江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2023版

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2023版）

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江蘇省衛(wèi)生健康委員會

2023年9月

第一部分前置要求

一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置未達到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（二）違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)

院命名不符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登

記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對外

出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設(shè)營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向出資人、舉辦者分配

或變相分配收益。

（三）違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展診療活動，造成嚴(yán)重后

果；未經(jīng)許可配置使用需要準(zhǔn)入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。

（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關(guān)的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移植技術(shù)。

（七）違反《中華人民共和國獻血法》，非法采集血液，非法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。

（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴(yán)重后果；或其他重大違法違規(guī)事件，

造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重；衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)近兩年來對其進行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價為重點監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評價

結(jié)果為準(zhǔn)）。

（九）違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴(yán)重后果。

（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過技術(shù)評估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，造成嚴(yán)重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學(xué)品管理條例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲存、調(diào)劑、開具、登記、銷毀麻醉藥

品和第一類精神藥品，使用未取得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴(yán)重后果。

（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

（十三）違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，未依法開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病報告等法定職責(zé)，造成

嚴(yán)重后果。

（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴(yán)重。

（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重。

1

二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信

（一）應(yīng)當(dāng)完成而未完成對口支援幫扶、中國援外醫(yī)療隊、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。

（二）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政策。

（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》的群體性

事件（≥3人/起），造成重大社會影響。

（四）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；?。

（五）違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范》相關(guān)要求，提供、報告虛假住院病案首頁等醫(yī)療服

務(wù)信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材料和科研成果，情節(jié)嚴(yán)重。

三、安全管理與重大事件

（一）發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果。

（三）發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報或處罰的重大安全事故。

（四）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。

2

第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標(biāo)（129分）

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

一、床位配置（小計4分）

（一）核定床位數(shù)1.1.1.1核定床位數(shù)由衛(wèi)生健康行政部門核定的醫(yī)院編制床位數(shù)。

醫(yī)院實際開放床位數(shù)，指年底固定實有床位數(shù)量，包括正規(guī)床、簡易床、監(jiān)護床、

（二）實際開放床位

實際開放床位數(shù)超過半年加床、正在消毒和修理的床位。不包括產(chǎn)科新生兒床、接產(chǎn)室待產(chǎn)床、庫

數(shù)1.1.2.1

存床、觀察床、臨時加床和病人陪侍床。

（三）平均床位使用

平均床位使用率平均床位使用率＝期內(nèi)實際占用總床日數(shù)同期實際開放總床日數(shù)×

率1.1.3.1/100%

二、衛(wèi)生技術(shù)人員配備（小計29分）

（一）衛(wèi)生技術(shù)人員

衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比年度衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與同期全院實際開放床位數(shù)的比值。

數(shù)與開放床位數(shù)比1.2.1.1

（二）全院護士人數(shù)

全院護士人數(shù)與開放床位數(shù)比年度全院注冊護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)的比值。

與開放床位數(shù)比1.2.2.1

（三）病區(qū)護士人數(shù)全院病區(qū)護士人數(shù)與開放床位數(shù)

1.2.3.1年度病區(qū)護士人數(shù)與同期病區(qū)實際開放床位數(shù)的比值。

與開放床位數(shù)比比

醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)＝（醫(yī)院實際開放床位數(shù)）

（四）醫(yī)院感染管理4+-500/200

醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放醫(yī)院感染管理專職人員是指專門從事醫(yī)院感染管理的工作人員，是經(jīng)過省級以上衛(wèi)

專職人員數(shù)與開放1.2.4.1

床位數(shù)比生健康行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，并取得省級衛(wèi)生健康行政部

床位數(shù)比

門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》的醫(yī)院感染管理專業(yè)技術(shù)人員。

醫(yī)院注冊的麻醉（兒科、重癥、病理、中醫(yī)）在崗醫(yī)師數(shù)與全院同期醫(yī)師總數(shù)的比

（五）衛(wèi)生技術(shù)人員麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)

