嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療整體觀

辨證地關(guān)注器官與器官嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療整體觀您期望獲得哪些信息？創(chuàng)傷評估的整體觀創(chuàng)傷治療的整體觀損傷控制（重癥醫(yī)學(xué)與損傷控制性外科的理念）保護(hù)器官功能（器官與器官的理念）昔有醫(yī)人，自媒能治駝，曰：“如弓者，如蝦者，如曲環(huán)者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治駝。乃索板二片，以一置地上，臥駝?wù)咂渖?，又以一壓焉，而即蹦焉，駝?wù)唠S直，亦復(fù)隨死，其子欲鳴請官，醫(yī)人曰：“我業(yè)治駝，但管人直，那管人死！”不顧全局，不從整體著眼，將會……整體與部分整體：指由事物的各內(nèi)在要素相互聯(lián)系構(gòu)成的有機統(tǒng)一體及其發(fā)展的全過程部分：指組成有機統(tǒng)一體的各個方面、要素及其發(fā)展過程中的某一階段整體處于統(tǒng)帥的決定地位，部分從屬于整體整體具有部分根本沒有的功能整體的功能大于各個部分功能之和整體的功能小于各個部分功能之和相互聯(lián)系相互制約整體與部分對創(chuàng)傷的指導(dǎo)意義辦事情要從整體著眼，尋求最優(yōu)目標(biāo)搞好局部，使整體功能得到最大發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)整體觀念辨證論治（個體化治療）損傷控制性診斷創(chuàng)傷處理必須掌握四個原則嚴(yán)重傷優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療詳細(xì)的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的選擇必須檢查項目并合理安排檢查順序診斷不足與檢查過度不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重老年病人：臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病多，反應(yīng)遲鈍多發(fā)創(chuàng)傷手術(shù)、低灌注可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序DCS雛形損傷控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用損傷控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）

上世紀(jì)50～70年代麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治損傷控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）10多年過去后，總結(jié)上述治療結(jié)果時技術(shù)的提高，患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因理念的提出1981Feliciano重提填塞止血的有效性10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%1983Stone建議術(shù)中出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即仃止手術(shù)進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房治療以后再作進(jìn)一步手術(shù)1990’腹部穿透性傷增多，手術(shù)死亡率高Pennsylvania大學(xué)提出”DamageControl”的概念RotondoMF:AnApproachForImprovedSurvivalInExsanguinatingPenetratingAbdominalInjuryJofTrauma199335:375~383（Survival10/1377%vs1/911%）損傷控制性外科理念

DamagecontrolSurgery（DCS）復(fù)雜外科問題、應(yīng)急分期手術(shù)的理念包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷實質(zhì)上，損傷控制相等于簡短的手術(shù)與恢復(fù)近乎正常的生理狀態(tài)，分期處理致命的創(chuàng)傷把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則SugrueM.Injury2004:642Damagecontrolsurgery目的

(Damagecontroloperation)原意：控制出血，減輕污染，避免加重?fù)p害迅速控制復(fù)雜、危重傷員的傷情，利于抗休克、復(fù)蘇避免過多操作、延長手術(shù)時間、增加損傷（damagecontrol）——減輕第二次打擊既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生”致命三聯(lián)”

（lethaltriad）病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭凝血障礙低溫酸血癥預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施酸血癥（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）組織低灌注（tissuehypoperfusion）乳酸酸中毒（lacticacidosis）髙氯血癥（hyperchloremia110±5mmol/L）糾正酸中毒(CorrectionofAcidosis)

糾正低溫、氧債后酸血癥多自能糾正

(≦2mmol/4h×2)pH<7.2時可給予碳酸氫鈉Abramsonetal報告在創(chuàng)傷病人，乳酸血癥在24h得到糾正者成活率達(dá)100%，不能糾正者成活率僅14%ToschlogMoomey報告近600例創(chuàng)傷病人的觀察乳酸血癥是一有價值的預(yù)后指標(biāo)外科手術(shù)與處理酸中毒要整體觀需要按損傷控制性外科

（DCS）處理的情況

血pH<7.3Temp<350C復(fù)蘇與前處理時間>90分非機械性出血輸血量>10單位紅血球(PRBCS)

DSC━TheIntensivist’sRole2006JIntensiveCareMed21:5-16大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時，才須采用損傷控制手術(shù)

DCS分期

I期低溫、凝血障礙、酸血癥、低血壓

——安排1h內(nèi)的手術(shù)II期進(jìn)入ICU穩(wěn)定生理狀態(tài)III期施行確定性手術(shù)ParkerPJ.JRArmyMedCorp20062002~11DCS的處理分5階段1.選擇應(yīng)行DCS的病人2.手術(shù)、術(shù)中再判定3.進(jìn)入ICU強化治療4.再入手術(shù)室行確定性手術(shù)5.腹壁重建GermanosS.IntJSurg2007May13將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生進(jìn)一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度又最大限度地保存機體生理功能是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)DCS理念是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓我們了解了更多疾病的病理生理機制治療手段的進(jìn)步挽救了更多的生命技術(shù)的進(jìn)步讓我們看到更長的疾病演變的過程創(chuàng)傷患者治療的核心理念改變？創(chuàng)傷患者治療的核心理念在改變Organcross-talkOrgancross-talk循環(huán)中的呼吸、腎臟、顱腦···呼吸中的循環(huán)、腎臟、胃腸道···腎臟中的循環(huán)、呼吸、肝臟···forexample：traumashockARDSsedationCPRsepsis

演變歷程關(guān)注器官與器官起點終點從休克認(rèn)識發(fā)展談?wù)w治療觀1773年法國LeDran首次將休克一詞應(yīng)用于醫(yī)學(xué)源于槍傷與戰(zhàn)傷二戰(zhàn)（40年代）沼澤與溪流朝鮮戰(zhàn)爭（50年代）創(chuàng)傷性腎衰越南戰(zhàn)爭（60年代）休克肺1895年Warren描述休克的癥狀1903年Blalock指出休克關(guān)鍵是血壓下降大量液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇休克患者液體復(fù)蘇策略復(fù)蘇目標(biāo)？整體觀認(rèn)識的發(fā)展血壓？流量(CO）？器官功能？我要一個萬能的指標(biāo)，適用于所有的病人！我要一個萬