（鹽酸阿扎司瓊）止吐藥羅庫(kù)溴銨肌松藥術(shù)前用藥472.靜脈麻醉及用藥術(shù)前用藥47術(shù)中監(jiān)護(hù)

在小腸鏡檢查過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人的心率、面色、血氧飽和度、靜脈補(bǔ)液等情況，并做好相應(yīng)記錄，如有病情變化，及時(shí)搶救處理。48術(shù)中監(jiān)護(hù)

在小腸鏡檢查過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人的心率、面色、全小腸檢查

僅在少部分病人中需完成全小腸檢查；不強(qiáng)調(diào)1次小腸鏡檢查完成全小腸觀察。必須行全小腸檢查的病人可分別通過(guò)經(jīng)口、經(jīng)肛聯(lián)合方式，做標(biāo)記。即使應(yīng)用聯(lián)合方式，全小腸檢查的完成率也只有40～86％。2次檢查間隔可數(shù)天至數(shù)月不等。

49全小腸檢查

僅在少部分病人中需完成全小腸檢查；49插入原理概要；

通過(guò)滑動(dòng)外套管，將其頭端的氣囊膨脹固定住腸襞，從而將內(nèi)鏡插入至小腸深部，再將內(nèi)鏡先端勾住腸襞，推送外套管，然后外套管氣囊鼓起，固定腸壁，回拉內(nèi)鏡與外套管，使腸腔短縮。反復(fù)操作以上步驟，即可使內(nèi)鏡插入到小腸深部。插入方式；經(jīng)口腔插入（圖1）經(jīng)肛門(mén)插入（圖2）通過(guò)點(diǎn)墨、夾子等標(biāo)記使上下插鏡能夠會(huì)合，達(dá)到全小腸檢查；文獻(xiàn)表明，最短66min便可完成全小腸檢查。單氣囊小腸鏡插入原理與方式（圖1）（圖2）50插入原理概要；單氣囊小腸鏡插入原理與方式（圖1）（圖2）插入基本原理圖外套管氣囊鼓起，內(nèi)鏡插入深部；打起角度鈕固定腸腔，收縮氣囊；推進(jìn)外套管；外套管氣囊鼓起；解除內(nèi)鏡先端角度鈕；外套管與內(nèi)鏡一起往后回拉，使腸腔縮短；51插入基本原理圖外套管氣囊鼓起，內(nèi)鏡插入深部；打起角度鈕固定腸經(jīng)口插入推入內(nèi)鏡推入外套管氣囊抽氣氣囊注氣插入方法拉直鏡子52經(jīng)口插入推入內(nèi)鏡推入外套管氣囊抽氣氣囊注氣插入方法拉直插入方法經(jīng)肛插入推入內(nèi)鏡推入外套管氣囊抽氣氣囊注氣53插入方法經(jīng)肛插入推入內(nèi)鏡推入外套管氣囊抽氣氣囊注氣53SBE

后退觀察的方法內(nèi)鏡移動(dòng)方向外套管移動(dòng)方向腸管被縮短的狀態(tài)釋放氣囊氣囊充氣向腸腔內(nèi)注氣，使腸腔充盈，內(nèi)鏡邊退鏡邊觀察外套管拉出10~15cm54SBE后退觀察的方法內(nèi)鏡移動(dòng)方向外套管移動(dòng)方向腸管被縮短的經(jīng)口插入空腸部位經(jīng)肛門(mén)插入回腸部位普通內(nèi)鏡圖像NBI圖像X光下經(jīng)口插入X光下經(jīng)肛門(mén)插入單氣囊小腸鏡臨床檢查圖例內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療55經(jīng)口插入經(jīng)肛門(mén)插入普通內(nèi)鏡圖像NBI圖像X光下經(jīng)口插入X光下X線輔助

大多數(shù)雙氣囊電子小腸鏡操作醫(yī)師會(huì)在內(nèi)鏡插入困難時(shí)使用x線透視，以了解原因。當(dāng)內(nèi)鏡操作逐漸熟練后，x線透視使用頻率會(huì)減少，在部分內(nèi)鏡中心，雙氣囊電子小腸鏡操作時(shí)使用x線透視的頻率低于10％在某些情況下，經(jīng)內(nèi)鏡行小腸造影，對(duì)疾病診斷和治療方法的選擇有幫助。在胃腸道改道手術(shù)中行雙氣囊電子小腸鏡檢查和畢II式術(shù)后ERCP操作時(shí)，x線透視通常是必需的。56X線輔助

大多數(shù)雙氣囊電子小腸鏡操作醫(yī)師會(huì)在內(nèi)鏡插入困難時(shí)使活檢注意事項(xiàng)因小腸壁較薄，活檢不可太深，以免發(fā)生穿孔；疑為血管性病變，禁作活檢57活檢注意事項(xiàng)因小腸壁較薄，活檢不可太深，以免發(fā)生穿孔；疑為血并發(fā)癥

操作直接有關(guān)的并發(fā)癥繼發(fā)于麻醉操作或藥物的并發(fā)癥

58并發(fā)癥

操作直接有關(guān)的并發(fā)癥58操作相關(guān)并發(fā)癥診斷性操作的并發(fā)癥發(fā)生率很低，約為0．4～0．5％。經(jīng)口診斷性檢查的最嚴(yán)重并發(fā)癥是急性胰腺炎。治療性操作的總體并發(fā)癥率為3～4％，主要是出血、穿孔，治療難度大的操作，如大息肉的內(nèi)鏡下切除并發(fā)癥率可高達(dá)10％59操作相關(guān)并發(fā)癥診斷性操作的并發(fā)癥發(fā)生率很低，約為0．4～0．繼發(fā)于麻醉操作或藥物的最常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸窘迫、支氣管痙攣、吸入性肺炎，其總體發(fā)生率低于1％60繼發(fā)于麻醉操作或藥物的最常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸窘迫、支氣管

DBE下的治療能開(kāi)展的新項(xiàng)目和未來(lái)的前景

--息肉摘除

--止血(金屬夾,APC,電凝) --水囊擴(kuò)張

--EUS --黏膜下注射(標(biāo)記物及其他) --困難的大腸鏡

--畢II式ERCP61DBE下的治療61