1.2.5.1例。

結(jié)構(gòu)醫(yī)師占比

重癥醫(yī)師指注冊在綜合ICU的醫(yī)師。

5

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

1.2.5.2從事公共衛(wèi)生工作的專職人員數(shù)統(tǒng)計科室為“公共衛(wèi)生科”的專職人員數(shù)。

1.2.5.3醫(yī)護比年度醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與全院同期注冊護士總數(shù)的比值。

衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)＝年度醫(yī)院具有副高級職稱及以上的衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)、藥、

1.2.5.4衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)護、技）/全院同期衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)×100%

參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師和未變更主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的進修人員，均不列入統(tǒng)計范圍。

1.2.5.5衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)占全院總?cè)藬?shù)衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)占全院總?cè)藬?shù)的比例＝衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/全院總?cè)藬?shù)×100%

的比例參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師和未變更主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的進修人員，均不列入統(tǒng)計范圍。

醫(yī)師與實際開放床位的比值。

醫(yī)師與實際開放床位的比例

1.2.5.6參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師和未變更主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的進修人員，均不列入統(tǒng)計范圍。

臨床科室科主任正高級職稱比例＝臨床科室科主任正高級職稱人數(shù)/全部臨床科室

1.2.5.7臨床科室科主任高級職稱比例

數(shù)×100%

醫(yī)技科室科主任正高級職稱比例＝醫(yī)技科室科主任正高級職稱人數(shù)/全部醫(yī)技科室

1.2.5.8醫(yī)技科室科主任高級職稱比例

數(shù)×100%

碩士及以上醫(yī)師比例＝取得碩士及以上學(xué)位醫(yī)師人數(shù)/全院醫(yī)師人數(shù)×100%

1.2.5.9碩士及以上醫(yī)師比例參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師和未變更主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的進修人員，均不列入統(tǒng)計范圍。碩

士及以上學(xué)位指碩士、博士。

1.2.6.1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)比=醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)/醫(yī)院

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)技術(shù)人員數(shù)比衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)×100%

人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)

技術(shù)人員數(shù)比

1.2.6.2每百張病床藥師人數(shù)每百張病床藥師人數(shù)＝（醫(yī)院藥師總?cè)藬?shù)/醫(yī)院實際開放床位數(shù)）×100

三、相關(guān)科室資源配置（小計23分）

6

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

1.3.1.1固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例＝注冊的固定在急診科的在崗醫(yī)師

師人數(shù)的比例人數(shù)/同期急診科在崗醫(yī)師總數(shù)×100%

（一）急診醫(yī)學(xué)科1.3.1.2.固定急診護士人數(shù)占急診在崗護固定急診護士人數(shù)占急診在崗護士人數(shù)的比例＝注冊的固定在急診科的在崗護士

士人數(shù)的比例人數(shù)/同期急診科在崗護士總數(shù)×100%

1.3.1.3急診醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)包括觀察床、急診病房、搶救床和EICU病房。

重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例＝重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)同期全

重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開/

1.3.2.1院實際開放床位數(shù)×

放床位數(shù)的比例100%

重癥醫(yī)學(xué)科床位指獨立設(shè)置的綜合ICU病區(qū)床位。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)

（二）重癥醫(yī)學(xué)科1.3.2.2注冊的重癥醫(yī)學(xué)科在崗醫(yī)師人數(shù)與同期重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位數(shù)的比值。

科開放床位數(shù)比

重癥醫(yī)學(xué)科護士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)

1.3.2.3注冊的重癥醫(yī)學(xué)科在崗護士人數(shù)與同期重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位數(shù)的比值。

科開放床位數(shù)比

1.3.3.1麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術(shù)間數(shù)比麻醉科在崗注冊醫(yī)師人數(shù)與同期手術(shù)間數(shù)的比值。

麻醉科醫(yī)師數(shù)與日均全麻手術(shù)臺

（三）麻醉科1.3.3.2注冊的麻醉科在崗醫(yī)師人數(shù)與同期日均全麻手術(shù)臺次的比值。

次比

1.3.3.3麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比注冊的麻醉科在崗醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)科室醫(yī)師人數(shù)的比值。

