糖尿病降糖藥物-課件

降糖藥物降糖藥物

糖尿病藥物治療需面對的問題選擇何種或哪些藥物開始治療？起始量是多少？血糖可降低多少?怎么調(diào)整劑量?會不會出現(xiàn)低血糖？糖尿病藥物治療需面對的一、降糖藥物的分類種類、作用機制、副作用、注意事項二、降糖藥物的選擇三、自己的做法一、降糖藥物的分類九大類降糖藥物DDP-4抑制劑磺脲類格列奈類SGLT2抑制劑α-糖苷酶抑制劑雙胍類GLP-1胰島素促胰島素分泌劑非促胰島素分泌劑噻唑烷二酮類九大類降糖藥物DDP-4磺脲類格列SGLT2抑制劑α-糖苷酶雙胍類藥物雙胍類藥物雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍雙胍類藥物種類Adipose

tissue二甲雙胍：抗高血糖作用機制MuscleLiver降低肝糖異生使肝糖輸出減少75%抑制腸道葡萄糖吸收入血改善胰島素抵抗增加外周糖的利用40%減少游離脂肪酸改善胰島素抵抗，全面控制空腹和餐后高血糖Adipose

tissue二甲雙胍：抗高血糖作用機制Mus二甲雙胍作用地位Cusi,2000胰島素抵抗和高胰島素血癥２型糖尿病中心性肥胖高血壓-

TGˉHDL-

PAI-1-纖維蛋白原脂毒性減少心血管疾病?二甲雙胍作用地位Cusi,2000胰島素抵抗和高胰島素血癥高血糖

50-70mg/dl胰島素抵抗

15-30%甘油三酯

20%膽固醇

5-8%體重 下降或不增加纖溶系統(tǒng)異常 改善血管作用 有益

Cusi&DeFronzo,DiabetesReviews,6:89,1998二甲雙胍超越降糖的益處全面控制心血管病多重危險因素高血糖 50-70mg/dlC二甲雙胍劑量－療效依賴性研究最佳療效2000mg/天，可降低HbA1c達2％500mg1000mg1500mg2000mg2500mg

HbA1C(%)(p<0.001)GarberAJ.AmJMed1997;102:491-7二甲雙胍劑量－療效依賴性研究最佳療效2000mg/天，可降低雙胍類藥物副作用常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉最嚴重：乳酸性酸中毒（每年10萬人中約有3人發(fā)?。?多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意雙胍類藥物副作用常見有消化道反應(yīng)應(yīng)用二甲雙胍應(yīng)注意的幾個問題用法用量首劑：500mgBid隨餐或餐后服用逐漸加量至500mgTid禁忌證肌酐>1.4mg/dl（GFR<60ml/min）使用靜脈內(nèi)造影劑當天肝功能不全感染；酗酒缺氧或接受大手術(shù)應(yīng)用二甲雙胍應(yīng)注意的幾個問題用法用量首劑：500mgBi磺脲類磺脲類磺脲類降糖藥物的種類、特點化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)腎臟排泄(%)格列本脲Glibenclamide2.52.5～15.016～2450格列吡嗪Glipizide52.5～30.08～1289格列吡嗪控釋片55～206～12格列齊特Gliclazide8080～32010～2080格列齊特緩釋片3030～12012～20格列喹酮Gliquidone3030～18085格列美脲Glimepiride1，21～82460磺脲類降糖藥物的種類、特點化學(xué)名英文名磺脲類藥物作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素 與B細胞膜上的SU受體結(jié)合，關(guān)閉K+通道，開啟Ca++通道，細胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素磺脲類藥物的副作用

磺脲類主要副作用為：

低血糖，體重增加，高胰島素血癥---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長可能的心血管不良反應(yīng)？？--有爭論

