泌尿外科見習課件

泌尿外科見習

上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院

呂堅偉

泌尿外科見習

上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院

呂堅偉

1提要一、良性前列腺增生癥（BPH）二、尿石癥三、泌尿系腫瘤四、泌尿系統(tǒng)影像檢查及膀胱鏡五、情景模擬提要一、良性前列腺增生癥（BPH）2一、良性前列腺增生癥（BPH）

良性前列腺增生癥（BPH，benignprostatichypertrophy）一、良性前列腺增生癥（BPH）良性3前列腺的正常解剖前列腺的正常解剖4前列腺的側(cè)面解剖圖前列腺的側(cè)面解剖圖5泌尿外科見習課件6BPH的臨床癥狀尿頻，排尿次數(shù)增加夜尿頻繁尿急，不能憋尿排尿不完全(尿不盡感)排尿間斷，尿流細弱開始排尿時間延遲尿失禁BPH的臨床癥狀尿頻，排尿次數(shù)增加7

急性尿潴留血尿泌尿道感染膀胱憩室、結(jié)石痔瘡、脫肛疝氣腎積水腎功能衰竭如果不及時治療或治療不恰當，可能導致：BPH的并發(fā)癥如果不及時治療或治療不恰當，可能導致：BPH的并發(fā)癥8BPH的診斷

凡50歲以上男性病人，有排尿障礙病史首先考慮前列腺肥大之可能。（一）臨床表現(xiàn)（二）一般體檢檢查腹部：注意有無脹大之膀胱，前列腺增生患者，膀胱內(nèi)如有大量殘余尿，觸診時?？捎|及脹大之膀胱；但有時病史較長，膀胱處于長期慢性尿潴留狀態(tài)，脹大之膀胱質(zhì)地軟癱不易觸察，可用叩診法，以判明之。BPH的診斷凡50歲以上男性病人，有9

（三）直腸指檢直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要步驟，陽性發(fā)現(xiàn)為前列腺體腫大、突起、中央溝消失，兩側(cè)邊緣增寬，質(zhì)韌而表面光滑。

如單純中葉增生時，腺體向膀胱內(nèi)突出，肛指檢查可完全無從觸知。檢查時還應(yīng)注意肛門括約肌之功能，有助于與神經(jīng)病原性膀胱排尿障礙相鑒別。前列腺大小分度正常——栗子大?、穸取u蛋大?、蚨取喌按笮、蠖取Z蛋大?。ㄈ┲蹦c指檢直腸指診是診斷前列腺增生癥的重10（四）膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術(shù)治療的方式。

操作時必須謹慎，務(wù)求輕巧，切勿粗暴。（五）殘余尿的側(cè)定：

膀胱殘余尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴重程度，因而這是重要的診斷步驟之一，也是決定手術(shù)治療的因素之一。

測定方法有①B型超聲測定法（最常用）②排尿后導尿法（最準確）③膀胱造影法（四）膀胱鏡檢查：11（六）B型超聲檢查：可測定前列腺的大小、包括橫徑、前后徑與上下徑；還可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的并發(fā)癥（結(jié)石、憩室、腫瘤等）。前列腺體積計算。（七）靜脈腎盂造影1、弧形壓跡2、膀胱壁毛糙3、輸尿管開口魚鉤樣改變4、輸尿管擴張，腎積水

（八）尿動力學檢查（九）其他（尿常規(guī)、腎功能等）（六）B型超聲檢查：12BPH的治療等待觀察

藥物治療

1．激素治療——5α還原酶抑制劑（保列治5mg/片）2．α腎上腺素能受體阻滯劑（哈樂2mg/片或馬沙尼2mg/片）3.植物制劑——（舍尼通0.375/片）BPH的治療等待觀察13

手術(shù)治療

手術(shù)治療的指征：

明顯的排尿困難主訴、曾有尿潴留病史、尿流率小于10ml/秒、殘余尿大于50ml、反復的血尿和感染、并發(fā)疝氣、膀胱結(jié)石、腫瘤、腎積水、腎功能下降等。手術(shù)治療14

手術(shù)治療的方法

1、恥骨上前列腺摘除術(shù)2、恥骨后前列腺摘除術(shù)（Millin’s術(shù)）3、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TUR-P術(shù)）4、經(jīng)會陰前列腺摘除術(shù)

手術(shù)治療的方法15TURP

近年來隨著器械和技術(shù)的進步，采用經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù)愈益廣泛。此法具有痛苦小、損傷少及恢復快等優(yōu)點。TURP16其他治療方法

注射療法、冷凍治療、微波和射頻治療、激光治療、氣囊擴張術(shù)、鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架治療等。其他治療方法17二、尿石癥二、尿石癥18腎及輸尿管結(jié)石一、臨床表現(xiàn)

疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。

血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。

膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。

其它：腎積水、無尿、胃腸道癥狀等。

腎及輸尿管結(jié)石一、臨床表現(xiàn)19二、

診斷

病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟化驗檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、血尿鈣磷值、尿酸值的測定等。

二、診斷20X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光結(jié)石，加以輸尿管逆行造影，結(jié)石則顯示更為清晰。

其它檢查：

B超、

CT、同位素腎圖。

X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方21三、治療

腎及輸尿管結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石大小、部位、數(shù)目、形狀、一側(cè)或兩側(cè)，有無尿流梗阻、伴發(fā)感染、腎功能受損程度、全身情況以及治療條件等進行具體分析，全面考慮。

腎絞痛的處理

解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛非手術(shù)療法

體外沖擊波碎石和輸尿管鏡下激光碎石手術(shù)療法

三、治療22

雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則：原則上對雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴重的一側(cè)。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較復雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。

雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則：23膀胱結(jié)石一、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷?；純好慨斉拍驎r啼哭不止，用手牽拉陰莖，結(jié)石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合并感染時出現(xiàn)膿尿。

膀胱結(jié)石一、臨床表現(xiàn)：24二、診斷：膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結(jié)石陰影，B超檢查可探及膀胱內(nèi)結(jié)石聲影，膀胱鏡檢查可以確定有無結(jié)石、結(jié)石大小、形狀、數(shù)目，而且還能發(fā)現(xiàn)X線透光的陰性結(jié)石以及其它病變，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。二、診斷：25

三、治療

小的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，較大結(jié)石不能自行排出者可行膀胱內(nèi)碎石術(shù)。碎石方法有碎石鉗碎石、激光碎石及體外沖擊波碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)，對合并有膀胱感染者，應(yīng)同時積極治療炎癥。

三、治療26尿道結(jié)石一、臨床表現(xiàn)：主要癥狀有尿痛和排尿困難。排尿時出現(xiàn)疼痛，前尿道結(jié)石疼痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)石疼痛可放散至陰莖頭或會陰部。尿道結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝、甚至急性尿潴留。尿道結(jié)石一、臨床表現(xiàn)：27二、診斷后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及，用尿道探條經(jīng)尿道探查時可有摩擦音及碰擊感。X線平片可明確結(jié)石部位、大小及數(shù)目。尿道造影更能明確結(jié)石與尿道的關(guān)系。二、診斷28三、治療前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針或鑷子取出，如不能取出，用金屬探條將結(jié)石推回到尿道球部，行尿道切開取石。后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。尿道結(jié)石合并尿道及尿道周圍感染時，應(yīng)先行膀胱造瘺，尿流改道，待感染控制后再行尿道內(nèi)取石術(shù)。三、治療29三、泌尿系統(tǒng)腫瘤三、泌尿系統(tǒng)腫瘤30腎癌一、臨床表現(xiàn)腎癌早期無明顯臨床表現(xiàn)血尿腫塊疼痛其它腎癌一、臨床表現(xiàn)31二、診斷B型超聲檢查CT掃描靜脈腎盂造影（KUB+IVP)磁共振（MRI）腎動脈造影及栓塞實驗室檢查二、診斷32三、治療

手術(shù)治療：腎癌一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行腎切除。手術(shù)時盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細胞擴散。腎切除同時，尚應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。

放療：放射對腎癌的治療作用尚無定論，目前放療對腎癌病人主要用于：①術(shù)前放療縮小腫瘤體積；②癌腫已擴展到鄰近器官或腫瘤切除不徹底的病例；③晚期腎癌，不能手術(shù)切除，放療可減輕疼痛、血尿及腫瘤毒性癥狀。

化療：化療對腎細胞癌的效果較差。

激素治療：黃體酮、睪丸酮對轉(zhuǎn)移性腎癌能起到緩解病情的作用。

免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等對預防復發(fā)或緩解病情發(fā)展有一定用處。三、治療33腎盂癌本病多數(shù)為移行細胞癌，臨床所見移行細胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同時出現(xiàn)，因此，在診斷及處理上應(yīng)視為一個整體，不能孤立地對待某一局部的移行細胞癌。一、臨床表現(xiàn)

約有70～90%的病人臨床表現(xiàn)早期最重要的癥狀為無痛性肉眼血尿，少數(shù)病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適、隱痛及脹痛，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)。腎盂癌本病多數(shù)為移行細胞癌，臨床所34二、診斷本病診斷方法基本同腎癌，膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細胞學檢查可見腫瘤細胞。B超、CT檢查可見腎盂實質(zhì)占位性病變，靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可見腎盂或腎盞內(nèi)有不規(guī)則的充盈缺損。三、治療