7

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

1.3.3.4手術(shù)室護士與手術(shù)床（臺）比手術(shù)室護士與手術(shù)床（臺）的比值。

手術(shù)間麻醉護士與實際開放手術(shù)

1.3.3.5手術(shù)間麻醉護士人數(shù)與實際開放手術(shù)臺的比值。

臺的數(shù)量比

麻醉后恢復(fù)室護士與實際開放恢

1.3.3.6麻醉后恢復(fù)室護士與實際開放恢復(fù)室床位的比值。

復(fù)室床位比

1.3.4.1中醫(yī)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床中醫(yī)科實際開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例。

位數(shù)的比例中醫(yī)科包含中西醫(yī)結(jié)合科。

中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)

（四）中醫(yī)科1.3.4.2注冊的中醫(yī)科在崗中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與同期中醫(yī)科實際開放床位數(shù)的比值。

科開放床位數(shù)比

中醫(yī)科護士人數(shù)與中醫(yī)科開放床

1.3.4.3中醫(yī)科在崗護士人數(shù)與中醫(yī)科實際開放床位數(shù)的比值。

位數(shù)比

1.3.5.1康復(fù)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床康復(fù)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例＝康復(fù)科實際開放床位數(shù)/同期全院實

位數(shù)的比例際開放床位數(shù)×100%

（五）康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)科醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)科開放床

1.3.5.2注冊的康復(fù)科在崗醫(yī)師人數(shù)與同期康復(fù)科實際開放床位數(shù)的比值。

位數(shù)比

康復(fù)科康復(fù)師人數(shù)與康復(fù)科開放

1.3.5.3康復(fù)科在崗康復(fù)師人數(shù)與同期康復(fù)科實際開放床位數(shù)的比值。

床位數(shù)比

8

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

康復(fù)科護士人數(shù)與康復(fù)科開放床

1.3.5.4注冊的康復(fù)科在崗護士人數(shù)與同期康復(fù)科實際開放床位數(shù)的比值。

位數(shù)比

1.3.6.1固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例＝注冊的固定在感染性疾病科

崗醫(yī)師人數(shù)的比例的在崗醫(yī)師人數(shù)/同期感染性疾病科在崗醫(yī)師總數(shù)×100%

1.3.6.2固定護士人數(shù)占感染性疾病科在固定護士人數(shù)占感染性疾病科在崗護士人數(shù)的比例＝注冊的固定在感染性疾病科

崗護士人數(shù)的比例的在崗護士人數(shù)/同期感染性疾病科在崗護士總數(shù)×100%

（六）感染性疾病科

1.3.6.3感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例＝感染性疾病科實際開放床位

開放床位數(shù)的比例數(shù)/同期全院實際開放床位數(shù)×100%

可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例＝可轉(zhuǎn)換感染性疾病開放床位

1.3.6.4可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院數(shù)/同期全院實際開放床位數(shù)×100%

開放床位數(shù)的比例可轉(zhuǎn)換床位指制定工作預(yù)案和改造方案，一旦發(fā)生群體性感染性疾病可在48小時

之內(nèi)按照傳染病要求改造到位的床位。

四、運行指標(biāo)（小計34分）

1.4.1.1出院患者手術(shù)占比出院患者手術(shù)占比＝出院患者手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者總?cè)舜螖?shù)×100%

（一）相關(guān)手術(shù)科室出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比＝出院患者微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)×

1.4.1.2出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比

年手術(shù)人次占其出100%

院人次比例

出院患者四級手術(shù)比例＝出院患者四級手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)×

1.4.1.3出院患者四級手術(shù)比例

100%

9

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例＝日間手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)×