認為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為：磺脲類藥物臨床應(yīng)用的注意點降糖效果及劑量與殘存的胰島功能有關(guān)：新診斷、FBS<13.9mmol/L、有較好胰島功能、胰島抗體陰性的效果較好中度腎功能減退（肌酐清除率30-60ml/min）宜選用格列喹酮一般每天最大劑量用到4片-6片不用于B細胞功能衰竭/急性代謝紊亂/嚴重并發(fā)癥/妊娠藥物影響：阿司匹林、別嘌呤醇、丙磺舒、酒精↑、利尿劑↓磺脲類藥物臨床應(yīng)用的注意點降糖效果及劑量與殘存的胰島功能有關(guān)什么是磺脲類藥物失效？原發(fā)性失效：第一次使用，至最大劑量，連續(xù)4-6周仍效果不佳，稱為原發(fā)性失效（發(fā)生率10%）（選錯對象）繼發(fā)性失效：最初一個月或更長時間內(nèi)有效，以后效果漸差，將藥量加至足量，仍不能控制血糖（年發(fā)生率：5%~10%，用藥5年后：約30%）（主要是：胰島B細胞功能下降）失效：空腹血糖高于10mmol/L，HbA1c＞9.5%值得注意的是：有些病友使用到最大劑量仍不能很好控制血糖，是因為進食控制不嚴格、運動過少或未按醫(yī)囑服藥，這種情況不屬于繼發(fā)性失效什么是磺脲類藥物失效？原發(fā)性失效：第一次使用，至最大劑量，連磺脲類的失效磺脲類藥物失效重新審查適應(yīng)癥LADA：胰島素治療肥胖：二甲雙胍治療改善飲食療法和運動療法堅持正確的服用方式換用其他磺脲類藥物胰島素—磺脲類聯(lián)合應(yīng)用磺脲類的失效磺脲類藥物失效重新審查適應(yīng)癥格列奈類格列奈類格列奈類的種類氯茴苯酸類：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪），餐前10分鐘內(nèi)服用。劑量范圍是0.5-16mg/日苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分鐘內(nèi)服用格列奈類的種類氯茴苯酸類：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪），餐前1格列奈類的作用機制及特點主要作用部位在胰腺，不影響心血管快開快閉，刺激早相胰島素↑，模擬生理性胰島素分泌，預(yù)防高胰島素血癥，低血糖發(fā)生率低進餐服藥（餐前10~15分），不進餐不服藥，提供糖尿病患者靈活方便的服藥方式格列奈類的作用機制及特點主要作用部位在胰腺，不影響心血管格列奈類臨床應(yīng)用注意點吸收快、起效快和作用時間短降低餐后血糖為主不與磺脲類聯(lián)用副作用：低血糖、體重增加（較輕）嚴重腎功能或肝功能不全的患者不用格列奈類臨床應(yīng)用注意點吸收快、起效快和作用時間短胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD)吡格列酮(pioglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedion噻唑烷二酮類的作用機理高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)促進外周組織胰島素利用，GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少肝中糖異生作用可降低瘦素、肥胖基因和腫瘤壞死因子α，減少胰島素抵抗噻唑烷二酮類的作用機理高選擇性激活PPARγ(peroxis噻唑烷二酮類藥物的臨床應(yīng)用單獨使用時不導(dǎo)致低血糖常見副作用：體重增加和水腫，與胰島素聯(lián)用時更明顯心力衰竭[NYHA心功能分級Ⅱ級以上]、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物可引起頭痛、乏力、腹瀉、貧血和紅細胞減少噻唑烷二酮類藥物的臨床應(yīng)用單獨使用時不導(dǎo)致低血糖α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖Acarbose伏格列波糖Vogliboseα-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖Acarboseα-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙α-葡萄糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用主要降餐后血糖適用于碳水化合物為主要食物成分的患者防止或延緩IGT進展為2型糖尿病主要副作用為消化道反應(yīng)單獨使用不引起低血糖；合用患者出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜α-葡萄糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用主要降餐后血糖

胰高糖素樣多肽1（GLP-1） 胰高糖素樣多肽1（GLP-1）GLP-1是由腸道L細胞分泌的天然葡萄糖調(diào)節(jié)肽GLP-1（胰高糖素樣肽-1）是一種由31個氨基酸組成的肽鏈1由胃腸道L-細胞分泌1通過進食反應(yīng)分泌2

