加速康復(fù)外科應(yīng)用-一例結(jié)直腸多發(fā)息肉分析課件

加速康復(fù)外科應(yīng)用

——結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例醫(yī)學百事通志愿者中山大學附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科ERAS1Probiotics——ERAS——Surgery加速康復(fù)外科應(yīng)用

——結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例ERAS1■患者：XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史：●3年前于當?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時發(fā)現(xiàn)直腸息肉，

后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉●2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)，

病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變●2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤●為進一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐，

無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱●門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院病例介紹2■患者：XXX，女，27歲病例介紹2■既往史：3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊■家庭史：外婆——胃癌，姨母——甲狀腺癌病例介紹3■既往史：3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）病■?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著腹壁平坦，呼吸運動正常，無皮疹、條紋、疤痕、包塊

無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波

腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及

肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性

腸鳴音正常，4次/分。■肛檢：左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm

表面光滑，指套無血染病例介紹4■?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著病例介紹4■血液指標：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標志物、凝血等指標未見明顯異常。輔助檢查5■血液指標：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標志物、凝血等指標未見明顯■腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡6■腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1■胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡7■胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃■胸腹盆增強CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉，

建議全消化道造影進一步檢查。輔助檢查8■胸腹盆增強CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉，

家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后9診斷疾病特點常見于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變家族性腺瘤性息肉病9診斷疾病特點常見于年輕患者特點·換位多·牽拉少全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除10特點全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除10全大腸切除手術(shù)方式——順時針切除特點·換位少·牽拉多11全大腸切除手術(shù)方式——順時針切除特點11全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除特點·換位多·牽拉多12全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除特點12■腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合+回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻■腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合+回腸造瘺術(shù)進水：術(shù)后第一天進水進食：術(shù)后第二天進食流質(zhì)術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管術(shù)后第二天拔除肛管術(shù)后第三天拔除尿管術(shù)后第三天拔除腹腔引流管術(shù)后情況活動：術(shù)后第一天床邊活動術(shù)后第二天病房活動出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用

術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術(shù)后維持3天14進水：術(shù)后第一天進水術(shù)后情況活動：術(shù)后第一天床邊活動14手術(shù)標本15DC手術(shù)標本15DC1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚，

均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié)

6枚，均呈反應(yīng)性增生3.（近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀

腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘

膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理161.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚，

均呈反應(yīng)性增生術(shù)KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用·哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父FastTrackSurgery

FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。

17KehletH.BrJAnaesth.1997;78李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史18李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因19手術(shù)疼痛延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程中更加“舒服”促進器官功能早日恢復(fù)江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點20要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程KehletH,etal.Lancet.

2003;362(9399):1921-8■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術(shù)型住院時間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<24小時乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時間腹股溝疝修補術(shù)1.5-6小時結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀21KehletH,etal.Lancet.

2003■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風險22■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多Varadh■加速康復(fù)外科可縮短住院時間2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復(fù)外科：縮短患者住院時間23■加速康復(fù)外科可縮短住院時間2.5天VaradhanKK,2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間■根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)242000年10-11天2009年13,800例4天7,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP2STEP3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐25ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準備：不常規(guī)做機械性腸道準備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時合用降糖藥。腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補充。26術(shù)前咨詢和培訓(xùn)腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前標準的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性

刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、

使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；

藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術(shù)中體溫過低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS27標準的麻醉管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS27結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、

腸道功能早期恢復(fù)和早期進食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；

術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險因素早期活動檢測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS28結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管術(shù)前術(shù)中ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育器官功能準備術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術(shù)前2h進水及碳水化合物不需腸道準備29ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusr微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機器人手術(shù)NOTES手術(shù)ERAS30微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）ER微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科我院開展NOTES手術(shù)ERAS31微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科我院開展NOTES手術(shù)ERAS31腸黏膜屏障功能包含：