1.4.1.4日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例100%

日間手術(shù)按醫(yī)院實際開展數(shù)統(tǒng)計。

（二）危重患者占比1.4.2.1危重患者占出院人次比例危重患者比例＝危重患者人數(shù)/同期出院患者總?cè)藬?shù)×100%

疑難患者比例＝疑難患者人數(shù)/同期出院患者總?cè)藬?shù)×100%疑難：指入院一周內(nèi)沒

有明確診斷，或住院期間診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達

（三）疑難患者占比疑難患者占出院人次比例

1.4.3.1到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功

能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等情況。

每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)＝全年實際占用總床日數(shù)/年度醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）

醫(yī)師人數(shù)/365

（1）全年實際占用總床日數(shù)，是指全年醫(yī)院各科室每日24時實際占用的病床數(shù)總

（四）工作負(fù)荷1.4.4.1每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)和，包括實際占用的臨時加床在內(nèi)，不包括家庭病床占用床日數(shù)?；颊呷朐汉笥诋?dāng)

日24時前死亡或因故出院的病人，作為實際占用床位1天進行統(tǒng)計。

（2）參加社會化規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師和未變更主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的進修人員，均不列入

統(tǒng)計范圍。

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項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門診人次數(shù)＝期內(nèi)門診診療人次數(shù)/同期執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)/同期工

作日數(shù)

（1）門診診療人次，指門診掛號并已就診的人次數(shù)，包括普通門診、專家門診、

1.4.4.2每名醫(yī)師日均門診服務(wù)量特需門診、方便門診，不包括急診人次、健康體檢和核酸檢測人次。

（2）參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師和未變更主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的進修人員，均不列入統(tǒng)計范

圍。

（3）同期工作日按250天/年計。

1.4.5.1出院患者平均住院天數(shù)出院患者平均住院天數(shù)＝出院患者占用總床日/同期出院患者人數(shù)

1.4.5.2門診患者平均預(yù)約診療率門診患者平均預(yù)約診療率＝預(yù)約診療人次數(shù)/總診療人次數(shù)×100%

（五）服務(wù)效率

門診患者預(yù)約后平均等待時間＝∑[進入診室診療的時鐘時間-到達分診臺或通過信

1.4.5.3門診患者預(yù)約后平均等待時間息系統(tǒng)（自助機、APP等）報到的時鐘時間]/預(yù)約診療人次數(shù)。

進入診室診療的時鐘時間可以取醫(yī)生通過分診叫號系統(tǒng)呼叫患者的時間。

五、科研指標(biāo)（小計11分）

（一）每百名衛(wèi)生技

每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額（本年度科技成果轉(zhuǎn)化總金額同期醫(yī)院衛(wèi)

術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)1.5.1.1=/

化金額生技術(shù)人員總數(shù)）

化金額×100

（二）取得臨床相關(guān)1.5.2.1每百名衛(wèi)生技術(shù)人員獲國家發(fā)明年度每百名衛(wèi)生技術(shù)人員獲臨床相關(guān)國家專利數(shù)=年度國家發(fā)明專利數(shù)/年度衛(wèi)生

國家發(fā)明專利數(shù)量專利數(shù)技術(shù)人員數(shù)×100

11

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

1.5.3.1省衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進獎統(tǒng)計每年度獲得省衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進獎和省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)科技獎數(shù)量（項）。

（三）省級及以上科

研項目數(shù)量或省級

及以上醫(yī)學(xué)科技獎1.5.3.2市、廳級及以上科研課題統(tǒng)計每年市、廳級及其以上級別課題數(shù)量。無經(jīng)費的指導(dǎo)性課題不統(tǒng)計。

勵

1.5.3.3省政府及以上科技進步獎評審周期內(nèi)獲得省政府及以上科技進步獎項等次。

六、教育教學(xué)（小計22分）

1.6.1.1醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率＝本年度首次參加醫(yī)師資格考試并通

考試通過率過的住院醫(yī)師人數(shù)/同期首次參加醫(yī)師資格考試的住院醫(yī)師總?cè)藬?shù)×100%

（一）人才培養(yǎng)

