腹部損傷課件級(jí)七講課課件

腹部損傷課件級(jí)七腹部損傷課件級(jí)七1（優(yōu)選）腹部損傷課件級(jí)七（優(yōu)選）腹部損傷課件級(jí)七2分類(lèi):開(kāi)放性----腹膜有損傷者為穿透?jìng)?/p>

貫通傷盲管傷

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無(wú)腹膜損傷者為非穿透?jìng)]合性醫(yī)源性分類(lèi):開(kāi)放性----腹膜有損傷者為穿透?jìng)?醫(yī)源性損傷纖維腸鏡：結(jié)腸穿孔醫(yī)源性損傷纖維腸鏡：結(jié)腸穿孔4病因:開(kāi)放性損傷—刀刺、槍彈、彈片

閉合性損傷----墜落、碰撞、沖擊、擠壓、踢打等鈍性暴力病因:開(kāi)放性損傷—刀刺、槍彈、彈片5嚴(yán)重程度取決于：強(qiáng)度速度著力部位作用方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟病理情況功能狀態(tài)嚴(yán)重程度取決于：強(qiáng)度6臨床表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)臟器損傷---內(nèi)出血空腔臟器損傷---彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)臟器損傷---內(nèi)出血7診斷：了解受傷過(guò)程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)診斷：8強(qiáng)調(diào)：非單一性內(nèi)臟損傷合并腹部以外的損傷有危及生命的其他損傷強(qiáng)調(diào)：非單一性內(nèi)臟損傷9開(kāi)放性損傷的診斷：

*是否為穿透?jìng)?入口與出口不在同一腔隙有些腹壁切線傷未穿透腹膜但有內(nèi)臟損傷傷道并非呈直線運(yùn)動(dòng)傷口大小與傷情不成比例開(kāi)放性損傷的診斷：*是否為穿透?jìng)?10閉合性損傷的診斷：

1.是否有內(nèi)臟損傷*

必須做到?。?！詳細(xì)了解受傷史重視全身情況的觀察全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查閉合性損傷的診斷：1.是否有內(nèi)臟損傷*11應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷?。。?/p>

早期出現(xiàn)休克有持續(xù)性進(jìn)行性腹部劇痛并伴有消化道癥狀有明顯的腹膜刺激征有氣腹征腹部有移動(dòng)性濁音有便血、嘔血、尿血直腸指診有壓痛、波動(dòng)、血染腹腔穿刺有陽(yáng)性所見(jiàn)應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷?。?！早期出現(xiàn)休克122.何臟器損傷

有價(jià)值的診據(jù)：（1）.胃腸道損傷嚴(yán)重的消化道癥狀：惡心、嘔吐便血?dú)飧垢鼓ぱ赘勾┧?jiàn)消化液2.何臟器損傷

有價(jià)值的診據(jù)：（1）.13有價(jià)值的診據(jù)（2）．泌尿系損傷

排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛（3）．肝脾損傷

隔面腹膜刺激癥并同側(cè)肩部牽涉痛休克體征合并同側(cè)下肋骨骨折腹穿為血性或有膽汁樣物

（4）．直腸、膀胱、尿道損傷

有骨盆骨折必須排除上述損傷有價(jià)值的診據(jù)（2）．泌尿系損傷143.是否有多發(fā)性損傷腹內(nèi)某一臟器的多處損傷腹內(nèi)多臟器損傷腹部以外的合并傷腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器腦、胸、腹、軀干、四肢聯(lián)合傷3.是否有多發(fā)性損傷腹內(nèi)某一臟器的多處損傷15中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部）如為多發(fā)性肝損傷其損傷程度遞增一級(jí)腹膜后血腫脾裂傷長(zhǎng)度<=5.胰體尾橫斷或嚴(yán)重挫裂傷---胰體尾切除剖腹探查中嚴(yán)格掌握保脾指征修補(bǔ)+部分胃部分切除(十二指腸曠置術(shù))顱骨片—骨折傷口大小與傷情不成比例膽汁流入腹腔，腹膜刺激征明顯血管—近肝靜脈損傷（肝靜脈主干、肝后下腔靜脈）脾破裂（閉合性損傷20-40%）觀察中繼續(xù)出血48小時(shí)需輸血1200ml以上或者合并其他臟器損傷。II級(jí):：脾裂傷長(zhǎng)度>5.排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛保守治療或發(fā)生胰瘺應(yīng)使用善寧或施它寧抑制胰腺分泌可合并膽道或肝靜脈、門(mén)靜脈、腔靜脈損傷開(kāi)放性或閉合性損傷均易發(fā)生腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或擴(kuò)大（三）適時(shí)的剖腹探查4.診斷困難時(shí)的措施（一）輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)腹腔灌洗術(shù)X-線檢查