黏膜屏障、

免疫屏障、

生物屏障（蠕動、消化液、

酸堿度以及黏液等）

黏膜屏障是主要的機械屏障，

它的損害易導(dǎo)致細菌易位——

敗血癥。胃腸外科——圍手術(shù)期腸屏障保護ERAS32腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細菌進入體內(nèi)。

腸黏膜屏障功能包含：

黏膜屏障、

免疫屏障、

腸道菌群ERAS33有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障功能競爭性黏附營養(yǎng)爭奪產(chǎn)生抑菌物質(zhì)

促進消化吸收合成營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細胞的合成與分泌，

維持粘膜屏障腸道菌群ERAS33有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障胃腸外科術(shù)后——臨床問題你是否發(fā)現(xiàn)——術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意——術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到——術(shù)后不能正常飲食，延長住院時間，

增加住院費用，床位周轉(zhuǎn)不開？ERAS34胃腸外科術(shù)后——臨床問題你是否發(fā)現(xiàn)ERAS34機制原發(fā)疾病本身——腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素

手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結(jié)——“二次打擊”第一次打擊腸癌，梗阻等引起菌群紊亂——“火花”、“燃料”第二次打擊外科手術(shù)帶來“第二次打擊”——導(dǎo)致缺血－

再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

ERAS35胃腸外科術(shù)后——臨床問題原因——機制手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結(jié)——“二次打擊”ERAS3正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù)手術(shù)打擊菌群紊亂腸屏障功能障礙并發(fā)癥增加術(shù)后恢復(fù)延遲住院時間延長住院費用增加病人滿意度降低床位使用率低胃腸外科——術(shù)后腸屏障功能ERAS36正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài)手術(shù)打擊菌群紊亂腸屏障功能障礙經(jīng)典圍手術(shù)期處理——術(shù)前腸道準備術(shù)前腸道去污——抗生素、瀉藥等術(shù)后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少

ERAS37瀉藥經(jīng)典圍手術(shù)期處理——術(shù)前腸道準備術(shù)前腸道去污——抗生素、瀉藥Then,whatcanwedo?選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準備選擇補充益生菌而非殺滅或干擾細菌的腸道準備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制

術(shù)后預(yù)防性補充益生菌，對抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷ERAS38Then,whatcanwedo?選擇無毒副作用或少益生菌——正確的選擇直接補充機體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細胞

革蘭氏陽性菌

乳酸桿菌

雙歧桿菌

酪酸梭菌ERAS39IEC通透性TJ腸屏障細菌易位菌群多態(tài)性臨床療效腸功能恢復(fù)并發(fā)癥益生菌抑制致病菌的繁殖防止細菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，

可作為圍手術(shù)期用藥首選益生菌——正確的選擇直接補充機體的正常菌群革蘭氏陽性菌乳益生菌——正確的選擇促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用ERAS40腸道益生菌維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抑癌作用生物拮抗作用生物化學屏障代謝與營養(yǎng)吸收胃腸免疫屏障益生菌——正確的選擇促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用ERAERAS結(jié)構(gòu)域引物酶PHCa2+

疏水性益生菌上皮細胞MucusECMLTASLPEPS益生菌——競爭粘附，生物拮抗Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201141ERAS結(jié)構(gòu)域引物酶PHCa2+益生菌上皮細胞Muc益生菌干預(yù)后細菌檢測結(jié)果15vs7ERAS42Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,2011益生菌干預(yù)后細菌檢測結(jié)果15vs益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況ERAS43Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,2011益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況ERAS43Liuetal,Am44對腸屏障的影響ERAS44降低致病菌易位提高電阻抗降低腸上皮通透性Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201144對腸屏障的影響ERAS44降低致病菌易位提高電阻LassenK,etal.ClinNutr.2012;31(6):817-30NygrenJ,etal.ClinNutr.2012;31(6):801-162012ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南》建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開始下床活動，鼓勵每天積極完成預(yù)定的運動目標ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會2012ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南》建議患者在手術(shù)當天下床運動2h，