1.6.1.2醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口1.醫(yī)院接受其他醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院獨立工作人員占比＝（對口支援醫(yī)院進

支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進修并返回修人數(shù)+醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院進修人數(shù)+其他醫(yī)院進修人數(shù)）/醫(yī)院同期招收進修總?cè)藬?shù)

原醫(yī)院獨立工作人數(shù)占比×100%

12

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

2.醫(yī)院每年接受5名以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員跟班學(xué)習(xí)

1.醫(yī)院在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面的經(jīng)費投入占比＝（院校醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)費投入+畢業(yè)后醫(yī)

學(xué)教育經(jīng)費投入+繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費投入）/醫(yī)院當(dāng)年總費用×100%

2.臨床帶教老師和指導(dǎo)醫(yī)師接受教育教學(xué)培訓(xùn)占比＝臨床帶教老師和指導(dǎo)醫(yī)師接

受省級及以上教育教學(xué)培訓(xùn)且取得培訓(xùn)合格證書人數(shù)/臨床帶教老師和指導(dǎo)醫(yī)師人

1.6.1.3醫(yī)院承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的工作成數(shù)×100%

效3.醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育專職管理人員數(shù)與醫(yī)院教育培訓(xùn)學(xué)員數(shù)之比＝（本年度院校醫(yī)學(xué)教

育專職管理人員數(shù)+畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育專職管理人員數(shù)+繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育專職管理人員

數(shù)）/同期醫(yī)院教育培訓(xùn)學(xué)員數(shù)×100%

4.發(fā)表教學(xué)文章數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)之比＝本年度發(fā)表的教學(xué)文章數(shù)/同期衛(wèi)生技

術(shù)人員總數(shù)×100%

1.6.1.4承擔(dān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目數(shù)每年承擔(dān)省級及以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目數(shù)。

40歲以下青年人才入選比例=40歲以下青年人才總數(shù)/醫(yī)院人才總數(shù)×100%

1.6.1.540歲以下青年人才入選比例醫(yī)院院級人才項目指醫(yī)院本院實施的人才工程，包含人才培養(yǎng)和人才引進，有院內(nèi)

人才工程方案、遴選辦法、培養(yǎng)對象名單。

人才工作專項經(jīng)費占比=本年度人才工作專項經(jīng)費總額/上一年度醫(yī)院總支出

1.6.1.6人才工作專項經(jīng)費占比×100%

人才工作專項經(jīng)費指醫(yī)院本院實施的醫(yī)院院級人才項目審批的經(jīng)費。

（二）學(xué)科建設(shè)（近1.6.2.1是否為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院指省級以上衛(wèi)健委批復(fù)的規(guī)培基地，不包括協(xié)同基

三年）醫(yī)院地。

13

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

國家級臨床重點?？坪歪t(yī)學(xué)重點

1.6.2.2統(tǒng)計評審周期內(nèi)醫(yī)院取得的國家級臨床重點專科和醫(yī)學(xué)重點學(xué)科數(shù)（個）。

學(xué)科數(shù)（個）

1.6.2.3省級臨床重點專科和重點學(xué)科數(shù)統(tǒng)計評審周期末醫(yī)院取得的省級臨床重點?？坪椭攸c學(xué)科數(shù)（個）（不含婦幼和中

（個）醫(yī)條線）。

國家醫(yī)療器械和藥物臨床試驗機

1.6.2.4統(tǒng)計評審周期內(nèi)醫(yī)院取得的國家醫(yī)療器械和藥物臨床試驗機構(gòu)（專業(yè)）數(shù)量。

構(gòu)（專業(yè)）數(shù)