顱骨片—骨折胸片------肋骨骨折、心影增大、積液（血、氣）立位腹片-隔下游離氣、腹膜后積氣、腰大肌影消失、胸內(nèi)胃泡骨盆平片-骨盆骨折中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部）4.診斷困難時(shí)的措施（一）輔助檢查164．B-us------用于肝、脾、胰、腎腹腔積液、積血腹膜后血腫5．CT檢查6．DSA7．MRI4．B-us------用于肝、脾、胰、腎17（二）嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)需禁止診療可以進(jìn)行的處理（二）嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)18監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、N監(jiān)測(cè)腹部體征變化監(jiān)測(cè)Hb、HT、WBC重復(fù)進(jìn)行腹穿、腹腔灌洗留置尿管觀察尿量監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、N19禁止診療行為嚴(yán)禁搬動(dòng)病人嚴(yán)禁注射止痛劑嚴(yán)禁飲水、進(jìn)食禁止診療行為嚴(yán)禁搬動(dòng)病人20觀察期間可進(jìn)行補(bǔ)充血容量糾正休克使用廣譜抗生素胃腸減壓觀察期間可進(jìn)行補(bǔ)充血容量糾正休克21（三）適時(shí)的剖腹探查腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或擴(kuò)大腸鳴音減弱或消失出現(xiàn)明顯腹脹全身情況惡化膈下游離氣體Hb、HCT下降T升高WBC/N升高BP下降胃腸道出血積極抗休克治療無(wú)效（三）適時(shí)的剖腹探查腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或擴(kuò)大22術(shù)中處理原則首先注意：開(kāi)放性損傷，其它臟器損傷充分麻醉準(zhǔn)備充分的血源切口選擇全面細(xì)致的探查出血：找出血點(diǎn)，止血不出血：全面系統(tǒng)探查止血在先修復(fù)在后切除臟器要慎重重建要合理認(rèn)真沖洗腹腔合理放置引流術(shù)中處理原則首先注意：開(kāi)放性損傷，其它臟器損傷23常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則脾破裂肝破裂胰腺損傷胃十二指腸小腸損傷結(jié)直腸損傷腹膜后血腫

常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則脾破裂24一.脾破裂

脾破裂（閉合性損傷20-40%）（開(kāi)放性損傷10%）按病理解剖分為：中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部）被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（破損累及被膜）一.脾破裂脾破裂（閉合性損傷20-40%）25

脾損傷分級(jí)：（2000年天津）

I級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷脾裂傷長(zhǎng)度<=5.0cm，深度<=1.0cmII級(jí):：脾裂傷長(zhǎng)度>5.0cm，深度>1.0cm

脾門(mén)未累及或脾段血管受累

III級(jí)：傷及脾門(mén)或脾部分離斷或脾葉血管損傷

IV級(jí)：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損脾損傷分級(jí)：（2000年天津）I級(jí)：脾被膜下破裂或26脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）

overwhelmingpostsplenectomyinfection

兒童常見(jiàn)搶救生命第一，保留脾第二脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）overwhelming27處理原則：

剖腹探查中嚴(yán)格掌握保脾指征損傷局限、出血較少無(wú)休克無(wú)其他臟器合并傷B-us、CT僅提示少量積血處理原則：剖腹探查中嚴(yán)格掌握保脾指征28了解受傷過(guò)程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或繼續(xù)擴(kuò)大I級(jí)：血腫---位于被膜下，<10%的肝表面積III級(jí)：傷及脾門(mén)或脾部分離斷或脾葉血管損傷如為多發(fā)性肝損傷其損傷程度遞增一級(jí)傷口大小與傷情不成比例腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器裂傷—深度>3cm搶救生命第一，保留脾第二合并胰頭損傷---Whipple手術(shù)排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛觀察中繼續(xù)出血48小時(shí)需輸血1200ml以上或者合并其他臟器損傷。肝損傷的臨床分級(jí)（1994年）肝損傷的臨床分級(jí)（1994年）貫通傷盲管傷裂傷---被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度<1cm立位腹片-隔下游離氣、腹膜后積氣、腰大肌影消失、胸內(nèi)胃泡腸鳴音減弱或消失出現(xiàn)明顯腹脹可合并膽道或肝靜脈、門(mén)靜脈、腔靜脈損傷休克體征處理原則：不符合保脾條件者需行脾切除術(shù)觀察中繼續(xù)出血48小時(shí)需輸血1200ml以上或者合并其他臟器損傷。脾中心破裂，脾門(mén)撕裂，大量失活組織，高齡，多發(fā)傷病情重。野戰(zhàn)條件下原已存在病理性脾腫大血腫－－－延遲行脾破裂了解受傷過(guò)程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)處理原則：不符29二.肝破裂(15-20%)