之后運動6h加速康復(fù)外科指南推薦ーー術(shù)后當天下床運動ERASLassenK,etal.ClinNutr.2012ERAS南京軍總經(jīng)驗46ERAS南京軍總經(jīng)驗46※※※※※ERAS南京軍總經(jīng)驗47※※※※※ERAS南京軍總經(jīng)驗47ERAS南京軍總經(jīng)驗48ERAS南京軍總經(jīng)驗48BrJAnaesth1997;78:606-17術(shù)后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應(yīng)激

——ERAS理念的核心ERAS49BrJAnaesth1997;78:606-17術(shù)后疼急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風險增加嚴重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風險交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風險心理影響焦慮、抑郁對患者及醫(yī)院的影響OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.50急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制嚴重術(shù)后疼炎癥因子在術(shù)后72小時持續(xù)存在操作前一項臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在IL-6IL-8TNF-αIL-1βChachkhianiI,etal.PhysiolRes.2005;54:279-285ERAS51炎癥因子在術(shù)后72小時持續(xù)存在操作前一項臨床研究共納入45名按時鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛理念按需鎮(zhèn)痛阿片類藥物基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛ERAS52按時鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛理念按需鎮(zhèn)痛阿片類藥物胰十二指腸切除術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)2012年ERAS指南指出：應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛ClinicalNutrition31(2012)817-830；783-800；801-816ERAS53胰十二指腸直腸、擇期結(jié)腸手術(shù)2012年ERAS指南指出：應(yīng)采止痛空白期與心理疼痛止痛空白期患者拔除鎮(zhèn)痛泵后出現(xiàn)疼痛，而此時并未使用其它止痛藥。心理疼痛患者出現(xiàn)生理疼痛后會誘發(fā)心理疼痛，使用止痛藥后，心理疼痛仍然存在。補充止痛提前止痛ERAS54止痛空白期與心理疼痛止痛空白期心理疼痛補充止痛提前止痛ERA醫(yī)學百事通預(yù)約劉志華醫(yī)生醫(yī)學百事通預(yù)約劉志華醫(yī)生PPT制作思路及技巧56PPT制作思路及技巧5656調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題57調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯57學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)58學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明58PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式59PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理59PPT的邏59PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案60PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案60PPT的邏60討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。61PPT的邏輯性討論：小要求：61PPT的邏輯性61PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？62PPT的邏輯性PPT：62PPT的邏輯性62目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考63PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解63PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122364PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員64工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況65PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況365金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇66PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C66金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具67PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三67時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！68PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看68地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！69舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！69舉69三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！70舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！70舉70PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總71PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總71PPT的邏輯性71小練習每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱72PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱772PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版73PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計73PPT的美觀性73關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底74PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底74PPT的美觀性74關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫75PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作75封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。76關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；76關(guān)鍵76①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風范④PNG圖片型123477關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123477關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性7778關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性78關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性78人力資源部1致謝2作者信息79關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息79關(guān)鍵79封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。80關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；80關(guān)鍵頁設(shè)804①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風格型④藝術(shù)設(shè)計型12381關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12381關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性813頁碼2頁面標識1目錄82關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄82關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀82傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄83關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄83關(guān)鍵頁設(shè)計83傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。84關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。84關(guān)鍵頁設(shè)計84圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。85關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。85關(guān)鍵頁設(shè)計85圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。86關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。86關(guān)鍵頁設(shè)計86創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。87關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。87關(guān)鍵頁設(shè)計87目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。88關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標88方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。89關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。89關(guān)鍵頁設(shè)計目89方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。90關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。90關(guān)鍵頁設(shè)計90PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。91關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼91922章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性922章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡9293一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性93一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡9394123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性94123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計94951一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性951一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標題9596標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性96標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有96971傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性971傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)9798關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性98關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性9899請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄99請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼99100如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性100如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素100101如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性101如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；101102邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性102邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性102103模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性103模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素1031