七、滿意度（小計6分）

1.7.1.1門診患者滿意度門診患者滿意度調(diào)查得分。

（一）患者滿意度

1.7.1.2住院患者滿意度住院患者滿意度調(diào)查得分。

（二）醫(yī)務(wù)人員滿意

醫(yī)務(wù)人員滿意度醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查得分。

度1.7.2.1

14

第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)（60分）

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

一、醫(yī)療服務(wù)能力(小計10分）

（一）收治病種數(shù)量

2.1.1.1收治病種數(shù)量（ICD-10

（ICD-10四位亞目數(shù)根據(jù)ICD-10四位亞目，從病案首頁中統(tǒng)計所有診斷數(shù)量。

四位亞目數(shù)量）

量）

（二）住院術(shù)種數(shù)量

2.1.2.1住院術(shù)種數(shù)量

（ICD-9-CM-3四位亞從病案首頁中統(tǒng)計所有手術(shù)術(shù)種（ICD-9-CM-3）數(shù)量。

（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）

目數(shù)量）

醫(yī)院收治病例經(jīng)過DRG分組器的測算，能夠分入“k”個DRG，即為該醫(yī)院的DRG組數(shù)量，

（三）DRG-DRGs組數(shù)2.1.3.1DRG-DRGs組數(shù)

用于統(tǒng)計醫(yī)院收治疾病范圍。

醫(yī)院收治病例通過DRG分組器測算產(chǎn)生的CMI值（病例組合指數(shù)），用于評價醫(yī)院疾病收治

（四）DRG-CMI2.1.4.1DRG-CMI

難度。

醫(yī)院收治病例通過DRG分組器測算產(chǎn)生的時間消耗指數(shù)，用于評價在同等診療難度水平下的

（五）DRG時間指數(shù)2.1.5.1DRG時間指數(shù)

效率運行情況。

醫(yī)院收治病例通過DRG分組器測算產(chǎn)生的費用消耗指數(shù)，用于評價在同等診療難度水平下的

（六）DRG費用指數(shù)2.1.6.1DRG費用指數(shù)

效率運行情況。

15

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

2.1.7.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)開

統(tǒng)計經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置并同意開展互聯(lián)網(wǎng)診療，完成互聯(lián)網(wǎng)診療活動的執(zhí)業(yè)登記。

展項目數(shù)

（七）“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

健康”開展情況

2.1.7.2互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)占門急

互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)人次與同期醫(yī)院線下門急診復(fù)診總?cè)舜蔚谋壤?/p>

診復(fù)診比例

二、醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)（小計45分）

2.2.1.1提高急性ST段抬高型心發(fā)病12小時內(nèi)給予PCI或靜脈溶栓治療（首選PCI治療）的STEMI患者數(shù)與同期發(fā)病12小

肌梗死（STEMI）再灌注治療率時內(nèi)的STEMI患者總數(shù)的比例。

（一）年度國家醫(yī)療質(zhì)

2.2.1.2提高急性腦梗死再灌注發(fā)病6小時內(nèi)接受靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療的急性腦梗死患者數(shù)與同期發(fā)病6小時內(nèi)的急

量安全目標(biāo)改進情況治療率性腦梗死患者總數(shù)的比例。

（以評審周期四年內(nèi)

國家發(fā)布的安全目標(biāo)

改進指標(biāo)為準(zhǔn)，體現(xiàn)每

2.2.1.3提高腫瘤治療前臨床

個指標(biāo)的持續(xù)改進）住院腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評估例數(shù)與同期住院腫瘤患者人次的比例。

TNM分期評估率

使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗標(biāo)本送檢病例數(shù)與同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。

2.2.1.4提高住院患者抗菌藥物

檢驗項目：包括細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢

治療前病原學(xué)送檢率

測（G試驗）等。

16

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

2.2.1.5提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)采取VTE規(guī)范預(yù)防措施的出院患者總?cè)舜闻cVTE風(fēng)險評估為高危和中危的出院患者人次的比

范預(yù)防率例。

2.2.1.6感染性休克3小時集束入ICU診斷為感染性休克并全部完成3hbundle的患者數(shù)與同期入ICU診斷為感染性休克患者

化治療(3hbundle)完成率總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

2.2.1.7提高醫(yī)療質(zhì)量安全（不

每百名出院人次醫(yī)院內(nèi)部（不良）事件報告系統(tǒng)中收集的事件例數(shù)。

良）事件報告率

2.2.1.8降低手術(shù)患者術(shù)后31天

手術(shù)患者手術(shù)后31天內(nèi)因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)例數(shù)與同期出院患者手

