腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)教學(xué)課件

.13D腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)體會.13D腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)體會.2內(nèi)容概述適應(yīng)證禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備體位變換術(shù)中注意及錄像片段.2內(nèi)容概述.3概述Jacobs，1991年，首次報道成功施行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式切除結(jié)腸———里程碑腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的圍手術(shù)期安全性已經(jīng)得到了多項隨機臨床試驗的論證JacobsM1,etal.Minimallyinvasivecolonresection(laparoscopiccolectomy).SurgLaparoscEndosc.19911(3):144-50..3概述Jacobs，1991年，首次報道成功施行腹腔鏡微創(chuàng).4經(jīng)過LC、闌尾以及一系列動物實驗后，啟動腔鏡結(jié)直腸手術(shù)年齡43歲---88歲（平均年齡57歲）20例右半結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除DixonMilesHartmann98111.4經(jīng)過LC、闌尾以及一系列動物實驗后，啟動腔鏡結(jié)直腸手術(shù)右.53D腹腔鏡原理3D腹腔鏡手術(shù)是利用偏振光的原理，產(chǎn)生實時立體圖像立體方位感覺。原理：兩個距離非常近的小鏡頭，各自拍下腔內(nèi)圖像，同步放映，細(xì)微差別的兩幅圖像利用偏振眼鏡觀看，組合形成立體影像，清晰而層次分明,“身臨其境”。.53D腹腔鏡原理3D腹腔鏡手術(shù)是利用偏振光的原理，產(chǎn)生實時.63D腹腔鏡操作系統(tǒng).63D腹腔鏡操作系統(tǒng).73D腹腔鏡優(yōu)勢克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點：醫(yī)生眼睛進入了患者體內(nèi)，可以在各種臟器之間查找有病變的部位，再進行精確的切除及重建（尤其縫合）；可以最大限度地減少臟器和血管、神經(jīng)的損傷，比常規(guī)腹腔鏡進一步減少出血和并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間；減少手術(shù)難度，更精準(zhǔn)，有效預(yù)防“誤切、多切”；減少患者術(shù)中、術(shù)后痛苦。.73D腹腔鏡優(yōu)勢克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點：.8腹腔鏡手術(shù)遵循開腹手術(shù)的治療原則腫瘤及周圍組織的整塊切除

操作過程的無瘤技術(shù)

徹底的淋巴清掃全結(jié)、直腸系膜切除（Totalmesorectalexcision,TME;completemesocolicexcision,CME）安全和足夠的切緣

池畔，等，中華消化外科雜志2012,11（1）.8腹腔鏡手術(shù)遵循開腹手術(shù)的治療原則.91982,英國Heald,TME.

30年實踐作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)TME原則：①直視下骶前間隙銳性分離；②盆筋膜臟層完整無損；③腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm或全系膜，切除長度至少距腫瘤2cm。.91982,英國Heald,TME.30年實踐.102009，Hohenberger等，CME結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的新理念，主要包括：銳性解剖、結(jié)腸系膜平面與壁層平面，保持完整結(jié)腸系膜清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)強調(diào)在根部結(jié)扎、切斷結(jié)腸所屬的主干血管

HohenbergerW1,etal.ColorectalDis.2009;11(4):354-64.102009，Hohenberger等，.11TME,CME等技術(shù)，微創(chuàng)腹腔鏡全結(jié)腸切除.11TME,CME等技術(shù)，微創(chuàng)腹腔鏡全結(jié)腸切除.12適應(yīng)證：暴發(fā)性結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和感染性腸炎）結(jié)腸慢傳輸障礙家族性腺瘤性息肉病(FAP).遺傳性非息肉性大腸癌（Lynch，林奇）結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤.12適應(yīng)證：暴發(fā)性結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和感染.13急性重癥結(jié)腸炎，中毒，休克。暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎是潰瘍性結(jié)腸炎中最嚴(yán)重的疾病階段和類型,死亡率高達37%。.13急性重癥結(jié)腸炎，中毒，休克。.14家族性腺瘤性息肉病(

familialintestinalpolyposis,FAP),一種常染色體顯性遺傳病，外顯率100%.14家族性腺瘤性息肉病(familialintesti.15FAP：是APC基因突變，常染色體顯性遺傳。發(fā)病率為1/10000～1/15000,外顯率接近100%。包括6種疾病：“經(jīng)典”的家族性腺瘤性息肉病Gardner綜合征遺傳性硬纖維瘤病伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓母細(xì)胞瘤的Turcot綜合征輕表型家族性腺瘤性息肉病遺傳性扁平息肉綜合征家族性腺瘤性息肉病.15FAP：是APC基因突變，常染色體顯性遺傳。家族性腺瘤.16輕表型FAP（AFAP:attenuatedfamilialintestinalpolyposis)結(jié)直腸內(nèi)腺瘤數(shù)目較少；出現(xiàn)息肉的時間和癌變年齡均較經(jīng)典型

