頭暈診斷思路-課件

頭暈的診斷思路頭暈的診斷思路女性52歲發(fā)作性眩暈3天，多由頭位或體位改變而誘發(fā)每次持續(xù)5－10秒緩解無肢體麻木、無力，無復視、雙眼視物不清既往無特殊病史PE:無神經系統(tǒng)陽性體征頸椎片：骨質增生TCD：椎基底動脈血流速度增快頭MRI：大致正常MRA：左椎動脈狹窄病例1女性52歲病例12診治過程診斷：椎基底動脈供血不足（VBI）病因分析：王醫(yī)生-椎動脈狹窄所致劉醫(yī)生-頸椎病所致治療：活血化瘀中藥靜脈點滴10天療效：欠佳

究竟該聽誰的？診治過程診斷：椎基底動脈供血不足（VBI）究竟該聽誰的？3

血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI骨質增生=頸椎病4椎基底動脈供血不足的主要病因＝頸椎病T4頭暈的概念眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重眩暈：環(huán)境或自身在運動（主要是旋轉感）失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉，站立和行走困難失衡：不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：(lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感最缺乏特異性有些患者會將之描述為頭昏腦脹、腦子不清醒、昏沉沉等暈厥前（pre-syncope或nearfaint)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺站立不住、欲傾倒多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22

，323-334頭暈的概念DrachmanDA，HartCW.Ana5頭暈的主要病因眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致失衡：多由神經系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟失調等暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起如低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴重心律失常等頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）和內科疾病有關頭暈的主要病因眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致6頭暈的主要病因眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性周圍性眩暈：最常見

BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈），前庭神經元炎，梅尼埃病中樞性眩暈：多樣，但少見

血管性、偏頭痛相關性眩暈外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經退行性疾病頭暈的主要病因眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性7頭暈的主要病因1.周圍性生理性（暈動癥)BPPV前庭神經元炎迷路炎Meniére病迷路瘺2.中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold-Chiari畸形小腦扁桃體下疝畸形顳葉癲癇偏頭痛3.其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓頭暈的主要病因1.周圍性2.中樞性3.其他8仁濟醫(yī)院神經科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析仁濟醫(yī)院神經科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析9眩暈病因概念與診斷的演變增加BPPV：第一位偏頭痛:最常見中樞性眩暈的原因減少VBI：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，

極少單獨表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，

缺乏共識眩暈病因概念與診斷的演變增加10眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變11眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變12頭暈的診斷輔助檢查=眩暈診斷=病史病史最重要：historyisking結構性問詢適當引導區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應充分問詢頭暈的診斷輔助檢查=眩暈診斷=病13頭暈的問診頭暈的問診14頭暈的診斷

眩暈病史要點

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癥狀特點：到底是什么感覺，真是眩暈嗎？發(fā)病形式、病程

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耳科癥狀：耳鳴、聽力下降

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神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、復視、麻木、吞咽困難等

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促發(fā)、加重、緩解因素

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發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、程度

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系統(tǒng)疾病和精神

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個人史（疾病、藥物、外傷）頭暈的診斷眩暈病史要點15眩暈時程眩暈時程16中樞性或周圍性眩暈鑒別SPINNED中樞性或周圍性眩暈鑒別SPINNED17頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對稱！同一疾病不同癥狀

偏頭痛相關性眩暈（MRV）：可同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉性的頭暈BPPV：可以只是眩暈或同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉性的頭暈只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈位置性眩暈緩解后可遺留長期頭暈感頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對稱！18頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對稱！椎基底動脈系統(tǒng)TIA或梗死：可以有眩暈，也可以僅是無旋轉感的頭暈同一癥狀可以有不同的病因：雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現(xiàn)不能簡單認為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對稱！19頭暈的診斷體檢和輔助檢查–注意生命體征、腦神經、聽力、共濟運動–眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike–前庭功能和神經影像必須有針對性，–要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質增生）--大量錯誤診斷的源頭！頭暈的診斷體檢和輔助檢查20重要經驗癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質性因素所導致總體上，頭暈的主要病因是----前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病重要經驗癥狀重于體征，多為周圍性21急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀分類（triage）:是否存在導致頭暈的嚴重病因：異常生命體征、意識障礙、突發(fā)或嚴重的頭頸痛預示不佳的神經系統(tǒng)體征或心血管體征急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀分類（triage）:22急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀持續(xù)時間（time）：

持續(xù)時間為秒-小時的嚴重疾病TIA心血管?。ㄐ穆墒С?、心梗、夾層、肺栓塞）神經體液腫瘤（胰島細胞瘤、嗜鉻細胞瘤）持續(xù)時間天-周的嚴重疾病腦卒中、腦干腦炎、Wernicke綜合癥、細菌性中耳炎或迷路炎急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀持續(xù)時間（time）：23急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則

誘發(fā)因素（trigger）：對頭暈癥狀持續(xù)<24小時或發(fā)作性者是否有誘因通常有誘因者的病因為良性

跡象體征（telltalesign）：

對頭暈癥狀持續(xù)時間長者

要注意有無提示卒中的跡象體征:垂直眼運動異?；蚍较虿还潭ǖ难壅鸺痹\頭暈和眩暈診斷“4T”原則誘發(fā)因素（trigger）：24頭暈診斷流程頭暈診斷流程25頭暈的評估路徑頭暈的評估路徑26BPPV潛伏性旋轉性短暫性適應性互換性BPPV潛伏性27BPPVDix-Hallpike實驗及Epley手法復位BPPVDix-Hallpike實驗及Epley手法復位28梅尼埃病診斷標準以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（4）中至少一項：（1）眩暈發(fā)作：