內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)

術(shù)例數(shù)的比例。

率

使用靜脈輸液的住院患者數(shù)與同期出院人數(shù)的比例。

2.2.1.9降低住院患者靜脈輸液靜脈輸液：包括靜脈滴注和靜脈推注。疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、肌肉、皮下、球后

使用率注射藥、皮試液等不列入靜脈輸液的統(tǒng)計范圍。同一患者使用多種靜脈輸注藥物（含中藥注射

劑）按1人次計算。

2.2.1.10降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)

產(chǎn)婦陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)與同期陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的比例。

生率

17

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

（二）患者住院總死亡

2.2.2.1患者住院總死亡率住院總死亡患者人數(shù)與同期出院患者總?cè)舜蔚谋壤?/p>

率

（三）新生兒患者住院

2.2.3.1新生兒患者住院死亡率新生兒住院死亡人數(shù)與同期新生兒出院患者人次的比例。

死亡率

（四）手術(shù)患者住院死

2.2.4.1手術(shù)患者住院死亡率手術(shù)患者住院死亡人數(shù)與同期手術(shù)患者出院人次的比例

亡率

（五）住院患者出院后

2.2.5.1住院患者出院后0-31天

0-31天非預(yù)期再住院出院后0-31天非預(yù)期再住院患者人次與同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┑谋壤?/p>

非預(yù)期再住院率

率

（六）手術(shù)患者術(shù)后482.2.6.1手術(shù)患者術(shù)后48小時/31

手術(shù)患者手術(shù)后48小時/31天內(nèi)因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)例數(shù)與同期出院

小時/31天內(nèi)非預(yù)期重天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手

患者手術(shù)例數(shù)的比例。

返手術(shù)室再次手術(shù)率術(shù)率

（七）ICD低風(fēng)險病種2.2.7.1115個低風(fēng)險病種患者住醫(yī)院出院患者中低風(fēng)險病種出現(xiàn)的死亡人數(shù)與同期低風(fēng)險病種出院人數(shù)的比例。統(tǒng)計第一診斷

患者住院死亡率院死亡率為115個低風(fēng)險病種（ICD-10（2019v2.0）編碼）的患者，可以同時存在其他診斷。

（八）DRG低風(fēng)險組患2.2.8.1低風(fēng)險組患者住院死亡

低風(fēng)險組病例死亡人數(shù)與同期低風(fēng)險組出院人數(shù)的比例。

者住院死亡率率

18

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

三、醫(yī)療安全指標(biāo)（小計5分）

（一）手術(shù)介入操作并

發(fā)癥、新生兒產(chǎn)傷等322.3.1.1并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)介入操作并發(fā)癥、新生兒產(chǎn)傷等32個并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)與相關(guān)手術(shù)、分娩等病人數(shù)的比例。

個并發(fā)癥發(fā)生率

19

第三章重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)（116分）

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

一、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（小計7分）

急診科醫(yī)患比＝急診科在崗醫(yī)師（人事關(guān)系隸屬于急診科以及在急診科輪值的本院內(nèi)外科醫(yī)師）總數(shù)/同

期急診內(nèi)外科患者總數(shù)（人次）

（一）急診科醫(yī)患（1）分子：急診科在崗醫(yī)師總數(shù)＝1月份急診科在崗醫(yī)師總數(shù)+2月份急診科在崗醫(yī)師總數(shù)…+12月份急

3.1.1.1急診科醫(yī)患比

比診科固定在崗醫(yī)師總數(shù)。

（2）急診科輪值是指和人事關(guān)系隸屬于急診科的醫(yī)師排班相同。

（3）內(nèi)外科是指醫(yī)院大內(nèi)科和大外科，不包括兒科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉、口腔科、眼科