(直接腔內(nèi)刺激和間接神經(jīng)刺激)是腸促胰素家族成員之一

腸促胰素是天然葡萄糖調(diào)節(jié)肽GIP是另一種腸促胰素21.Druckeretal.ProcNatlAcadSciU.S.A1987;84:3434–8;2.Drucker&Nauck.Lancet2006;368:1696–705GLP-1是由腸道L細胞分泌的天然葡萄糖調(diào)節(jié)肽GLP-1（胰人體內(nèi)GLP-1具有多重生理作用BaggioLL,etal.Gastroenterology.2007;132(6):2131-57.L細胞分泌GLP-1GLP-1葡萄糖輸出肝臟胰島素敏感性肌肉腸道胰島素分泌和合成α細胞胰高糖素分泌β細胞新生β細胞凋亡胰腺胃胃排空

大腦

神經(jīng)保護作用 食欲心臟保護作用心臟輸出心臟人體內(nèi)GLP-1具有多重生理作用BaggioLL,etGLP-1葡萄糖濃度依賴性降低血糖的機制Henquin

J.Diabetes49:1751–1760,2000GLUT-2KATPCa2+葡萄糖濃度↑囊泡儲存庫囊泡釋放庫ATPADPGGLP-1受體GLP-1葡萄糖濃度依賴性降低血糖的機制HenquinJ.作用機制腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)進餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受體激動劑

34二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用作用機制腸道無活性進餐活性GLP-1受體激動劑34DDP-4抑制劑DDP-4抑制劑常用列汀類藥物比較1.利格列汀片中文說明書2.鹽酸西格列汀片中文說明書3.維格列汀片中文說明書4.沙格列汀片中文說明書5.阿格列汀片中文說明書常用列汀類藥物比較1.利格列汀片中文說明書DDP-4抑制劑的作用機制二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過抑制DPP-4而減少胰升糖素-1（GLP-1）在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌DDP-4抑制劑的作用機制二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑DDP-4抑制劑的臨床應(yīng)用單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風險，也不增加體重在有腎功能不全的患者中使用時，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量DDP-4抑制劑的臨床應(yīng)用單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血

胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑 胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽Exenatide0.01～0.02102.4利拉魯肽Liraglutide0.6～1.82413激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑劑量范圍(mg/d)GLP-1受體激動劑對人體具有多重直接的生理作用肝糖輸出胃腸運動*動物試驗認知與記憶功能*保護與改善功能腦

胰島素分泌(葡萄糖依賴性)

β

細胞敏感性

胰高糖素分泌(α細胞，葡萄糖依賴性)

胰島素合成β細胞量*胰腺肝能量攝入*胃腸道心臟GLP-1受體激動劑對人體具有多重直接的生理作用肝糖輸出胃腸胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑有顯著的降低體重作用單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風險常見胃腸道不良反應(yīng)（如惡心，嘔吐等）多為輕到中度，主要見于初始治療時，副作用可隨治療時間延長逐漸減輕有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑有顯著的降低體重作用DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑腎臟在葡萄糖穩(wěn)態(tài)平衡中起到了重要作用GerichJE.DiabetMed.2010;27:136-142WrightEMetal.JInternMed.2007;261:32-43.葡萄糖的濾過

~180g/d葡萄糖的重吸收

~180g/d葡萄糖在腎臟的重吸收和再循環(huán)葡萄糖輸入~250g/d:飲食攝入~180g/d葡萄糖生成~70g/d糖異生(肝臟,腎臟)肝糖原分解(肝臟)葡萄糖利用~250g/d:腦~125g/d腎臟~25g/d身體的其他部分~100g/d每日濾過和重吸收180g葡萄糖體內(nèi)的葡萄糖穩(wěn)態(tài)平衡：凈余～0g/天45腎臟在葡萄糖穩(wěn)態(tài)平衡中起到了重要作用GerichJE.D正常人葡萄糖在腎臟濾過和重吸收的示意圖1,2

Abdul-GhaniMAetal.EndocrPract.2008;14:782-790.BaysH.CurrMedResOpin.2009;25:671-681.腎臟葡萄糖的重吸收依賴于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白

(SGLTs)SGLT-1andGLUT1SGLT-2andGLUT2集合管近曲小管腎小球遠曲小管葡萄糖濾過S1~90%S3~10%髓袢葡萄糖重吸收無/痕量葡萄糖排出SGLT：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白;GLUT：易化擴散的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白46正常人葡萄糖在腎臟濾過和重吸收的示意圖1,2

腎臟葡萄糖SGLT2特異性高、選擇性高，是最重要的葡萄糖轉(zhuǎn)運體WrightEM,etal.