晚；息肉分布結(jié)腸脾曲以近，以右半結(jié)腸為主；伴有胃十二腸息肉及硬纖維瘤；因結(jié)直腸癌死亡時間也較經(jīng)典型患者晚15-20年，死亡年齡一般在56-61歲。.16輕表型FAP（AFAP:attenuatedfam.17林奇(Lynch)綜合征即遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌HNPCC；常染色體顯性遺傳，占結(jié)直腸癌的5％～15％，錯配修復(fù)(MMR)基因突變；患HNPCC的人一生中患結(jié)直腸癌的可能性約為80％，平均診斷年齡約45歲；其他癌癥(如子宮內(nèi)膜癌、胃癌)的遺傳易感性；

患子宮內(nèi)膜癌的可能性約為20％～60％，平均診斷年齡約46-62歲。.17林奇(Lynch)綜合征即遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌HN.18結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤:發(fā)病率占原發(fā)結(jié)直腸癌的1.2％～12.4％；診斷：腸鏡+病理，漏診率較高。.18結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤:發(fā)病率占原發(fā)結(jié)直腸癌的1.2％～.19結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸、直腸內(nèi)同時有兩個或兩個以上經(jīng)病理證實的原發(fā)癌，不同部位，互不連續(xù)，兩處病變間隔正常腸壁5cm以上；同時性多原發(fā)性結(jié)直癌(SCC)，同期或6個月以內(nèi)獲得診斷；異時性多原發(fā)性結(jié)直癌(MCC)，相隔6個月以上獲得診斷；排除另一癌灶的粘膜下播散、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；病理類型可相同或不同；不包括FAP和UC患者中的多原發(fā)癌。HongZhiWang.etal..WorldJGastroenterol,2004,10(14):2136-2139.19結(jié)腸直腸多原發(fā)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸、直腸內(nèi)同時有兩個或兩.20禁忌癥相對禁忌：腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、重度肥胖者腫瘤直徑＞6cm或（和）與周圍組織廣泛浸潤大腸癌急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）心肺功能不良者絕對禁忌：全身情況較差，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正血液病以及凝血機制障礙有嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)者.20禁忌癥.21術(shù)前準(zhǔn)備確定性手術(shù)評估：如已惡變，能否R0切除，了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤；耐受力準(zhǔn)備：高血壓、糖尿病以及心肺功能等；營養(yǎng)支持、糾正低蛋白及貧血；腸道準(zhǔn)備:常規(guī)腸道準(zhǔn)及女性陰道準(zhǔn)備；術(shù)晨：胃管、麻醉前用藥及預(yù)防應(yīng)用抗生素等。.21術(shù)前準(zhǔn)備確定性手術(shù)評估：如已惡變，能否R0切除，了解有.22Trocar位置.22Trocar位置.23病人體位取改良的截石位，雙腿置于架上，外伸并適當(dāng)放平；髖部和膝部最大彎曲15度以方便腹腔鏡設(shè)備的操作；必須強調(diào)大腿應(yīng)低于腹壁，這樣不會干擾設(shè)備的使用；體位變化。.23病人體位取改良的截石位，雙腿置于架上，外伸并適當(dāng)放平；.24術(shù)中體位變化根據(jù)手術(shù)進程調(diào)整頭低足高左半及脾曲：左高右低右半及肝曲：右高左低.24術(shù)中體位變化根據(jù)手術(shù)進程調(diào)整頭低足高.25腹腔探查常規(guī)全腹腔探查，目的是了解腹內(nèi)臟器情況，明確結(jié)腸疾病性質(zhì)、程度和范圍；若為腫瘤應(yīng)注意有無明顯轉(zhuǎn)移、腫瘤部位漿膜是否受侵以及有無腹腔種植等。.25腹腔探查常規(guī)全腹腔探查，目的是了解腹內(nèi)臟器情況，明確結(jié).26全結(jié)腸直腸的游離逆時針：乙狀結(jié)腸、直腸－降結(jié)腸－橫結(jié)腸－升結(jié)腸、盲腸順時針：與上相反直腸-左半-右半-橫結(jié)腸會師

池畔、李國新等.《腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤學(xué)》.26全結(jié)腸直腸的游離逆時針：.27“J”型貯袋游離長約40cm的末端回腸，作一15-

20cm長的“J”型貯袋，選擇29～33cm管型吻合器，將“J”型貯袋抵釘座與經(jīng)肛門置入直腸中下段(或經(jīng)肛管)之吻合器行回腸直腸吻合。圖“J”型貯袋.27“J”型貯袋游離長約40cm的末端回腸，作一15-.28操作要求平面及間隙解剖血管與神經(jīng)超聲刀使用固定團隊及配合無瘤觀念：拔trocar腔鏡操作精髓：

張力與平面.28操作要求平面及間隙解剖.29直腸部分處理入路：骶骨岬至腸系膜下動脈根部右側(cè)打開一條線、分離一個平面在Toldt’s筋膜與Gerota’s筋膜之間操作holy平面Denonvilliers筋膜精囊腺保護神經(jīng)保護直腸系膜裸化吻合及瘺預(yù)防.29直腸部分處理入路：骶骨岬至腸系膜下動脈根部右側(cè).30.30.31神經(jīng)體表投影神經(jīng)體表投影：雙側(cè)腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)的投影線即雙側(cè)直腸旁溝.31神經(jīng)體表投影神經(jīng)體表投影：.32.32.33.33.34左半結(jié)