急診科護患比＝急診科在崗護理人員（人事關(guān)系隸屬于急診科以及在急診科輪值的本院護士（師））總數(shù)

/同期急診內(nèi)外科患者總數(shù)（人次）

（二）急診科護患（1）分子：急診科在崗護理人員總數(shù)＝1月份急診科在崗護理人員總數(shù)+2月份急診科在崗護理人員總

3.1.2.1急診科護患比

比數(shù)…+12月份急診科在崗護理人員總數(shù)。

（2）急診科輪值是指和人事關(guān)系隸屬于急診科的護士（師）排班相同。

（3）內(nèi)外科是指醫(yī)院大內(nèi)科和大外科，不包括兒科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉、口腔科、眼科。

（三）信息系統(tǒng)中

3.1.3.1急診各級患者比例查看獲取急診各級患者比例數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)。

對急診患者分級

數(shù)據(jù)信息化急診患者病情分級：I級是瀕危患者，II級是危重患者，III級是急癥患者，IV級是非急癥患者。

標(biāo)識

20

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

（四）急診搶救室3.1.4.1急診搶救室患者死急診搶救室患者死亡率＝急診搶救室患者死亡總數(shù)/同期急診搶救室搶救患者總數(shù)×100%

患者死亡率亡率急診搶救室患者死亡是指患者從進入急診搶救室開始72小時內(nèi)死亡(不包含院外死亡者)。

（五）急診留觀時3.1.5.1急診留觀時間≥72急診留觀時間≥72小時病例率＝留觀時間≥72小時病例數(shù)/同期總留觀病例數(shù)×100%

間≥72小時病例率小時病例率急診留觀時間是指從患者進入留觀室開始到轉(zhuǎn)出的時間(如無留觀室，則從入搶救室開始計算時間)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷的平均術(shù)前時間＝嚴(yán)重創(chuàng)傷的術(shù)前準(zhǔn)備時間(分鐘)/同期嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)臺數(shù)。

（六）嚴(yán)重創(chuàng)傷的3.1.6.1嚴(yán)重創(chuàng)傷的平均術(shù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷的術(shù)前準(zhǔn)備時間是指提出緊急手術(shù)醫(yī)囑的時間至手術(shù)開始時間。嚴(yán)重創(chuàng)傷是指ISS評分(創(chuàng)傷嚴(yán)

平均術(shù)前時間前時間

重程度評分)＞15分。

ROSC總成功率＝ROSC成功總例次數(shù)/同期急診心臟驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇術(shù)總例次數(shù)×100%

3.1.7.1肺復(fù)蘇術(shù)后自主循

ROSC成功是指急診心臟驟?；颊撸姆螐?fù)蘇術(shù)（CPR）后自主循環(huán)恢復(fù)超過20分鐘。同一患者24小時

環(huán)恢復(fù)(ROSC)總成功率

（七）心肺復(fù)蘇術(shù)內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“一例次”。

后自主循環(huán)恢復(fù)

成功率（在3.1.7.1

可電擊心律ROSC成功率＝初始為可電擊心律ROSC成功總例次數(shù)/同期初始為可電擊心律急診心臟驟停

和3.1.7.2中任選

患者行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)×100%

一條）3.1.7.2可電擊心律ROSC

（1）ROSC成功是指急診心臟驟?；颊?，CPR后自主循環(huán)恢復(fù)超過20分鐘。

成功率

（2）初始可電擊心率是指首次心電分析顯示為無脈性室性心動過速、心室撲動或心室顫動。

（3）同一患者24小時內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“一例次”。

二、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（ICU指綜合ICU及?？艻CU，小計7分）

（一）ICU患者收3.2.1.1ICU患者收治率ICU患者收治率＝ICU收治患者總數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總數(shù)×100%

21

項目指標(biāo)指標(biāo)釋義

治率和ICU患者

收治床日率3.2.1.2ICU患者收治床日ICU患者收治床日率＝ICU收治患者總床日數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)×100%

率同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入