腎盂癌的治療仍以手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱，以防止殘留的輸尿管內(nèi)再發(fā)生腫瘤。由于癌細胞的分化和基底的浸潤程度差異較大，預后亦很懸殊。分化良好，無浸潤的腎盂腫瘤，手術(shù)后5年生存率在60%以上，但腎盂癌手術(shù)后生存率一般低于腎癌。二、診斷35膀胱腫瘤膀胱腫瘤大多來源于上皮細胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細胞癌，鱗狀細胞癌和腺癌較少見，但惡性程度遠較移行細胞癌為高。一、臨床表現(xiàn)血尿膀胱刺激癥狀其它（排尿困難腎積水腰骶部疼痛和下肢浮腫）膀胱腫瘤膀胱腫瘤大多來源于上皮細胞36二、診斷病史體檢B超膀胱鏡CTKUB+IVP脫落細胞學檢查二、診斷37三、治療

膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主。（一）手術(shù)治療1．電灼或電切法2．腫瘤及膀胱部分切除術(shù)（切緣距腫瘤不少于2公分，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)）。3．膀胱全切術(shù)（二）非手術(shù)治療1．放射治療：對腫瘤切除后預防復發(fā)及晚期癌腫控制病情發(fā)展有一定幫助。2．化療：化療分全身化療和局部化療兩種，局部化療目前較普遍的化療用藥還是多經(jīng)膀胱內(nèi)灌注。灌注藥物有絲裂霉素、噻替派、喜樹鹼、5-氟尿嘧啶、表阿霉素、順鉑等均有所用。3．免疫治療：卡介苗膀胱內(nèi)灌注對預防腫瘤復發(fā)有明顯療效，據(jù)報道，干擾素、白介素等全身應(yīng)用及膀胱內(nèi)灌注對預防腫瘤術(shù)后復發(fā)亦有較好作用。4．其它：如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射等等，臨率效療不一。三、治療38泌尿系x光讀片泌尿系x光讀片39KUB+IVP

什么叫KUB+IVP？

造影劑的分類

它是泌尿生殖系疾病的重要診斷手段，檢查前需進行腸道準備。KUB+IVP什么叫KUB+IVP？40

適應(yīng)癥

禁忌癥

絕對禁忌癥——碘過敏相對禁忌癥——1、過敏體質(zhì)2、妊娠3、甲亢4、高血壓5、急性尿路感染6、急性腎功能衰竭適應(yīng)癥41KUB+IVP的檢查方法

造影劑的劑量一般常規(guī)用量為40-60ml的復方泛影葡胺或安其格那芬，靜脈注射或點滴。

檢查前一定要做碘過敏試驗。KUB+IVP的檢查方法造影劑的劑量42病人準備

腸道準備（造影前服用緩瀉劑）術(shù)前早晨禁食，盡量少飲水測血壓注射造影劑前讓患者排空尿液病人準備腸道準備（造影前服用緩瀉劑）43具體方法

患者平臥位，給于腹部壓迫（讓含造影劑的尿液較長時間留存于腎盂、腎盞內(nèi)），注入造影劑，分別于5、15、25、45分鐘攝片，最后囑患者站立位再攝片。根據(jù)不同的情況可行延遲攝片。具體方法患者平臥位，給于腹部壓迫（讓含44KUB+IVP在各疾病中的意義

前列腺增生輸尿管結(jié)石腎臟腫瘤（包括腎盂腫瘤）膀胱腫瘤KUB+IVP在各疾病中的意義前列腺增生45正常KUB+IVP片正常KUB+IVP片46前列腺增生致膀胱形成小粱小室前列腺增生致膀胱形成小粱小室47腎積水腎積水48腎結(jié)石腎結(jié)石49腎臟鑄形結(jié)石腎臟鑄形結(jié)石50輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石51右輸尿管下段陰性結(jié)石右輸尿管下段陰性結(jié)石52膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石53尿道結(jié)石尿道結(jié)石54腎癌CTMRI腎癌CTMRI55腎腫塊致腎盞受壓變形腎腫塊致腎盞受壓變形56腎盂癌B超CTKUB+IVP腎盂癌B超CTKUB+IVP57輸尿管癌輸尿管癌58膀胱癌

B超CTKUB+IVP膀胱癌B超59膀胱腫瘤形成“充盈缺損”膀胱腫瘤形成“充盈缺損”60膀胱鏡膀胱鏡61這是什么？世界第一臺用蠟燭照明的膀胱鏡(1804年，PhlipBozzini)這是什么？世界第一臺用蠟燭照明的膀胱鏡62泌