①旋轉性；

②反復性，至少2次發(fā)作；

③自發(fā)性；

④間斷性：20min到數(shù)小時，不超過24hr；

⑤常伴惡心、嘔吐；

⑥不伴意識喪失。梅尼埃病診斷標準以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（429（2）聽力喪失：

①常為波動性；

②如波動不明顯，至少1次聽力檢查下降超過10dB

即需要進行連續(xù)兩次聽力曲線測定；

③初為單側耳，另側耳也可累及；

④每次常為單耳發(fā)作，即使在雙耳均累及的病例；

⑤早期低頻下降（90%的病例）

隨著病情進展為高頻損害梅尼埃病診斷標準（2）聽力喪失：梅尼埃病診斷標準30梅尼埃病診斷標準（3）耳鳴：

①不總是存在

②常為單側患耳

③常為低頻

④在不同次的發(fā)作中常呈波動性（4）耳悶：

①不總是存在；

②常為單側患耳；

③在不同次的發(fā)作中常呈波動性梅尼埃病診斷標準（3）耳鳴：312.分級診斷：(1)可能梅尼埃病:

梅尼埃型眩暈發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經性耳聾波動或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。(2)很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時聽力檢查證實聽力下降的存在，患側耳鳴或耳悶；排除其它原因。(3)臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時，聽力學檢測證實聽力減退存在患側耳鳴或耳悶；排除其它原因。(4)病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病，加組織病理學證實。ClinOtolaryngolAlliedSci.2019,28:173-176.梅尼埃病診斷標準2.分級診斷：梅尼埃病診斷標準32前庭神經（元）炎診斷標準：以下（5）和（7）為必備項

（1）發(fā)病前1—2周常有上感史；

（2）好發(fā)于青壯年；

（3）多為單側；

（4）良性病程：2天—6周，6月內癥狀完全消失；

慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復發(fā)作；前庭神經（元）炎診斷標準：以下（5）和（7）為必備項33(5)眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起??；

①多于夜間發(fā)病，醒來時覺察癥狀；

②程度多較嚴重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，

較輕者呈發(fā)作性；

③頭部活動可誘發(fā)或加重；

④急性發(fā)作期內可伴有自發(fā)性水平或旋轉性眼震，

快相向健側,7～25d內消失（6）不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；（7）不伴腦干癥狀及體征：如復視、構音不良；（8）患耳冷熱試驗反應減弱或消失前庭神經（元）炎(5)眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起病；34偏頭痛相關性眩暈（MRV）診斷標準（Neuhauser2019標準)1.確定的偏頭痛性眩暈(1)中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉性眩暈、其他自身或

物體運動的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動)（2)至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項下列偏頭痛癥狀：

①偏頭痛樣頭痛；②畏光；③畏聲；④視覺或其他先兆

(3)符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作(獨立于眩暈發(fā)作外)(4)無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常

（5）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關性眩暈（MRV）診斷標準（Neuhauser2035偏頭痛相關性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉性眩暈、其他自身或物體運動幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動）。（2）至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項下列偏頭痛癥狀：

①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。（3）偏頭痛預防藥物有效。（4）符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作(除眩暈發(fā)作外（5）無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（6）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈36偏頭痛相關性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復發(fā)性眩暈）（1）間斷的眩暈、有時可有耳鳴但無聽力下降。（2）可伴有惡心、嘔吐以及共濟失調。（3）發(fā)作時可能發(fā)現(xiàn)眼震。（4）持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時至數(shù)天。（5）獨立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏

頭痛家族史。（6）聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對稱性。（7）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復發(fā)性37美國的VBI診斷標準1.運動障礙:從單肢到四肢的無力、精細運動障礙或

癱瘓等癥狀組合2.感覺障礙:四肢、兩側顏面或口周等各種感覺減退或異常3.視力障礙:兩側視野的完全或部分缺損4.共濟失調、不伴眩暈的平衡障礙5.眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復視，吞咽困難或構音障礙以上l-4中出現(xiàn)一項即可診斷VBI，第5項必須同1-3項中的一項組合才可診斷為VBI美國的VBI診斷標準1.運動障礙:38椎基底動脈供血不足(VBI)概念：50年代：前循環(huán)TIA被稱為“頸動脈供血不足”引申到后循環(huán)，產生了VBI經典的VBI概念有兩個含義：臨床上---后循環(huán)的TIA，病因上---大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注VBI的概念被泛化椎基底動脈供血不足(VBI)概念：39VBIPCI概念的變遷1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PosteriorCirculationIschemia)PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死約占缺血性卒中的20％約半數(shù)后循環(huán)“TIA”有明確的梗死改變TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.

ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)VBIPCI概念的變遷1990年,美國卒中分類中已將VB40后循環(huán)TIA的主要臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐，可伴復視、構音障礙、吞咽困難、肢體無力、