JIntMed

2007;261:32–43.*SGLT1基因突變會導(dǎo)致葡萄糖-半乳糖吸收不良綜合征，主要癥狀是嚴重腹瀉SGLT2特異性高、選擇性高，是最重要的葡萄糖轉(zhuǎn)運體WrigSGLT2抑制劑——減少腎臟葡萄糖重吸收達到降糖效果近曲小管

SGLT2SGLT1S1S3腎小球遠曲小管亨勒袢集尿管葡萄糖濾過葡萄糖重吸收減少葡萄糖排泄增多SGLT2抑制劑達格列凈EMWright.AmJPhysiolRenalPhysiol2001;280:F10–8YJLee,etal.KidneyInt.Suppl2007;106:S27–35.SHan.Diabetes.2008;57:1723–9;Dapagliflozin.Summaryofproductcharacteristics.Bristol-MyersSquibb/AstraZenecaEEIG,2012.選擇性抑制腎臟近曲小管葡萄糖的重吸收糖尿?qū)е卵窍陆担苯泳徑馄咸烟嵌拘圆灰蕾囉谝葝u素的獨特機制，和多種胰島素依賴降糖藥物機制互補，對難治性2型糖尿病患者也有療效多余葡萄糖尿液排出增加SGLT2抑制劑——減少腎臟葡萄糖重吸收達到降糖效果近曲小管*p<0.05RahmouneH,etal.Diabetes2005;54:3427–34.2型糖尿病患者腎小管細胞SGLT2表達和攝糖能力增加研究采用免疫隔離，并從新鮮尿液提取脫落的人近端腎小管上皮細胞（HEPTECs），對其進行原代培養(yǎng)。高度富集的主要菌株分化并表達特征性近端腎小管表型標記物CD13/氨基肽酶以及SGLT2、堿性磷酸酶，通過檢測相關(guān)標記物的表達情況，評估2型糖尿病患者腎小管細胞相關(guān)功能*p<0.05RahmouneH,etal.DiSGLT2抑制劑達格列凈（Dapagliflozin）卡格列凈（Canagliflozin）恩格列凈（Empagliflozin）伊格列凈（Ipragliflozin）托格列凈（TofogliflozinHydrate）魯格列凈（Luseogliflozin）Ertugliflozin（商品名：Steglatro）SGLT2抑制劑達格列凈（Dapagliflozin）與全因死亡、心血管死亡、心血管病變、心力衰竭、腎功能下降和終末期腎病發(fā)生的風險下降相關(guān)降低成人2型糖尿病合并CVD患者心血管死亡風險的適應(yīng)癥還具有抑制鈉離子重吸收、輕度利尿作用，以及減重作用，所以對于合并肥胖、高血壓的2型糖尿病患者也是一劑良藥SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用與全因死亡、心血管死亡、心血管病變、心力衰竭、腎功能下降和終SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用注意事項開始SGLT-2i治療之前需評估肝腎功能情況?在輕中度肝功能不全時無需調(diào)整劑量，在重度肝功能不全不建議使用。?治療過程中每年至少監(jiān)測1次監(jiān)測腎功能SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用注意事項開始SGLT-2i治療之前1.泌尿生殖道感染發(fā)生細菌和霉菌感染的機會增加。在女性多中為陰道念珠菌病、外陰陰道炎等，大部分發(fā)生在用藥的初始4個月內(nèi)；在男性中多為念珠菌性龜頭炎和陰莖包皮炎，常發(fā)生于治療后1年內(nèi)。叮囑患者注意個人外陰部衛(wèi)生，適量飲水，保持小便通暢2.單用無低血糖3.糖尿病酮癥酸中毒(DKA)非常少見。大多數(shù)病例發(fā)生于胰島素缺乏的糖尿病患者中，比如1型糖尿病患者以及病程較長的2型糖尿病等誘因多為手術(shù)、過度運動、心肌梗死、極低碳水化合物攝入等應(yīng)激事件、有些患者聯(lián)用胰島素的患者胰島素減量過快SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用注意事項1.泌尿生殖道感染SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用注意事項SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用注意事項4.低血容量/低血壓發(fā)生率低。尤其是腎功能不全患者、老年患者、收縮壓偏低者或正在服用髓袢利尿劑的患者5.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高機制不明。動物研究發(fā)現(xiàn)SGLT-2i下調(diào)LDL受體表達，減少LDL-C代謝6.在臨床試驗和藥物上市后還報告了其它不良事件，如急性腎損傷風險、骨折(坎格列凈)、截肢風險(坎格列凈，F(xiàn)DA已經(jīng)給予黑框警示)等，雖然藥物與不良事件是否存在因果關(guān)系仍待研究，但臨床上還是務(wù)必注意SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用注意事項4.低血容量/低血壓胰島素胰島素胰島素制劑胰島素制劑胰島素起始治療中國2型糖尿病防治指南(2010)胰島素起始治療中國2型糖尿病防治指南(2010)胰島素起始治療2012年ADA&EASD共識如HbA1c>9%，可直接考慮聯(lián)合治療：兩種非胰島素類藥物或直接加用胰島素有嚴重高血糖癥狀和/或血糖重度升高（血糖16.7-19.4mmol/L，或HbA1c10-12%），強烈建議直接開始胰島素治療胰島素起始治療2012年ADA&EASD共識胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素是口服藥物失效時OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重如白天血糖不達標，可改為每天多次注射胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰

基礎(chǔ)胰島素：

病人簡單操作的1-2-3劑量調(diào)整方案首先鎖定空腹血糖FBG到100mg/dL每次增加2IU

每3天一次FBG5.6mmol/L

100mg/dl起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IU如果連續(xù)3天FBG＞100mg/dL，劑量增加2IU如果連續(xù)3天FBG＞180mg/dL，劑量增加4IU時間劑量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451 基礎(chǔ)胰島素：

病人簡單操作的1-2-3劑量調(diào)整方案首先鎖

基礎(chǔ)胰島素：

醫(yī)生簡單應(yīng)用的2-4-6-8劑量調(diào)整方案從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量FBG<5.6mmol/L調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4+2連續(xù)六天自我監(jiān)測FBG,無嚴重低血糖或即時血糖≤4.0mmol/L≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量基礎(chǔ)胰島素：

醫(yī)生簡單應(yīng)用的2-4-6-8劑量調(diào)整方案從每預(yù)混胰島素的使用使用對象：在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標預(yù)混胰島素的使用使用對象：多次胰島素注射治療(胰島素強化治療)使用對象：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達標或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標多次胰島素注射治療(胰島素強化治療)使用對象：特殊情況下胰島素的應(yīng)用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時胰島素治療的常規(guī)路徑胰島素治療的常規(guī)路徑胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段降糖藥物的選擇降糖藥物的選擇2017年2型糖尿病防治指南2017年2型糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病防治指南二甲雙胍+磺脲類：最便宜二甲雙胍+α-葡萄糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類：最安全二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素：最合適二甲雙胍+磺脲類：最便宜更強調(diào)血糖控制目標應(yīng)個體化HbA1c<7.0%(即平均血糖濃度8.3-8.9mmol/L)餐前血糖濃度<130mg/dl(7.2mmol/L)餐后血糖濃度<180mg/dl(10.0mmol/L)個體化治療方案是關(guān)鍵更嚴格的目標(6.0-6.5%)—年輕、健康患者更寬松的目標(7.5-8.0%)—年老，有伴發(fā)疾病，低血糖傾向等避免低血糖DiabetesCare2012;35:1364-1379.Diabetologia2012;55:1577-1596.更強調(diào)血糖控制目標應(yīng)個體化HbA1c<7.0%(即平均Numbe