臨床特點(diǎn):血腹膽汁流入腹腔，腹膜刺激征明顯血液可經(jīng)膽管流入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和黑便可合并膽道或肝靜脈、門(mén)靜脈、腔靜脈損傷二.肝破裂(15-20%)臨床特點(diǎn):30肝損傷的臨床分級(jí)（1994年）I級(jí)：血腫---位于被膜下，<10%的肝表面積裂傷---被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度<1cmII級(jí)：血腫---位于被膜下，10-50%的肝表面積實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<10cm

裂傷---深度1—3cm長(zhǎng)度<10cmIII級(jí)：血腫--位于被膜下,>50%肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)大被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或繼續(xù)擴(kuò)大裂傷—深度>3cm肝損傷的臨床分級(jí)（1994年）I級(jí)：血腫---位于被膜下，31肝損傷的臨床分級(jí)（1994年）IV級(jí)：裂傷—實(shí)質(zhì)破裂累及25%--75%的肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個(gè)Couinaud肝段受累V級(jí)：裂傷---實(shí)質(zhì)破裂超過(guò)75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過(guò)3個(gè)肝段血管—近肝靜脈損傷（肝靜脈主干、肝后下腔靜脈）VI級(jí)：血管—肝撕脫

如為多發(fā)性肝損傷其損傷程度遞增一級(jí)肝損傷的臨床分級(jí)（1994年）IV級(jí)：裂傷—實(shí)質(zhì)破裂累及232臨床處理原則：

徹底清創(chuàng)確切止血消除膽漏建立通暢引流臨床處理原則：徹底清創(chuàng)33手術(shù)治療：

暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情，選擇合理術(shù)式（肝十二指腸韌帶阻斷時(shí)間<30m/次〉肝單純縫合肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)肝切除術(shù)紗布填塞法血管修復(fù)術(shù)手術(shù)治療：暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情，選擇合理術(shù)式（肝十二34三.胰腺損傷

臨床特點(diǎn)：占腹部損傷的1—2%與脊柱的切線作用位置深而隱蔽不易早期發(fā)現(xiàn)術(shù)中容易遺漏胰液侵蝕性強(qiáng)（內(nèi)燒傷）易并發(fā)創(chuàng)傷性性胰腺炎處理困難，死亡率高三.胰腺損傷臨床特點(diǎn)：35臨床診斷要點(diǎn)

局部的受傷機(jī)制上腹部壓痛和肌緊張肩背部痛上腹部包塊血淀粉酶升高腹穿液高淀粉酶B-US及CT有助診斷術(shù)中探查務(wù)必打開(kāi)小網(wǎng)膜囊臨床診斷要點(diǎn)局部的受傷機(jī)制36處理原則

單純被膜損傷—局部引流廣泛挫裂傷------局部引流胰頭部挫裂傷---膽道引流+局部引流胰體尾橫斷或嚴(yán)重挫裂傷---胰體尾切除合并嚴(yán)重十二指腸損傷的胰頭損傷—Whipple手術(shù)胰腺體部重度損傷—可切除后行胰腸吻合保守治療后期出現(xiàn)胰腺囊腫或膿腫行相應(yīng)處理保守治療或發(fā)生胰瘺應(yīng)使用善寧或施它寧抑制胰腺分泌處理原則單純被膜損傷—局部引流37胰腺縫合先行U字縫合再間斷縫合胰腺縫合先行U字縫合38胰空腸Roux-y吻合術(shù)近端縫合遠(yuǎn)端吻合胰空腸Roux-y吻合術(shù)近端縫合39直腸指診有壓痛、波動(dòng)、血染胰體尾橫斷或嚴(yán)重挫裂傷---胰體尾切除開(kāi)放性----腹膜有損傷者為穿透?jìng)喜⒁阮^損傷---Whipple手術(shù)裂傷---被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度<1cm胰液侵蝕性強(qiáng)（內(nèi)燒傷）傷口大小與傷情不成比例胸片------肋骨骨折、心影增大、積液（血、氣）傷口大小與傷情不成比例單純穿孔---縫合修補(bǔ)I級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷了解受傷過(guò)程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、N腹內(nèi)某一臟器的多處損傷合并嚴(yán)重十二指腸損傷的胰頭損傷—Whipple手術(shù)脾中心破裂，脾門(mén)撕裂，大量失活組織，高齡，多發(fā)傷病情重。必須做到！入口與出口不在同一腔