房顫相關(guān)的評分策略課件

1.房顫卒中危險分層：

CHADS2評分與CHA2DS2VASc評分

2.房顫出血風(fēng)險評估:

HAS-BLED評分1.房顫卒中危險分層：

CHADS2評分與CHA2DS2VAWolfetal.1991房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風(fēng)險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4Wolfetal.1991房顫是卒中強烈的獨立危險因素全球不同地區(qū)房顫患者1年卒中發(fā)生率---------------------------------------------

非校正卒中發(fā)生率

校正卒中發(fā)生率（以年齡，既往卒中/TIA，心衰，高血壓和糖尿病校正）未用抗凝藥使用情況校正非校正全球平均引自2012年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布ESC2012RELYAFRegistryreport全球不同地區(qū)房顫患者1年卒中發(fā)生率-------CHADS2評分的由來2004年，CHADS2評分用于NRAF(全球房顫注冊)研究危險評分2006年，被ESC/AHA/ACC心房顫動處理指南所采納危險因素AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年齡≥75歲女性CHADS2評分GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287風(fēng)險分層評分低0中1高≥2來自上一世紀(jì)90年代數(shù)個房顫抗凝研究的對照組CHADS2評分的由來2004年，CHADS2評分用于NRA基于危險因素的點積分系統(tǒng)評估方法－CHA2DS2-VASc(最大分?jǐn)?shù)9分，年齡得分可為0,1,2分)危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）2卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞（S）2血管疾病a（V）1年齡65－74歲（A）1性別因素(如女性)（S）1最多得分92010

ESC心房顫動治療指南CHA2DS2-VASc評分，納入更多危險因素CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)（ESC，2010）基于危險因素的點積分系統(tǒng)評估方法－CHA2DS2-VASc危CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性CHA2-DS2-VASc評分患者1年隨訪中的卒中與血栓血栓CHA2DS2-VASc與CHADS2找出真正低?；颊邿o卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc與CHADS2無卒中/血栓栓塞的患者兩種評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)模抗凝治療之前(2001)歐洲抗凝高度普及和標(biāo)準(zhǔn)化，出現(xiàn)過度治療(2010)內(nèi)容除卒中2分外，其余均1分主要危險因素2分，非主要臨床相關(guān)因素1分理念危險分層：0低危，1中危，≥2高危進(jìn)行危險分層，找出高?；颊?，給高危患者抗凝找出真正低危，對非低?；颊叩謱硬灰o低?；颊呖鼓渌鼓齼煞N評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的兩種評分系統(tǒng)關(guān)于治療策略的比較CHADS2CHA2DS2-VASC治療方法華法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）。阿司匹林療效不佳兩種評分系統(tǒng)關(guān)于治療策略的比較CHADS2CHA2DS2-VESC2012房顫指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治療推薦推薦級別證據(jù)水平所有房顫患者均需進(jìn)行抗凝治療，除患者為低危(如年齡<65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和女性患者)IA應(yīng)基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對風(fēng)險制定治療決策IA非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險IACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需ESC2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2VASc=0(年齡<65歲和孤立性房顫)患者，如無其他危險因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療IBCHA2DS2VASc≥2的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc=1的患者，在評價了出血風(fēng)險和患者意愿后，推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等ⅡaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級別證據(jù)房顫抗凝治療中國專家共識

卒中風(fēng)險的評估“目前國內(nèi)主要采用CHASD2評分系統(tǒng)評估卒中風(fēng)險。CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具，隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險逐漸增高”中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會;心房顫動抗凝治療中國專家共識[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期房顫抗凝治療中國專家共識

卒中風(fēng)險的評估“目前國內(nèi)主要采用C不同地域抗凝現(xiàn)狀與危險評分?亞洲和歐洲在VKA用于房顫患者卒中預(yù)防方面存在地域差異需要鑒別低?；颊咝枰b別中高危患者，進(jìn)行積極抗凝治療CHADS2評分歐洲低風(fēng)險卒中患者存在VKA過度使用亞洲高風(fēng)險卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高CHA2DS2-VASc評分不同地域抗凝現(xiàn)狀與危險評分?亞洲和歐洲在VKA用于房顫我國目前面臨的狀況我國現(xiàn)階段的抗凝狀況，大致相當(dāng)于CHADS2評分產(chǎn)生初期的國際背景在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_始抗凝我們現(xiàn)在是否能夠完全做到對阿司匹林進(jìn)行一刀切？至少我們現(xiàn)階段努力的重點應(yīng)該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林新型口服抗凝藥的廣泛使用還要有相當(dāng)長的時間CHADS2總體上仍適用于我國，特別是在基層醫(yī)療單位。在抗凝治療已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平的醫(yī)院，和電生理專業(yè)的醫(yī)生可以使用CHA2DS2-VAS評分。我國目前面臨的狀況我國現(xiàn)階段的抗凝狀況，大致相當(dāng)于CHADS2.房顫患者出血風(fēng)險評估的標(biāo)準(zhǔn)1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險過高，以及卒中22.房顫患者出血風(fēng)險評估的標(biāo)準(zhǔn)1.PistersR,e

2.HAS-BLED評分-出血風(fēng)險評估新標(biāo)準(zhǔn)在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，以前的指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險，稱為HAS-BLED評分。

2.HAS-BLED評分-出血風(fēng)險評估新標(biāo)準(zhǔn)在對房顫患者進(jìn)HAS-BLED得到所有更新指南的推薦

和ATRIA評分相比，具有更強的預(yù)測性；

和其他評分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評分包括可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險的危險因素和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有更強的臨床相關(guān)性其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012HAS-BLED得到所有更新指南的推薦和ATRIA評分相比HAS-BLED出血危險積分ESCAFGuidelinesEHJ2010字母臨床特征分值HHypertension高血壓1AAbnormalrenalandliverfunction肝腎功能異常1或2SStroke中風(fēng)1BBleeding出血1LLabileINRINR易變1EElderly老年1DDrugsoralcohol藥物或酗酒1或2(抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥)9HAS-BLED出血危險積分ESCAFGuidelineESC2012房顫指南對出血風(fēng)險的推薦意見推薦推薦級別證據(jù)水平抗凝治療的同時應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險IAHAS-BLED≥3分為出血高危患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物，且需定期評估其出血風(fēng)險IIaAHAS-BLED評分有助于用于鑒別可逆的危險因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風(fēng)險接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南對出血風(fēng)險的推薦意見推薦推薦級別證據(jù)推薦意見推薦類別證據(jù)級別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測時推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南:所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林推薦意見推薦類別證據(jù)級別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相心房顫動抗凝治療中國專家共識2012在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷心房顫動抗凝治療中國專家共識2012在常規(guī)監(jiān)測INR的情況抗凝治療的注意事項VKA→NOAC：因NOAC較快發(fā)揮抗凝作用，待其INR降到2.0以下即可應(yīng)用；NOAC→VKA：VKA達(dá)到有效抗凝較慢，推薦兩種藥物應(yīng)重疊使用2-3天，以待華法林起效。用新抗凝藥一定注意定期評價腎功能，特別是老年人(不推薦NOACs用于重度腎功能不全患者（肌酐清除率CrCl<30ml/min）)常規(guī)凝血檢查不能用來